丁玉玲 安紅軍 肖葡萄

河南省濟(jì)源市婦幼保健院(459000)

不孕癥病因較復(fù)雜，社會發(fā)展、飲食習(xí)慣和生活壓力等因素均可導(dǎo)致不孕， 發(fā)病率達(dá)10%，呈逐年上升趨勢[1]。近年來，輔助生殖技術(shù)(ART)用于探索不孕癥的發(fā)病機(jī)制并對其進(jìn)行有效治療[2]。卵巢儲備功能決定患者可以采用哪種ART，并且可能與卵細(xì)胞相關(guān)的生理學(xué)有關(guān)，而ART可以確定卵巢狀態(tài)并對卵巢儲備功能進(jìn)行評估[3]?？姑缋赵嚬芗に?AMH)是轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族中的糖蛋白，在組織生長和分化中起關(guān)鍵作用[4]。本研究探討卵巢低儲備患者卵泡液中AMH、透明質(zhì)酸水平及其與獲卵結(jié)果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年3月本院收治的不孕婦女190例為研究對象，年齡(31.1±5.7)歲(24～38)歲，不孕年限(3.1±0.9)年(1～7)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不孕癥診斷符合《婦科學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)；②無卵巢手術(shù)史；③月經(jīng)規(guī)律。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究前3個月內(nèi)有排卵治療；②子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征；③合并有惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，所有患者均知情同意。根據(jù)卵巢儲備功能評定標(biāo)準(zhǔn)(即取卵時獲卵數(shù)<4個或注射人絨毛膜促性腺激素時E2水平<500pg/ml)，分為卵巢低儲備組(n=42)和正常儲備組(n=148)。

1.2 檢測方法

于月經(jīng)周期第2～3d、注射Gn的第一天、hCG注射當(dāng)天和取卵當(dāng)天取患者空腹靜脈血，分離血清-20℃凍存。取卵日在B超引導(dǎo)下陰道穿刺取卵。卵泡直徑≥18mm，保持透明且無血液，含有卵母細(xì)胞的卵泡液5ml，離心后-20℃凍存。子宮黃體期以1mg GnRH-a治療，調(diào)節(jié)垂體功能。兩周后，測量血清性激素水平，Gn用于促進(jìn)排卵，在此期間測量E2、透明質(zhì)酸水平和卵泡大小。月經(jīng)第3天取肘靜脈血離心分離血清，化學(xué)發(fā)光法測定透明質(zhì)酸、AMH水平。比較兩組基本激素水平、高質(zhì)量胚胎率、竇狀卵泡數(shù)、Gn劑量、著床率、流產(chǎn)率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率以及取卵日血與卵泡液中AMH水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

低儲備組42例，年齡(32.0±8.1)歲，不孕年限(3.2±0.9)年；正常儲備組148例，年齡(30.1±10.2)歲，不孕年限(3.1±1.0)年。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 卵泡液AMH、透明質(zhì)酸水平和獲卵數(shù)

低儲備組卵泡液AMH、透明質(zhì)酸及獲卵數(shù)均低于正常儲備組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組卵泡液AMH、透明質(zhì)酸水平和獲卵數(shù)等比較

2.3 卵泡液AMH、透明質(zhì)酸與獲卵數(shù)相關(guān)性

卵泡液AMH、透明質(zhì)酸與獲卵數(shù)呈正相關(guān)(r=0.618和0.358，P<0.05)。見圖1。

2.4 卵泡液AMH、透明質(zhì)酸預(yù)測卵巢低儲備功能的價值

卵泡液AMH、透明質(zhì)酸預(yù)測卵巢低儲備功能的ROC曲線下面積分別為0.934和0.808，P<0.05，截斷值分別為1.73 ng/ml和305.50g/L，靈敏性分別為91.2%和82.5%，特異性分別為90.0%和78.0%

