張玲玲 仇 菊 季 瑩

江蘇省如皋市人民醫(yī)院(226500)

瘢痕子宮存在子宮破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)，易造成子宮切除、失血性休克等并發(fā)癥[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦，選擇再次剖宮產(chǎn)時(shí)新生兒的患病率和手術(shù)并發(fā)癥隨之增加，患者出血量較多，住院時(shí)間相應(yīng)增加，新生兒不良事件發(fā)生率增加和Apgar評(píng)分下降[2]。瘢痕子宮并非陰道分娩的完全禁忌證，有一定指征孕婦也可以選擇陰道分娩，陰道分娩可為孕婦和新生兒帶來(lái)諸多益處[3-4]。本研究比較常規(guī)陰道分娩和氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)輔助分娩對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩的影響，為臨床分娩方式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月-2019年7月在本院產(chǎn)前檢查并分娩的瘢痕子宮再妊娠孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查提示子宮下段厚度>3．5mm、子宮回聲連續(xù)性好，具陰道試產(chǎn)指征；②以往有過(guò)一次剖宮產(chǎn)史，術(shù)中未出現(xiàn)切口處破裂，手術(shù)入路選擇子宮下段橫切口入路，距上次剖宮產(chǎn)術(shù)≥2年；③超聲評(píng)估子宮狀態(tài)及瘢痕厚度≥2.5cm，瘢痕連續(xù)性較好，子宮壁完好無(wú)薄弱處；④單胎妊娠，無(wú)明顯剖宮產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有非剖宮產(chǎn)手術(shù)等遺留子宮瘢痕手術(shù)史，比如子宮肌瘤切除、子宮畸形矯正等；②合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾??；③產(chǎn)道疾病以及胎盤早剝、宮縮乏力、前置胎盤等異常；④存在胎兒窘迫、子宮破裂先兆等產(chǎn)科危急重癥；⑤氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)其他禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，產(chǎn)婦及家屬均知曉并簽署知情同意書。

1.2 助產(chǎn)分娩

隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，分別采取常規(guī)經(jīng)陰道分娩方式試產(chǎn)(常規(guī)組)或采取氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)分娩(氣囊組)。氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)：電腦全自動(dòng)氣囊仿生助產(chǎn)儀(山東省淄博科創(chuàng)醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)，KCB-II)輔助分娩。孕婦宮口開(kāi)到3～4cm，胎先露位于-1cm時(shí)送入產(chǎn)房，排空膀胱取截石位，胎心監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒，再次陰道檢查確認(rèn)產(chǎn)道及胎兒情況。術(shù)者在陰道上端靠近胎先露置入無(wú)菌氣囊手柄，設(shè)置壓力30.0kPa，緩慢充氣至氣囊直徑8cm，暫停維持3～5min，擴(kuò)張宮頸至5cm，胎膜未破的產(chǎn)婦人工破膜后在宮縮間歇期進(jìn)行擴(kuò)張，逐步擴(kuò)張至8cm，將氣囊直徑設(shè)置為6cm，繼續(xù)擴(kuò)張1～2次，暫停維持3～5min。分娩過(guò)程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，避免過(guò)強(qiáng)宮縮。密切觀察羊水性狀、宮縮狀態(tài)、胎頭水腫等情況，密切注意胎心監(jiān)護(hù)情況，必要時(shí)采取產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)等措施，積極處理異常情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組產(chǎn)程時(shí)間、分娩中和產(chǎn)后2h出血量、分娩結(jié)果(自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))以及胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血發(fā)生、產(chǎn)褥感染發(fā)生等。②產(chǎn)前及產(chǎn)后12h、24h采集空腹靜脈血，放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇(cor)、去甲腎上腺素(NE)水平，美國(guó)FAcscalibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+T細(xì)胞，并計(jì)算CD4+/CD8+值。③記錄兩組分娩結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般情況

共納入360例。常規(guī)組180例，年齡(34.8±6.5)歲(24～40歲)；孕周(38.8±1.5)周(37～41周)；距上次剖宮產(chǎn)(54.5±12.3)月(32～86月)；瘢痕厚度(5.8±1.5)mm(4.5～8.6mm)；宮頸評(píng)分(9.51±1.47)分(7～10分)；估計(jì)胎兒體重(3343.2±264.2)g(2865～3758g)。氣囊組180例，年齡(32.5±6.5)歲(25～42歲)；孕周(38.4±1.7)周(35～42周)；距上次剖宮產(chǎn)(48.5±12.9)月(36～86月)；瘢痕厚度(5.5±1.1)mm(4.5～9.0mm)；宮頸評(píng)分(9.49±1.52)分(7～10分)；估計(jì)胎兒體重(3185.4±246.4)g(2854～3755g)。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2 h出血量比較

