張瑾 丁強(qiáng) 高鴻云 朱大倩 顧曉星

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心理科，上海 201102）

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是兒童和青少年期最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，患病率為5%～8%，其特征表現(xiàn)為與年齡和發(fā)育水平不相符的注意力不集中，活動(dòng)過度和沖動(dòng)[1]。ADHD兒童難以遵守成人確立的規(guī)則和限制，會(huì)持續(xù)和反復(fù)地表現(xiàn)出社會(huì)行為問題，如發(fā)脾氣、言語和身體攻擊、干擾行為等，這些行為會(huì)產(chǎn)生并增加與養(yǎng)育者的沖突，增加其受虐待風(fēng)險(xiǎn)。英國防止兒童虐待協(xié)會(huì)（National Society for the Prevention of Cruelty to Children，NSPCC）將虐待兒童分成三種類型：軀體虐待、情感虐待和忽視[2]。有證據(jù)表明，有心理和發(fā)育問題的兒童有遭受各種虐待的風(fēng)險(xiǎn)[3]。國外也有研究發(fā)現(xiàn)被診斷患有ADHD的兒童比正常兒童更容易受到虐待[4]，目前國內(nèi)尚少有研究考察ADHD患兒與虐待的關(guān)系。本研究旨在考察ADHD患兒與正常發(fā)育兒童相比，是否受到虐待的頻率更高，以及哪些社會(huì)人口學(xué)變量、虐待行為是ADHD相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究旨在考察ADHD患兒與正常發(fā)育兒童相比，在遭受各類型虐待方面的差異，以及受虐待程度的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究從2018年6月開始至2020年1月結(jié)束。本研究根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）[1]，招募6～12歲學(xué)齡期ADHD患兒140例，均經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心理科至少1名副主任醫(yī)師看診并明確診斷為ADHD，入組前由父母簽署知情同意書，排除廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥譜系障礙、情緒障礙和其他精神障礙者，排除數(shù)據(jù)缺失或漏答的無效問卷。最終共有134例患兒符合條件納入ADHD組，其中男生90例，女生44例，平均年齡（8.27±1.72）歲。選取同期上海市閔行區(qū)某小學(xué)1～6年級(jí)學(xué)生130人，排除重復(fù)無效問卷，共127人納入對(duì)照組，其中男生80人，女生47人，年齡6～12歲，平均（8.01±0.92）歲。

1.2 方法

（1）采用周晉波等修訂的中文版SNAP-Ⅳ評(píng)定量表（父母版）[5]進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括注意力不足（條目1～9）、多動(dòng)/沖動(dòng)（條目10～18）和對(duì)立違抗（條目19～26），每個(gè)條目按0（完全沒有）～3（非常多）4級(jí)評(píng)分，得分越高，ADHD癥狀越嚴(yán)重。

（2）參考國際關(guān)于兒童虐待分類[3]，并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，自編兒童虐待問卷，共28個(gè)條目，分為軀體虐待（16題），情感虐待（9題）和忽視（3題）3個(gè)分量表。用該表調(diào)查在1個(gè)月內(nèi)父母對(duì)兒童是否有過虐待行為，分為“是”和“否”選項(xiàng)，問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.877。

（3）采用自編的人口學(xué)資料問卷，調(diào)查參與者的社會(huì)人口學(xué)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于年齡等連續(xù)變量，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間差異；對(duì)于分類變量，則采用Pearson卡方檢驗(yàn)和Fisher精確卡方檢驗(yàn)比較組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)資料結(jié)果

在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征方面，除ADHD組獨(dú)生子女占比（64.17%）顯著低于對(duì)照組（89.76%）外，ADHD組在SNAP-Ⅳ量表總評(píng)分上顯著高于對(duì)照組（P＜0.001），而在性別、年齡、父母關(guān)系和家庭經(jīng)濟(jì)情況上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組社會(huì)人口學(xué)資料比較

2.2 與軀體虐待相關(guān)的結(jié)果

ADHD組在總體軀體虐待頻率方面顯著高于對(duì)照組（P＜0.001，表2），表現(xiàn)在用四肢或棍、棒、皮帶等物品去打、掐孩子、不準(zhǔn)睡覺等，而在罰做作業(yè)這種與學(xué)習(xí)相關(guān)的體罰，罰做平時(shí)不要求的事情，兩組頻率都很高，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2），而在故意燙傷等體罰行為上，兩組頻率都很低，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組在虐待問卷上的差異 （n/%）

2.3 與情感虐待相關(guān)的結(jié)果

ADHD組在總體情感虐待頻率方面顯著高于對(duì)照組（P＜0.001），表現(xiàn)在私下或者公眾場合責(zé)罵、羞辱，或者威脅把孩子趕出家門，而在故意在公眾場合暴露孩子的隱私或者身體方面兩組頻率都很低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在威脅說要打孩子方面，兩組頻率都很高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 與忽視相關(guān)的結(jié)果

ADHD組在總體的忽視頻率方面顯著高于對(duì)照組（P=0.005），主要表現(xiàn)為故意不給孩子足夠的食物或者足夠的衣物，但是在生病了不帶去看醫(yī)生或者故意不給予足夠的照顧上，兩組頻率都很低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兒童受虐待程度的影響因素

