張瑾 丁強 高鴻云 朱大倩 顧曉星

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心理科，上海 201102）

注意缺陷多動障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是兒童和青少年期最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，患病率為5%～8%，其特征表現(xiàn)為與年齡和發(fā)育水平不相符的注意力不集中，活動過度和沖動[1]。ADHD兒童難以遵守成人確立的規(guī)則和限制，會持續(xù)和反復(fù)地表現(xiàn)出社會行為問題，如發(fā)脾氣、言語和身體攻擊、干擾行為等，這些行為會產(chǎn)生并增加與養(yǎng)育者的沖突，增加其受虐待風(fēng)險。英國防止兒童虐待協(xié)會（National Society for the Prevention of Cruelty to Children，NSPCC）將虐待兒童分成三種類型：軀體虐待、情感虐待和忽視[2]。有證據(jù)表明，有心理和發(fā)育問題的兒童有遭受各種虐待的風(fēng)險[3]。國外也有研究發(fā)現(xiàn)被診斷患有ADHD的兒童比正常兒童更容易受到虐待[4]，目前國內(nèi)尚少有研究考察ADHD患兒與虐待的關(guān)系。本研究旨在考察ADHD患兒與正常發(fā)育兒童相比，是否受到虐待的頻率更高，以及哪些社會人口學(xué)變量、虐待行為是ADHD相關(guān)的獨立危險因素。本研究旨在考察ADHD患兒與正常發(fā)育兒童相比，在遭受各類型虐待方面的差異，以及受虐待程度的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究從2018年6月開始至2020年1月結(jié)束。本研究根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-5）[1]，招募6～12歲學(xué)齡期ADHD患兒140例，均經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心理科至少1名副主任醫(yī)師看診并明確診斷為ADHD，入組前由父母簽署知情同意書，排除廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、孤獨癥譜系障礙、情緒障礙和其他精神障礙者，排除數(shù)據(jù)缺失或漏答的無效問卷。最終共有134例患兒符合條件納入ADHD組，其中男生90例，女生44例，平均年齡（8.27±1.72）歲。選取同期上海市閔行區(qū)某小學(xué)1～6年級學(xué)生130人，排除重復(fù)無效問卷，共127人納入對照組，其中男生80人，女生47人，年齡6～12歲，平均（8.01±0.92）歲。

1.2 方法

（1）采用周晉波等修訂的中文版SNAP-Ⅳ評定量表（父母版）[5]進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括注意力不足（條目1～9）、多動/沖動（條目10～18）和對立違抗（條目19～26），每個條目按0（完全沒有）～3（非常多）4級評分，得分越高，ADHD癥狀越嚴(yán)重。

（2）參考國際關(guān)于兒童虐待分類[3]，并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，自編兒童虐待問卷，共28個條目，分為軀體虐待（16題），情感虐待（9題）和忽視（3題）3個分量表。用該表調(diào)查在1個月內(nèi)父母對兒童是否有過虐待行為，分為“是”和“否”選項，問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.877。

（3）采用自編的人口學(xué)資料問卷，調(diào)查參與者的社會人口學(xué)資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，對于年齡等連續(xù)變量，采用獨立樣本t檢驗比較組間差異；對于分類變量，則采用Pearson卡方檢驗和Fisher精確卡方檢驗比較組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)資料結(jié)果

在人口統(tǒng)計學(xué)特征方面，除ADHD組獨生子女占比（64.17%）顯著低于對照組（89.76%）外，ADHD組在SNAP-Ⅳ量表總評分上顯著高于對照組（P＜0.001），而在性別、年齡、父母關(guān)系和家庭經(jīng)濟情況上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組社會人口學(xué)資料比較

2.2 與軀體虐待相關(guān)的結(jié)果

ADHD組在總體軀體虐待頻率方面顯著高于對照組（P＜0.001，表2），表現(xiàn)在用四肢或棍、棒、皮帶等物品去打、掐孩子、不準(zhǔn)睡覺等，而在罰做作業(yè)這種與學(xué)習(xí)相關(guān)的體罰，罰做平時不要求的事情，兩組頻率都很高，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2），而在故意燙傷等體罰行為上，兩組頻率都很低，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組在虐待問卷上的差異 （n/%）

2.3 與情感虐待相關(guān)的結(jié)果

ADHD組在總體情感虐待頻率方面顯著高于對照組（P＜0.001），表現(xiàn)在私下或者公眾場合責(zé)罵、羞辱，或者威脅把孩子趕出家門，而在故意在公眾場合暴露孩子的隱私或者身體方面兩組頻率都很低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在威脅說要打孩子方面，兩組頻率都很高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 與忽視相關(guān)的結(jié)果

ADHD組在總體的忽視頻率方面顯著高于對照組（P=0.005），主要表現(xiàn)為故意不給孩子足夠的食物或者足夠的衣物，但是在生病了不帶去看醫(yī)生或者故意不給予足夠的照顧上，兩組頻率都很低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兒童受虐待程度的影響因素