氣囊組產(chǎn)程時(shí)間均較常規(guī)組縮短，分娩中和產(chǎn)后2h出血量比常規(guī)組減少(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各產(chǎn)程時(shí)間及出血量比較

2.3 兩組分娩結(jié)果比較

氣囊組陰道試產(chǎn)失敗率(2.2%，4/180)低于常規(guī)組(6.7%，12/18)(P<0.05)，陰道試產(chǎn)失敗者均改為剖宮產(chǎn)；自然分娩率高于常規(guī)組，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率低于常規(guī)組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 兩組分娩及住院情況比較

胎兒出現(xiàn)窘迫、窒息，以及產(chǎn)婦子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率，新生兒體重、Apgar評(píng)分等兩組均無(wú)差異(P>0.05)，但氣囊組住院時(shí)間及住院費(fèi)用少于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組分娩結(jié)果比較[例(%)]

表3 兩組產(chǎn)婦分娩及住院情況比較

2.5 兩組產(chǎn)婦分娩前后免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦，產(chǎn)前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Cor、NE水平比較無(wú)差異(均P>0.05)；產(chǎn)后12h較產(chǎn)前Cor、NE上升，CD4+、CD4+/CD8+水平降低，CD8升高(P<0.05)，48h CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平與產(chǎn)前有差異(P<0.05)，見(jiàn)表4。而Cor、NE與產(chǎn)前無(wú)差異(P>0.05)；兩組產(chǎn)后12h與48h時(shí)，Cor、NE水平比較均無(wú)差異(P>0.05)，但T淋巴細(xì)胞水平比較有差異(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組不同時(shí)期免疫功能指標(biāo)比較

表5 兩組分娩不同時(shí)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦多選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)增加新生兒患呼吸系統(tǒng)疾病、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加分娩出血量、不良事件、住院時(shí)間并降低新生兒Apgar評(píng)分[5-6]。對(duì)于不存在上次手術(shù)指征，無(wú)頭盆不對(duì)稱，瘢痕厚度尚可，無(wú)其他子宮薄弱部位等情況以及產(chǎn)婦有良好信心、醫(yī)院具備手術(shù)和搶救條件的醫(yī)院可以選擇陰道試產(chǎn)[7]。有研究顯示陰道試產(chǎn)可以減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷以及術(shù)后出血的可能性，減輕產(chǎn)婦及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4，8-9];還可以對(duì)降低產(chǎn)婦產(chǎn)后的應(yīng)激和炎性反應(yīng)，提高產(chǎn)婦免疫功能[10-11]。而對(duì)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦在分娩前選擇合理有效的助產(chǎn)方案，對(duì)促進(jìn)其順利分娩并保障母嬰安全有重要意義。

