高 航 師振華 劉湘萍 蔡 蕾

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院(201800)

子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率較高，患者可能出現(xiàn)陰道出血、不育等并發(fā)癥[1]。宮腔鏡切除術(shù)是目前治療子宮內(nèi)膜息肉的主要方法，但術(shù)后發(fā)生宮腔黏連幾率較大[2-3]。宮腔黏連的發(fā)生可能與手術(shù)損傷局部組織，從而引起炎性滲出，局部纖維增生。因黏連可導(dǎo)致不孕、月經(jīng)紊亂及腹痛等，分析子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后宮腔黏連發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素有重要臨床意義。宮腔粘連分為有癥狀和無(wú)癥狀，機(jī)制臨床尚未完全闡明。多數(shù)認(rèn)為，宮腔粘連與子宮內(nèi)膜受損以及組織修復(fù)過(guò)程中細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)多等有關(guān)[5]。本研究檢測(cè)宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中纖溶酶原激活劑抑制因子-l(PAl-l)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)蛋白表達(dá)，探討其與子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后發(fā)生宮腔粘連可能關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取本院實(shí)施宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除手術(shù)的患者384例臨床資料。時(shí)間2014年3月-2017年10月，失訪30例，術(shù)后2年出現(xiàn)宮腔粘連50例(粘連組)、未發(fā)生宮腔粘連100例(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜息肉診斷參考人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版標(biāo)準(zhǔn)，以宮腔鏡檢查結(jié)果為準(zhǔn)；②年齡20～50歲；③隨訪2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸惡性腫瘤；②其他附件惡性腫瘤；③放化療病史；④結(jié)締組織疾?。虎輫?yán)重肝腎功能疾?。虎藁季窦膊?、認(rèn)知功能障礙。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者各項(xiàng)基礎(chǔ)資料完整且簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集

收集兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、引產(chǎn)史、是否伴有子宮肌瘤或內(nèi)膜增生、刮宮史、盆腔炎病史、宮內(nèi)節(jié)育器史。

1.3 PAl-l、TGF-β1檢測(cè)

Western-blot法。采集子宮內(nèi)膜組織用裂解液處理，4℃離心，取上清液，采用BCA定量法測(cè)定蛋白濃度，采用10% SDS-聚丙烯酰胺凝膠電泳，轉(zhuǎn)移到PVDF膜上，加入5%脫脂奶粉，在搖床上封閉1 h；封閉完畢后加入兔抗人PAI-1(1∶1000)、TGF-β1(1∶1000)一抗，并在4℃孵育過(guò)夜。第二天用TBST清洗3次，每次10min， 加入辣根過(guò)氧化物酶山羊抗兔二抗(1∶5000)，在37 ℃恒溫箱中孵育1 h，之后用TBST 洗3次，每次10min，最后用ECL熒光檢測(cè)試劑盒顯色，以GAPDH為內(nèi)參，在Quantity One圖像分析系統(tǒng)上分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組年齡、BMI、產(chǎn)次、引產(chǎn)史、子宮肌瘤史等比較無(wú)差異(P>0.05)，孕次、剖宮產(chǎn)、刮宮史、內(nèi)膜增生、盆腔炎史、宮內(nèi)節(jié)育器史有差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 子宮內(nèi)膜組織中PAI-1、TGF-β1表達(dá)

粘連組子宮內(nèi)膜組織中PAI-1(0.381±0.103/βactin)、TGF-β1(0.447±0.116/βactin)表達(dá)強(qiáng)度高于對(duì)照組(0.093±0.081/βactin、0.164±0.082/βactin)(t=18.706、17.268，均P=0.000)。

2.3 PAI-1、TGF-β1與發(fā)生宮腔粘連多因素分析

經(jīng)logistic多因素分析，孕次增加、剖宮產(chǎn)次增加、有刮宮史、有盆腔炎史、PAI-1及TGF-β1表達(dá)增強(qiáng)等均會(huì)增加子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后發(fā)生宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生宮腔粘連多因素分析

