熊國華

（江西省豐城市人民醫(yī)院肛腸科，江西豐城 331100）

我國肛瘺的發(fā)病率較高，以20～40歲青壯年為主，且男性發(fā)病率高于女性。高位肛瘺是指瘺管超越肛管直腸環(huán)以上，是臨床常見直腸疾病，臨床治療主要以手術治療為主[1-3]，但受多種因素影響，使得常規(guī)手術治療效果較差，預后難以令人滿意，且術后易受創(chuàng)口感染影響，愈合難度增加，引起功能控制失調(diào)[4]。本院開展了肛瘺切除術聯(lián)合掛線法治療并評價其干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月—2019年5月江西省豐城市人民醫(yī)院收治的高位肛瘺患者48例，均符合相關臨床診斷標準[5]。按照隨機數(shù)字表分為兩組，每組24例。觀察組中男性15例，女性9例，年齡為24～58歲，平均（37.41±4.68）歲；病程為6個月～ 4年，平均病程為（2.25±0.33）年。對照組中男性14例，女性10例，年齡為25～58歲，平均（38.11±4.18）歲；病程為7個月～4年，平均病程為（2.34±0.41）年。兩組患者的上述基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意協(xié)議書。排除：外傷引發(fā)疾病者，克羅恩病引發(fā)疾病者，結核病引發(fā)疾病者，潰瘍性結腸炎引發(fā)疾病者，合并肝腎功能障礙者，哺乳期、妊娠期婦女。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)肛瘺切除術：患者取截石位，常規(guī)皮膚消毒，鋪好無菌單，探查瘺管方向和內(nèi)口、遞探診從外口插入內(nèi)口穿出；沿著瘺管內(nèi)、外之間的皮膚和黏膜切開，直到瘺管壁全部切除，有齒鑷、23號刀片切開，通過組織剪、紋式鉗將瘺管壁進行剝離；最后通過圓針4號線進行全程縫合，三角針1號線縫合皮膚，凡士林紗布塞入以后，覆蓋切口。觀察組采用肛瘺切除術聯(lián)合掛線法治療：患者在術前完善相關血常規(guī)、生化、胸部X線檢查，合并有并發(fā)癥的患者需要內(nèi)科處理后再接受手術；患者術前進行排尿并清潔灌腸。對患者實施骶管麻醉，根據(jù)肛瘺位置，采取屈膝側臥位或者截石位；對患者常規(guī)進行肛管直腸腔的常規(guī)清潔消毒。麻醉見效后，充分擴肛，消毒肛管上皮、直腸下段黏膜。根據(jù)直腸指診、探針檢查情況，查找肛瘺切口，明確肛瘺的數(shù)量、位置。根據(jù)患者肛瘺的不同分類，采取不同的手術方法。高位單純性肛瘺患者，實施切開掛線術；高位復雜性肛瘺患者，實施支管切開曠置引流主管掛線術。患者術后2 d內(nèi)，控制大便，常規(guī)抗感染，高錳酸鉀坐浴。密切觀察切口出血情況、感染發(fā)生情況。換藥頻率為2次/周，觀察組適當調(diào)整橡皮筋的松緊度。隨訪1年，觀察療效、平均創(chuàng)面面積、傷口平均愈合時間、肛門功能評分以及疼痛評分。

1.3 評價指標

療效評價[6]：患者癥狀消失，肛瘺愈合，隨訪1年無復發(fā)為痊愈；患者癥狀消失，肛瘺愈合，隨訪1年復發(fā)為顯效；患者癥狀消失，肛瘺愈合，隨訪半年復發(fā)為有效；經(jīng)治療后肛瘺未愈為無效?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

肛門功能評分[7]：患者創(chuàng)面愈合后，通過肛門失禁Wexner評分系統(tǒng)對患者肛門功能進行評估，分值范圍為0～20分，分值越高表明患者肛門功能越差。

疼痛評分[8]：采取視覺疼痛模擬評分法（VAS）進行評價，分值范圍為0～10分，分值越高，患者疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組療效對比

觀察組總有效率為100.00%，高于對照組的75.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效對比 （n/%）

2.2 兩組創(chuàng)面面積、傷口愈合時間、肛門功能評分和術后疼痛評分對比

觀察組平均創(chuàng)面面積較小，傷口平均愈合時間較短，肛門功能評分較低，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后24 h、7 d疼痛評分也低于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組創(chuàng)面面積、傷口愈合時間、肛門功能評分和術后疼痛評分對比 （±s）

表2 兩組創(chuàng)面面積、傷口愈合時間、肛門功能評分和術后疼痛評分對比 （±s）

分組 平均創(chuàng)面面積/cm2 傷口平均愈合時間/d 肛門功能評分/分 術后疼痛評分/分術后24 h 術后7 d觀察組（N=24） 4.68±0.33 25.01±3.58 0.92±0.11 5.97±0.67 2.95±0.42對照組（N=24） 6.51±0.41 30.11±5.38 4.26±0.42 7.77±1.05 5.37±0.79 t值 27.167 6.979 8.654 13.161 28.227 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

高位肛瘺是臨床肛腸科常見病癥，多因直腸膿腫破潰感染而發(fā)病，臨床上需積極治療避免發(fā)生反復破潰、切開引流等情況，從而影響預后[9-10]?，F(xiàn)階段對高位肛瘺的治療，只有通過手術治療才能達到根治的效果。手術中一方面要充分暴露瘺管以完全引流，祛除變性壞死組織，減少復發(fā)；另外一方面還需注意要減少肛門括約肌損傷，避免發(fā)生肛門功能障礙、嚴重畸形等并發(fā)癥，尤其是肛門失禁等后遺癥，降低肛瘺復發(fā)風險[11-12]。

為保留肛門正常功能，需要結合患者實際情況、肛瘺位置等，尋找合適的內(nèi)口。一般情況下，肛瘺內(nèi)口位置大多是在肛竇內(nèi)部，可以通過直腸指診、肛鏡、探診等方法尋找內(nèi)口[13]。在實施探針檢查時需要動作輕柔，避免造成假內(nèi)口[14]。根據(jù)手術實際情況，在主切口臨近位置造一切口，表現(xiàn)為放射狀，從而發(fā)揮促進對口引流、加速切口愈合的效果，利于患者術后康復。本研究結果顯示觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），且觀察組平均創(chuàng)面面積較小，傷口平均愈合時間較短，肛門功能評分、術后疼痛評分亦低于對照組（P均＜0.05）。掌握高位肛瘺的發(fā)病原因、發(fā)病機制，以及相關解剖學知識，通過肛瘺切除術聯(lián)合掛線法治療，尋找和處理內(nèi)口，是治療成功的關鍵。不合適的手術方式，會因暴露不充分而遺留腐敗壞死的組織和盲管。瘺管處理不合適，則會增加肛瘺的復發(fā)。關于支管方面，需要盡可能的切除或充分引流，避免發(fā)生死腔。對于創(chuàng)面，則需要做好徹底的消毒工作，避免縫合過程中造成創(chuàng)面污染，從而減少愈合時間。當然，關于其遠期預后，則需要擴大樣本量，做更深入的研究。相信隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，高位肛瘺的治療效果，將會不斷得到提高。

總之，肛瘺切除術聯(lián)合掛線法治療能夠改善高位肛瘺的臨床療效，縮短傷口平均愈合時間，減小創(chuàng)面面積，降低術后肛門功能評分和疼痛評分，應用價值較高。