3.1 氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)對(duì)陰道分娩的影響

瘢痕子宮再次陰道分娩成功率近年已得到提高[12-13]。掌握剖宮產(chǎn)指征，采取更安全有益的分娩方式提高分娩質(zhì)量，利于產(chǎn)婦恢復(fù)和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。本研究，氣囊組各產(chǎn)程時(shí)間均短于常規(guī)組，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后2h出血量少于常規(guī)組，自然分娩率高于常規(guī)組，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率更低。氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)使用氣囊壓迫的方式使產(chǎn)婦陰道和宮頸擴(kuò)張，類似胎兒頭部對(duì)宮頸和陰道的沖擊，這種沖擊還可以使機(jī)體反射性地產(chǎn)生前列腺素和宮縮素，在激素的作用下宮頸不斷軟化，子宮得到有效地?cái)U(kuò)張和收縮，為陰道試產(chǎn)成功奠定了基礎(chǔ)[14-15]；另外，氣囊壓迫可對(duì)直腸壁產(chǎn)生沖擊，使產(chǎn)婦在分娩時(shí)有效屏氣而推動(dòng)胎兒向下，有助于提高胎兒自然分娩成功率[16]。產(chǎn)程縮短、有效宮縮可以減少宮縮時(shí)胎盤出血以及胎盤剝離時(shí)發(fā)生出血的可能性，減少產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后2h出血量，與何立梅、劉偉武等[17-18]研究結(jié)果一致。此外，宮口擴(kuò)張到3～4cm，即便未出現(xiàn)產(chǎn)程停滯，也能減輕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間待產(chǎn)和宮縮的痛苦和恐懼心理，緩解了體力消耗和緊張心理，從而降低選擇性剖宮產(chǎn)率。氣囊仿生助產(chǎn)還能幫助及早發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸，減少了因擔(dān)心臍帶繞頸而選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。因?yàn)槟艹浞謹(jǐn)U張軟產(chǎn)道可降低會(huì)陰側(cè)切率。對(duì)胎兒窘迫產(chǎn)婦有利于提早發(fā)現(xiàn)并盡早采取有效處理措施。但需要注意：采用氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)必須宮頸成熟，Bishop評(píng)分≥6分，無(wú)明顯頭盆不稱，無(wú)產(chǎn)前出血，無(wú)骨軟產(chǎn)道畸形和嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥及合并癥條件下，且子宮頸口已擴(kuò)張3～4cm時(shí)進(jìn)行，否則可能會(huì)增加子宮破裂和羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦宮縮和生命體變化觀察，盡早超聲檢查評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注影響因素；在陰道試產(chǎn)期間，對(duì)出現(xiàn)胎心率異常、陰道出血，突然發(fā)生的子宮收縮異常和腹痛等產(chǎn)婦應(yīng)立即停止陰道試產(chǎn)，及時(shí)影像學(xué)檢查或剖腹探查，了解子宮破裂和周圍臟器受損情況，并馬上進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩處理，避免新生兒不良預(yù)后發(fā)生。此外，當(dāng)助產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)產(chǎn)程停滯時(shí)要行陰道檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)處理措施；進(jìn)入第二產(chǎn)生后可適當(dāng)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切、陰道手術(shù)助產(chǎn)等措施來(lái)縮短產(chǎn)程，避免子宮破裂；對(duì)發(fā)生子宮破裂的產(chǎn)婦則要給予保守性手術(shù)修補(bǔ)子宮缺損或子宮切除術(shù)等以保證產(chǎn)婦生命安全，改善近期預(yù)后，并降低遠(yuǎn)期妊娠并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)對(duì)產(chǎn)后結(jié)局和住院情況的影響

本文兩組分娩出現(xiàn)胎兒窘迫、窒息以及產(chǎn)婦子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染和新生兒體重、Apgar評(píng)分等均未見(jiàn)差異，但氣囊組住院時(shí)間及住院費(fèi)用低于常規(guī)組，可能原因：常規(guī)陰道試產(chǎn)自然分娩成功率相對(duì)更低，使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)和試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的比例較高，使住院費(fèi)用和住院時(shí)間相應(yīng)增加，與有關(guān)研究[19]一致。而陰道試產(chǎn)成功孕婦，子宮復(fù)舊時(shí)間較短、恢復(fù)效果好，住院時(shí)間也較短，賴冬梅、蔣輝等[20-21]研究也說(shuō)明了這一點(diǎn)。

3.3 氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)對(duì)孕婦產(chǎn)后免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響

分娩是一種應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)降低產(chǎn)婦的免疫能力，增加感染和出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[22]。有研究顯示，分娩時(shí)應(yīng)激反應(yīng)是產(chǎn)褥期發(fā)生焦慮和抑郁的重要影響因素[23]。CD4+和CD8+細(xì)胞值可反應(yīng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力。在應(yīng)激反應(yīng)反面，外周血cor、NE有較好的敏感性。本研究觀察應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與免疫細(xì)胞數(shù)變化，氣囊組產(chǎn)后12h、48h Cor、NE水平與常規(guī)組無(wú)差異，但T淋巴細(xì)胞水平有變化。顯示出氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)可減輕孕婦產(chǎn)后免疫功能的抑制狀態(tài)，分析可能與產(chǎn)婦的產(chǎn)程縮短、陣痛減輕以及自然分娩方式等有關(guān)，有待深入研究。

綜上所述，對(duì)具有適應(yīng)證的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)行陰道分娩，可以明顯縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)時(shí)孕婦出血，提高自然分娩率，有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后免疫抑制狀態(tài)，也相應(yīng)減少了產(chǎn)婦住院時(shí)間和住院費(fèi)用，值得選擇的陰道助產(chǎn)分娩方式。