以一般人口學(xué)信息、SNAP各項分?jǐn)?shù)、是否為ADHD作為自變量，虐待總分為因變量，定α水平為0.05，行多元逐步回歸分析進一步考察各種社會學(xué)因素對兒童受虐待程度的影響，發(fā)現(xiàn)SNAP-Ⅳ的對立違抗項分?jǐn)?shù)，是否為ADHD，家庭經(jīng)濟條件3個變量進入模型，對虐待總分的解釋量為25.1%（表3）。

表3 兒童受虐程度相關(guān)影響因素的多元回歸分析

3 討論

家庭不良的教養(yǎng)方式是ADHD發(fā)病的重要影響因素[6-7]，本研究首先考察了ADHD患兒與正常發(fā)育兒童在虐待頻率方面的差異，結(jié)果顯示ADHD組在軀體虐待、情感虐待和忽視行為方面都高于對照組。

在軀體虐待上，對ADHD組的直接毆打或用棍棒等工具懲罰，甚至造成身體瘀青等都比對照組更加頻繁，與國外研究相一致[8-9]，可能源于中國傳統(tǒng)儒家文化，并不排斥體罰，例如諺語“不打不成才”，用輕度體罰是為了孩子更好的學(xué)習(xí)和成長；但同時儒家育兒理念也強調(diào)“小杖受，大杖走”，中國傳統(tǒng)文化，并不推崇嚴(yán)重體罰，因此國人的軀體虐待表現(xiàn)出區(qū)別于國外的新特點[10]。

在情感虐待上，ADHD組患兒受到公開或私下咒罵、斥責(zé)或用刀等嚴(yán)重威脅方面都比對照組更加頻繁，也與國外研究相一致[11-12]，而故意在公眾場合暴露孩子的隱私或者身體方面，兩組頻率都很低，差異不顯著，在輕度的威脅說要打孩子方面，兩組頻率都很高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

在忽視方面，對ADHD組患兒故意不給孩子足夠的食物或者足夠的衣物方面都比對照組頻率高；但是在生病了不帶去看醫(yī)生或者故意不給予足夠的照顧上，兩組頻率都很低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在國外的文獻中，ADHD患兒，尤其是多動沖動型，在日常監(jiān)護中，受到的忽視相比正常兒童頻率顯著更高[13]。這可能也與上述提到的，中國傳統(tǒng)儒家文化，推崇輕度體罰，并不推崇嚴(yán)重體罰相關(guān)，故意不給孩子足夠的食物或者足夠的衣物屬于輕度的體罰，但是如生病了不帶去看醫(yī)生涉及到孩子的人身安全，違背了傳統(tǒng)人倫，而且本次調(diào)查的參與對象都是一線城市家庭，父母素養(yǎng)也相對較高[14]。

本研究顯示是否患有ADHD是兒童受虐的危險因素，ADHD兒童相較正常發(fā)育兒童受虐程度更高。本研究進一步發(fā)現(xiàn)SNAP-Ⅳ中對立違抗得分越高，兒童受到虐待程度會越高，這一影響因素可解釋為在兒童與父母日?；又校环矫鍭DHD兒童較正常發(fā)育兒童可能表現(xiàn)出更多的對立違抗行為，另一方面繼發(fā)于沖動、注意力不集中導(dǎo)致的與養(yǎng)育者的沖突，使ADHD患兒的父母更多的采取虐待的方式。此外，本研究樣本中ADHD患兒為非獨生子女的占比顯著高于正常組，考慮到兒童是否為家中獨生子女可能會影響?zhàn)B育者對待兒童的方式，將獨生子女納入多元回歸分析，并未發(fā)現(xiàn)是否為獨生子女對兒童受虐水平具有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)測效果。

綜上所述，本研究對于ADHD的治療和預(yù)防具有重要意義。目前患有ADHD的兒童在診斷時似乎被忽視了虐待，無論是作為病因還是危險因素，因此在干預(yù)時也沒有針對這些因素，那與虐待相關(guān)的癥狀便可能會不受控制，甚至可能隨著孩子的成長而變得更糟；而ADHD的常規(guī)干預(yù)措施可能不是這類受虐ADHD兒童的適當(dāng)治療方法[15]。目前，針對有虐待史的ADHD患兒治療策略的研究較少，如果沒有解決這種創(chuàng)傷，與其相關(guān)的癥狀可能會不受控制，甚至可能隨著孩子的發(fā)展而變得更糟。有研究發(fā)現(xiàn)，社會支持和父母教養(yǎng)項目在預(yù)防和保護這類兒童中具有重要作用[16]。因此，未來需要更多關(guān)注ADHD診斷中的虐待史，從而為這類兒童提供更好的治療策略。