趙艷芳 朱健生 萬 寧 汪鳳儀

1.安徽省蕪湖市婦幼保健院(241001)；2.安徽省婦幼保健院

相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國新生兒出生缺陷總發(fā)生率為5%～6%，且有逐年增長趨勢[1]。出生缺陷中染色體異常是最常見病因，產(chǎn)前胎兒染色體異常篩查是最有效防控措施[2]。血清學標志物檢測及彩超檢查是目前早期篩查出生缺陷的常規(guī)手段，但血清學標志物檢出率為60%～85%，且存在5%假陽性，影響其檢測精度[3]。介入性羊膜腔穿刺或絨毛穿刺檢測染色體異常能夠獲取準確性高達98%～99%的檢測結果，成為產(chǎn)前胎兒染色體異常篩查的金標準[4]。但有創(chuàng)操作存在流產(chǎn)風險。利用孕婦外周血胎兒游離DNA無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(NIPT)[5]，在21-三體、18-三體、13-三體、性染色體等染色體異常檢測中敏感性、特異性均優(yōu)于常規(guī)血清學檢測[6]。本研究對蕪湖地區(qū)984例高齡孕婦產(chǎn)前NIPT檢測結果及妊娠結局進行回顧性分析，探討NIPT篩查價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會審批批準，選取2018年9月-2020年1月本院自愿行NIPT檢測的高齡孕婦臨床資料。納入標準：≥35歲單胎妊娠；孕婦及家屬知情自愿要求行NIPT檢測。排除標準：①孕周<12周；②夫妻一方有明確染色體異常；③1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術、異體細胞治療等；④胎兒超聲檢查提示有結構異常必須產(chǎn)前診斷；⑤有基因遺傳病家族史或提示胎兒罹患基因病高風險；⑥孕期合并惡性腫瘤。

1.2 檢測方法

1.2.1標本采集采集孕婦空腹外周靜脈血取上清血漿離心處理后取上層血漿，置-80℃待測。

1.2.2 NIPT檢測試劑盒購自安諾優(yōu)達基因科技(北京)有限公司，提取待測樣本中胎兒游離DNA。經(jīng)cffDNA末端修復及連接反應后得到雙鏈DNA分子。經(jīng)PCR擴增后得到DNA測序文庫。采用高通量基因測序技術進行樣本測序檢測。計算每條染色體reads占比及Z值，分析染色體非整倍體異常情況。

1.2.3染色體核型分析及基因芯片檢測對NIPT檢測提示高風險孕婦建議行羊膜腔穿刺產(chǎn)前診斷。告知侵入性產(chǎn)前診斷風險，簽署知情同意書后常規(guī)消毒，B超引導下經(jīng)腹羊膜腔穿刺取羊水。①核型分析： 1500r/min離心處理10min，將羊水細胞接種培養(yǎng)7～10d，獲取羊水細胞制片，經(jīng)標準低滲、固定、制片、G顯帶、染色處理后分析細胞核型，并與ISCN2016進行核型比對分析。②基因芯片檢測：應用單核苷酸多態(tài)微陣列(美國AffymetrixCytoScan 750K)，按照芯片操作手冊進行DNA消化、擴增、純化、片段化、標記信號、雜交、洗片染色及掃描等。采用美國Affymetrix 基因芯片染色體分析軟件(ChAS)將掃描所得原始芯片數(shù)據(jù)進行分析?？截悢?shù)變異的報告閾值是缺失≥200kb，重復≥500kb。

1.3 妊娠結局隨訪

對所有NIPT檢測高齡孕婦電話隨訪，記錄產(chǎn)前檢測結果及妊娠結局、新生兒狀況等，隨訪截止到2020年7月。

2 結果

2.1 NIPT篩查

共納入984例研究對象，年齡(40.7±5.5)歲(35～47歲)，孕周(20.6±4.1)周(13～24周)。984例行NIPT技術檢測，有14例提示染色體篩查結果異常，篩查陽性率為1.42%。其中21-三體4例、18-三體3例13-三體2例、性染色體異常4例，其他染色體異常1例。