以一般人口學(xué)信息、SNAP各項(xiàng)分?jǐn)?shù)、是否為ADHD作為自變量，虐待總分為因變量，定α水平為0.05，行多元逐步回歸分析進(jìn)一步考察各種社會(huì)學(xué)因素對(duì)兒童受虐待程度的影響，發(fā)現(xiàn)SNAP-Ⅳ的對(duì)立違抗項(xiàng)分?jǐn)?shù)，是否為ADHD，家庭經(jīng)濟(jì)條件3個(gè)變量進(jìn)入模型，對(duì)虐待總分的解釋量為25.1%（表3）。

表3 兒童受虐程度相關(guān)影響因素的多元回歸分析

3 討論

家庭不良的教養(yǎng)方式是ADHD發(fā)病的重要影響因素[6-7]，本研究首先考察了ADHD患兒與正常發(fā)育兒童在虐待頻率方面的差異，結(jié)果顯示ADHD組在軀體虐待、情感虐待和忽視行為方面都高于對(duì)照組。

在軀體虐待上，對(duì)ADHD組的直接毆打或用棍棒等工具懲罰，甚至造成身體瘀青等都比對(duì)照組更加頻繁，與國外研究相一致[8-9]，可能源于中國傳統(tǒng)儒家文化，并不排斥體罰，例如諺語“不打不成才”，用輕度體罰是為了孩子更好的學(xué)習(xí)和成長；但同時(shí)儒家育兒理念也強(qiáng)調(diào)“小杖受，大杖走”，中國傳統(tǒng)文化，并不推崇嚴(yán)重體罰，因此國人的軀體虐待表現(xiàn)出區(qū)別于國外的新特點(diǎn)[10]。

在情感虐待上，ADHD組患兒受到公開或私下咒罵、斥責(zé)或用刀等嚴(yán)重威脅方面都比對(duì)照組更加頻繁，也與國外研究相一致[11-12]，而故意在公眾場合暴露孩子的隱私或者身體方面，兩組頻率都很低，差異不顯著，在輕度的威脅說要打孩子方面，兩組頻率都很高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在忽視方面，對(duì)ADHD組患兒故意不給孩子足夠的食物或者足夠的衣物方面都比對(duì)照組頻率高；但是在生病了不帶去看醫(yī)生或者故意不給予足夠的照顧上，兩組頻率都很低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在國外的文獻(xiàn)中，ADHD患兒，尤其是多動(dòng)沖動(dòng)型，在日常監(jiān)護(hù)中，受到的忽視相比正常兒童頻率顯著更高[13]。這可能也與上述提到的，中國傳統(tǒng)儒家文化，推崇輕度體罰，并不推崇嚴(yán)重體罰相關(guān)，故意不給孩子足夠的食物或者足夠的衣物屬于輕度的體罰，但是如生病了不帶去看醫(yī)生涉及到孩子的人身安全，違背了傳統(tǒng)人倫，而且本次調(diào)查的參與對(duì)象都是一線城市家庭，父母素養(yǎng)也相對(duì)較高[14]。

本研究顯示是否患有ADHD是兒童受虐的危險(xiǎn)因素，ADHD兒童相較正常發(fā)育兒童受虐程度更高。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)SNAP-Ⅳ中對(duì)立違抗得分越高，兒童受到虐待程度會(huì)越高，這一影響因素可解釋為在兒童與父母日?；?dòng)中，一方面ADHD兒童較正常發(fā)育兒童可能表現(xiàn)出更多的對(duì)立違抗行為，另一方面繼發(fā)于沖動(dòng)、注意力不集中導(dǎo)致的與養(yǎng)育者的沖突，使ADHD患兒的父母更多的采取虐待的方式。此外，本研究樣本中ADHD患兒為非獨(dú)生子女的占比顯著高于正常組，考慮到兒童是否為家中獨(dú)生子女可能會(huì)影響?zhàn)B育者對(duì)待兒童的方式，將獨(dú)生子女納入多元回歸分析，并未發(fā)現(xiàn)是否為獨(dú)生子女對(duì)兒童受虐水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測效果。

綜上所述，本研究對(duì)于ADHD的治療和預(yù)防具有重要意義。目前患有ADHD的兒童在診斷時(shí)似乎被忽視了虐待，無論是作為病因還是危險(xiǎn)因素，因此在干預(yù)時(shí)也沒有針對(duì)這些因素，那與虐待相關(guān)的癥狀便可能會(huì)不受控制，甚至可能隨著孩子的成長而變得更糟；而ADHD的常規(guī)干預(yù)措施可能不是這類受虐ADHD兒童的適當(dāng)治療方法[15]。目前，針對(duì)有虐待史的ADHD患兒治療策略的研究較少，如果沒有解決這種創(chuàng)傷，與其相關(guān)的癥狀可能會(huì)不受控制，甚至可能隨著孩子的發(fā)展而變得更糟。有研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持和父母教養(yǎng)項(xiàng)目在預(yù)防和保護(hù)這類兒童中具有重要作用[16]。因此，未來需要更多關(guān)注ADHD診斷中的虐待史，從而為這類兒童提供更好的治療策略。