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是常見(jiàn)的婦科疾病，臨床一般提倡積極治療，手術(shù)切除是治療子宮內(nèi)膜息肉的主要手段。宮腔鏡檢查可及時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉做出診斷并治療[6]。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，宮腔鏡息肉切除術(shù)治療可得到理想效果。但國(guó)內(nèi)關(guān)于宮腔鏡息肉切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率的回顧性分析很少，切除術(shù)后宮腔黏連還可能與宮腔鏡侵入性操作有關(guān)。

研究表明[8]，諸多因素參與了宮腔粘連的發(fā)生，子宮基底層暴露，結(jié)締組織異常增生，細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)生成增多，減少了子宮內(nèi)膜纖維化，纖溶酶原激活物/纖溶酶系統(tǒng)是調(diào)節(jié)ECM代謝的重要因子，uPA系統(tǒng)由uPA及其受體和抑制劑PAI-1組成[9]。PAI-1是纖溶酶原激活過(guò)程的抑制劑，PAI-1和uPA相結(jié)合可以在uPA所涉及的生理和病理?xiàng)l件下負(fù)面調(diào)節(jié)組織修復(fù)過(guò)程[10]。大量研究表明纖溶酶可直接降解ECM。腎病患者腎組織中PAI-1過(guò)量表達(dá)，導(dǎo)致器官纖維化。宮腔粘連患者PAI-1表達(dá)降低，低水平PAI-1可能對(duì)宮腔粘連有促進(jìn)作用[11]。

TGF-β有TGF-β1、TGF-β2和TGF-β3三種亞型，TGF-β1活性最好，高濃度的TGF-β1可使ECM沉積并抑制上皮細(xì)胞生長(zhǎng)[12]。TGF-β1在嚴(yán)重宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞中的表達(dá)上升，TGF-β1高表達(dá)可能是宮腔粘連產(chǎn)生的原因[13]。本研究發(fā)現(xiàn)宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜組織中PAI-1和TGF-β1水平高于對(duì)照組。多因素分析顯示，PAI-1、TGF-β1表達(dá)增加可增加子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：可能是由于PA1-1、TGF-β1過(guò)表達(dá)，增加了細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生并抑制上皮細(xì)胞生長(zhǎng)。

宮腔黏連的發(fā)生存在著子宮內(nèi)膜基底層的損傷及互相黏連，易發(fā)生慢性黏連。調(diào)查顯示：流產(chǎn)史、宮腔手術(shù)史等均與宮腔黏連的發(fā)生關(guān)系密切[14]。本研究中粘連組和對(duì)照組的孕次、剖宮產(chǎn)史、刮宮史、盆腔炎史、宮內(nèi)節(jié)育器史均存在差異，多因素分析孕次增加、剖宮產(chǎn)次增加、刮宮史、盆腔炎史均會(huì)增加子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后發(fā)生宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)。刮宮史被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜術(shù)后宮內(nèi)粘連的危險(xiǎn)因素之一，Gilman等[15]指出，有刮宮史患者的宮腔粘連發(fā)生率是無(wú)刮宮史的2.5倍。本研究結(jié)果，有刮宮史明顯增加了子宮內(nèi)膜切除術(shù)后子宮粘連的可能性。盆腔炎對(duì)宮腔粘連的影響機(jī)制尚不完全明確，可能與盆腔炎加劇了宮腔炎癥有關(guān)。本研究，盆腔炎也是息肉切除術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議臨床對(duì)有此類危險(xiǎn)因素患者可在術(shù)后進(jìn)行抗粘連治療，從而預(yù)防和減輕病情。此外，宮內(nèi)節(jié)育器使用史、剖宮產(chǎn)史和妊娠次數(shù)也是術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起臨床注意。

本研究分析了子宮內(nèi)膜組織中PAI-1、TGF-β1的表達(dá)情況及對(duì)內(nèi)膜息肉切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生的可能影響，對(duì)以往僅用常規(guī)指標(biāo)分析宮腔粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更具有參考價(jià)值。但限于本研究樣本例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定程度偏倚，今后將增加樣本量深入研究。綜上所述，子宮內(nèi)膜組織中PAI-1、TGF-β1表達(dá)增強(qiáng)可增加子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后發(fā)生宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)。