2.2 NIPT篩查與產(chǎn)前診斷對比

對14例NIPT篩查結果異常的高齡孕婦行羊膜腔穿刺并產(chǎn)前診斷。見表1。

2.3 妊娠結局

隨訪984例NIPT檢測高齡孕婦，篩查低風險970 例中961例正常妊娠，9例因妊娠并發(fā)癥或其他原因終止妊娠。NIPT篩查高風險14例經(jīng)產(chǎn)前診斷明確染色體異常10例，其中3例21-三體(47，XN，+21)，2例18-三體(47，XN，+18)、2例13-三體(47，XN，+13)，1例特納綜合征(45，X)及1例XXY綜合征(47，XXY)。其中9例選擇引產(chǎn)終止妊娠；1例胎兒XXX綜合征(47，XXX)堅持妊娠，產(chǎn)后新生兒狀況正常；其余4例產(chǎn)前診斷結果正常(46，XN)，產(chǎn)后新生兒狀況正常。見表2。

表1 NIPT篩查異常與產(chǎn)前診斷結果對比情況

表2 14例NIPT檢測高風險孕婦羊水穿刺檢測及妊娠結局

3 討論

大量研究表明[7]，高齡孕婦不僅存在妊娠期并發(fā)癥高風險，也存在新生兒出生缺陷風險。染色體非整倍體異常是臨床常見出生缺陷，只能通過產(chǎn)前篩查來降低此類出生缺陷。常規(guī)B超檢查和血清學檢測有助于產(chǎn)前診斷，但假陽性率及假陰性率較高無法確診[8]。羊水穿刺作為新生兒染色體異常排查的“金標準”特異性與靈敏性較高，但介入性檢測有流產(chǎn)和感染風險，且患傳染病孕婦不適合羊水穿刺。相關研究證實[9]，孕12周后孕母外周血游離胎兒DNA片段已夠檢測所需量，DNA片段基本包含胎兒所有基因組序列，通過檢測孕婦外周血游離DNA即可獲得胎兒染色體情況。NIPT可直接檢測孕母外周血胎兒游離DNA而明確新生兒染色體情況，在常規(guī)產(chǎn)檢及染色體異常篩查中有獨特優(yōu)勢。

隨著NIPT技術的廣泛應用，有關NIPT假陽性案例報道不斷增多。Suzumori[10]等提出NIPT對21-三體異常檢出率為90.1%，假陽性率為0.21%；Hashilon[11]等報道NIPT作為一線篩查方案時其對高危、低危孕婦假陽性率不同；張衛(wèi)華[12]等報道NIPT對21-三體、18-三體、13-三體假陽性率為0.17%，該研究針對非高齡孕婦?？梢?，雖然NIPT優(yōu)于常規(guī)血清標志物篩查，但臨床假陽性提示NIPT檢測特異性有限，其陽性預測值、敏感性仍有待提高。本研究結果顯示，984例高齡孕婦NIPT檢測陽性率為1.42%，與文獻[13]結果一致。通過對14例NIPT高風險者行產(chǎn)前診斷， 21-三體陽性預測值為75.0%，18-三體陽性預測值66.7%；13-三體陽性預測值為100%，性染色體陽性預測值為75.0%，他染色體陽性預測值為0%。考慮本研究對象針對高齡孕婦，且樣本量較少，與文獻[14-15]等結果存在一定差異。同時檢測技術的局限性，NIPT對特殊結構異常如染色體倒位、易位不敏感。此外，本研究中尚有4例NIPT檢測異常但產(chǎn)前診斷結果正常，這可能與限制性胎盤嵌合有一定關聯(lián)，具體原因需進一步研究。提示，NIPT雖然是一種優(yōu)于常規(guī)血清學檢測的無創(chuàng)產(chǎn)前診斷手段，檢測敏感性較好，但特異性受限導致NIPT尚不能徹底取代介入性染色體核型分析、基因芯片等產(chǎn)前診斷方法。

綜上所述，NIPT技術應用于高齡孕婦有較好的篩查價值， NIPT篩查結果為高風險者仍需進行介入性產(chǎn)前診斷，從而避免假陽性或非必要引產(chǎn)。