張麗瑾 馬賚 金建平

（上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科，上海 200093）

腦卒中在我國(guó)發(fā)病率位居第一，是死亡和殘疾的主要原因[1]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，約半數(shù)的腦卒中患者存在不同程度的步行功能障礙，極大的影響其正常工作及生活，并給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。對(duì)于如何改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙，尤其是如何糾正腦卒中后出現(xiàn)足下垂及畫(huà)圈步態(tài)，目前仍處于不斷探索的階段，力求尋找一種綜合的、高效的、方便的治療方法。彈力繃帶因其便于攜帶、使用方便，成本低廉的優(yōu)勢(shì)，特別適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為腦卒中后偏癱的一種康復(fù)手段，且具有較好的臨床效果[3-5]；但是常規(guī)方法是多將彈力繃帶綁于鞋子外面，既影響整體美觀，打擊了患者的自尊心，又減少對(duì)患足本體感覺(jué)的輸入[6]。本文旨在探討改良彈力繃帶的綁法對(duì)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017－2019年在上海延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)室進(jìn)行康復(fù)治療的120例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。平均分為對(duì)照組和觀察組各60人。對(duì)照組中有男性42人，女性18人，年齡為40～79歲，平均年齡為（56.50±9.71）歲；病程為 15～180 d，平均病程（119.60±44.86）d；觀察組有男性39人，女性21人，年齡為40～79歲，平均年齡為（55.30±9.37）歲；病程為10～171 d，平均病程為（105.33±43.11）d。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上使用改良彈力繃帶綁法。療程為60 d。

（1）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。①肌電生物反饋療法：采用NCC肌電生物反饋儀（型號(hào)為MyoNet-BOW-III-12245）對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，設(shè)置刺激頻率為40Hz，脈沖寬度設(shè)置為 200μs，刺激時(shí)間為5s，間歇時(shí)間為5s；刺激強(qiáng)度視患者肌肉收縮情況而定。選擇安靜、獨(dú)立的治療室，患者取臥位或者坐位，將正負(fù)極間隔3～5cm并置置于脛骨前肌肌腹上，正極在上，負(fù)極在下。地極片置于腓骨小頭。選擇反饋模式?；颊呷⊙雠P位或坐位，將正極片置于患者上肢三角肌肌腹處，負(fù)極片置于肱三頭肌肌腹處，地極片置于前臂伸肌肌群肌腹處，指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)反饋儀上的肌電信號(hào)圖像，當(dāng)反饋儀發(fā)出“收縮”提示音時(shí)囑患者盡全力做踝背伸運(yùn)動(dòng)，盡量使肌電波幅超出基線水平。超過(guò)基線水平的背伸運(yùn)動(dòng)，肌電反饋系統(tǒng)可自動(dòng)發(fā)出強(qiáng)電刺激增加患者的腕背伸幅度，并將該次最高肌電波幅計(jì)為下次觸發(fā)基線。刺激結(jié)束后根據(jù)反饋儀指令患者放松肌肉，暫時(shí)休息，等待下一個(gè)指令，依次反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練。刺激部位為小腿三頭肌。脛骨前肌肌腹并置。下肢肌電刺激反饋療法持續(xù)20 min，1次/d，每周保證4次，治療共進(jìn)行15周。②下肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練：進(jìn)行跟膝脛?dòng)?xùn)練、上下樓梯、米字訓(xùn)練，10個(gè)/組，3～5組/次，根據(jù)病人實(shí)際情況調(diào)節(jié)，每次40 min。

（2）改良彈力繃帶綁法?；颊咴诔嗄_或者穿襪子的情況下由治療師抑制足的痙攣，使患者得到一定程度的放松，直到使患者的足能穩(wěn)定地放在地板上。治療師準(zhǔn)備1條有伸縮性的彈力繃帶對(duì)患足進(jìn)行纏繞。具體纏繞方法是從內(nèi)側(cè)足背1/3處開(kāi)始向足外側(cè)方向纏繞，再經(jīng)足底向足內(nèi)側(cè)纏繞，如此重復(fù)2～3圈后從足內(nèi)側(cè)經(jīng)由脛前繞至外踝，沿小腿至內(nèi)踝上方交叉繞至足外側(cè)，經(jīng)足底繞至足內(nèi)側(cè)，重復(fù)2～3次，如肌張力較高也可增加重復(fù)次數(shù)。最后綁帶由足內(nèi)側(cè)交叉至外踝上緣沿小腿繞行兩圈，把剩余綁帶插入繞行綁帶內(nèi)固定?；颊吲宕骱笮桁o坐5 min，然后觀察其小腿或足部是否出現(xiàn)腫脹、發(fā)紫等不適癥狀，若無(wú)任何不適癥狀即可穿上鞋襪進(jìn)行步行訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定方法