圖1 相關(guān)分析圖

3 討論

近年來，ART廣泛應(yīng)用于探索不孕癥發(fā)病機(jī)制及早期診斷[3]。在ART治療中，輔助生殖技術(shù)的選擇取決于卵巢儲備功能。卵巢儲備功能是指對卵巢產(chǎn)出卵細(xì)胞的能力和卵細(xì)胞質(zhì)量的綜合評價[5]，可以通過檢測相關(guān)生理指標(biāo)進(jìn)行評估。目前，常用的評估指標(biāo)是E2、FSH、LH、AMH和竇卵泡數(shù)(AFC)[6]。

AMH是由卵泡顆粒細(xì)胞分泌的活性因子[7-8]。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)專家一致認(rèn)為，AMH是卵巢反應(yīng)最敏感、最具有特異性的指標(biāo)[9]，可對女性卵巢儲備功能和絕經(jīng)年齡進(jìn)行較為準(zhǔn)確的預(yù)測。隨著女性年齡增加AMH濃度下降，卵巢容量也逐年下降[10]。大卵泡的數(shù)量也和AMH水平相關(guān)。因此，AMH是個體化排卵誘導(dǎo)治療的重要指標(biāo)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，患有子宮腺肌病、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等相關(guān)疾病的患者，手術(shù)前后血清AMH水平均發(fā)生變化，考慮該病和手術(shù)治療此病可引起患者卵巢功能變化?？梢缘贸鼋Y(jié)論，當(dāng)AMH水平顯著下降時，表明患者卵巢儲備功能發(fā)生了變化[12]。據(jù)報道，腹腔鏡手術(shù)過程中減少雙極凝固止血或不選擇電凝止血，患者手術(shù)前后血清AMH水平未發(fā)生變化，看出此法可大大減少外科手術(shù)對女性卵巢儲備造成的傷害[13]。

透明質(zhì)酸主要作用為維持穩(wěn)態(tài)、為組織提供抗壓強(qiáng)度、體液中的理想潤滑劑、加速組織生長和促進(jìn)傷口愈合[14]。此外，過量透明質(zhì)酸會促進(jìn)癌癥發(fā)展并引起炎癥。人體內(nèi)透明質(zhì)酸合成酶有3種，即HAS1、HAS2和HAS3，是合成透明質(zhì)酸的特異性蛋白酶，在生理條件和病理條件中起著關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用[15]。透明質(zhì)酸合成酶基因的表達(dá)水平受各種生長因子、細(xì)胞因子和細(xì)胞壓力的調(diào)節(jié)。細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化可以在很大范圍內(nèi)影響透明質(zhì)酸的產(chǎn)生[16]。有研究表明，口腔癌、肝癌、腺癌等腫瘤患者的相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞中存在大量透明質(zhì)酸染色，前列腺癌患者尿液中透明質(zhì)酸水平升高[17]。大多數(shù)透明質(zhì)酸在淋巴結(jié)和肝臟中代謝，其余進(jìn)入血液循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示，卵巢低儲備組卵泡液AMH、透明質(zhì)酸及獲卵數(shù)均低于正常儲備組。說明卵泡液AMH、透明質(zhì)酸水平和獲卵數(shù)均與卵巢儲備功能相關(guān)，可以作為卵巢低儲備患者的預(yù)測因子。卵泡液AMH、透明質(zhì)酸與獲卵數(shù)呈正相關(guān)，說明卵泡液AMH、透明質(zhì)酸會影響患者的獲卵數(shù)。卵泡液AMH、透明質(zhì)酸在預(yù)測卵巢低儲備功能上均有較高的靈敏度和特異性，其中卵泡液AMH靈敏性和特異性更為突出，具有較高的診斷價值。

綜上所述，卵泡液AMH、透明質(zhì)酸水平在預(yù)測卵巢儲備功能方面有一定應(yīng)用價值，且與獲卵數(shù)有一定相關(guān)性，臨床中可將幾種檢測指標(biāo)聯(lián)合使用，準(zhǔn)確率更高。