1.3.1 下肢痙攣程度評(píng)定

采用改良Ashwort痙攣評(píng)定量表（MAS）檢查脛前肌的肌張力。在患者仰臥位放松狀態(tài)下進(jìn)行檢查評(píng)定分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 6個(gè)等級(jí)，分別量化為0、1、2、3、4、5分，級(jí)別越高說(shuō)明痙攣越明顯[7]。

1.3.2 步速評(píng)定評(píng)分

用秒表記錄患者行走10 m直線距離所需的時(shí)間，并計(jì)算出步速（m/s），治療師可以輔助保護(hù)。如患者不能行走5 m，步行速度記為0。分值越高說(shuō)明協(xié)調(diào)功能越好。

1.3.3 步行距離測(cè)定

記錄患者5 min所走的距離以監(jiān)測(cè)患者的耐力?；颊邅?lái)回走5 m的步道，用秒表記錄時(shí)間，中途可站立進(jìn)行短暫休息，如仍不能走完5 min，記錄為0。數(shù)值越高說(shuō)明下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.4 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估

采用Fugl-Meyer量表（FMA）對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，共17項(xiàng)，每項(xiàng)分0、1、2分三個(gè)等級(jí)計(jì)分，最高分為34分，分?jǐn)?shù)越高表示表示運(yùn)動(dòng)功能越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前后FMA評(píng)分、MAS評(píng)分、步速評(píng)定評(píng)分比較

治療前兩組間的FMA評(píng)分、MAS評(píng)分和步速評(píng)定的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組FMA評(píng)分和步速均高于治療前、MAS評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后觀察組FMA評(píng)分和步速均高于對(duì)照組，MAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后FMA、MAS評(píng)分、步速的比較 （±s）

表1 兩組患者治療前后FMA、MAS評(píng)分、步速的比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較aP＜0.01。

指標(biāo) 對(duì)照組觀察組治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值FMA/分 9.85±1.96 20.30±2.19 29.95 ＜ 0.001 10.40±2.08 26.14±2.12a 40.08 ＜ 0.001 MAS/分 1.33±0.54 1.13±0.43 2.56 0.01 1.27±0.45 0.63±0.49a 5.56 ＜ 0.01步速/（m/s） 0.36±0.19 0.46±0.18 10.44 ＜0.01 0.35±0.18 0.66±0.24a 13.95 ＜0.01images/BZ_64_1370_658_1394_681.png

2.2 治療前后步行距離比較

治療前兩組患者的步行距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的步行距離均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后觀察組步行距離高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后步行距離比較 （m，±s）

表2 兩組患者治療前后步行距離比較 （m，±s）

注：與對(duì)照組比較aP＜0.01。

組別 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 66.10±24.95 108.37±24.33 14.51 ＜0.01觀察組 66.70±22.60 158.73±28.46a 24.39 ＜0.01

3 討論

腦卒中患者存在不同程度的步行功能障礙，出現(xiàn)足下垂及畫(huà)圈步態(tài)，嚴(yán)重影響患者生活。目前主要使用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、電子生物反饋、神經(jīng)功能電刺激、針灸按摩、肉毒素注射、固定式或動(dòng)態(tài)踝足矯形器、電刺激踝足矯形器等手段糾正足下垂[8-11]，但這些治療需根據(jù)患者所處的不同時(shí)期給予相應(yīng)的治療才能收到較好的效果。而外科手術(shù)治療具有一定的損傷，下肢機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練雖然有較好的療效[12]，但有儀器的要求，不適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

改良彈力繃帶綁法可以根據(jù)不同類(lèi)型、不同程度的足下垂做不同的調(diào)整。通過(guò)較強(qiáng)的綁帶自身彈力作用穩(wěn)定支持踝關(guān)節(jié)，既改善了踝足關(guān)節(jié)下垂、內(nèi)翻，因?yàn)閺椓ψ饔糜植挥绊戸钻P(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，有助于誘發(fā)踝足關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，可幫助患者盡早進(jìn)行步行功能訓(xùn)練，控制異常步態(tài)，提高步行能力。而且它直接作用患足皮膚，可以直接刺激患足，增加本體感覺(jué)輸入，進(jìn)而加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)控制能力。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)60 d的治療，觀察組患者的FMA評(píng)分、MAS評(píng)分、步速、步行距離均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明改良彈力繃帶綁法聯(lián)合康復(fù)治療可有效地改善腦卒中后偏癱的下肢肌張力，效果優(yōu)于單一運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，能進(jìn)一步提高腦卒中后偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和獨(dú)立生活能力。

綜上所述，改良彈力繃帶綁法聯(lián)合康復(fù)治療具有較好的實(shí)用價(jià)值。但是由于本研究樣本量較小，康復(fù)治療療程短，且尚缺乏啟動(dòng)治療的最佳時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間的對(duì)比以及該聯(lián)合療法的遠(yuǎn)期效果評(píng)估，所以本次研究結(jié)果還需更全面的研究來(lái)驗(yàn)證。