羅玉珍 胡堅 胡秀香 譚海英

吞咽障礙是腦卒中患者常見伴隨癥狀，發(fā)生率為30%～65%，腦卒中3d 內(nèi)吞咽障礙發(fā)生率為42%～67%，其中1/2 導致誤吸，1/3 發(fā)展為吸入性肺炎[1]。長時間吞咽障礙，容易造成患者進食恐懼、社會隔絕、抑郁、窒息、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、甚至死亡等一系列問題。目前，此類人群的治療手段包括吞咽訓練、針刺治療、功能性電刺激以及經(jīng)顱磁刺激等[2-3]。為了掌握腦卒中吞咽障礙患者誤吸的高危因素，并進行針對性的護理干預，以減少誤吸及相關并發(fā)癥的發(fā)生，本研究就高齡腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的影響因素進行分析探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2019 年4 月—2020 年4 月住院治療的高齡腦卒中吞咽障礙患者111 例，男70 例，女41 例；年齡61～92 歲，平均76.81±5.02 歲；吞咽評估[3]結果：唇運動弱化48 例，認知障礙46 例，喉上抬空間30 例，舌運動減弱42 例?；颊呒{入條件:符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》關于卒中吞咽功能障礙的診斷標準；意識清楚；洼田飲水試驗I～IV 級；簽署知情同意書。排除條件:美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分≥6 分；合并其他影響吞咽功能疾病者；病情進展不能參與研究；喉或者是口腔存在疾??；嚴重不配合，中途退出或失訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 資料收集

包括患者住院期間誤吸發(fā)生情況、性別、年齡、既往病史、鼻胃管進食、口腔運送時間、鎮(zhèn)靜藥物或抗精神病藥物、神志、是否合并多種高齡慢性疾病、進食臥位、是否有人工氣道等。

1.3 誤吸評價標準

分別于入院當天、出院當天行風險評估。嘴角流涎或者是食物流出；在吞咽過程中咳嗽或者是窒息(飲水嗆咳)；進餐時間明顯延長；吞咽時頭頸部姿勢異常；吞咽痛；食物或者是液體從鼻部流出。存在任1 個和多個項目，則可判斷為誤吸[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；單變量分析中有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析。檢驗標準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高齡腦卒中吞咽障礙患者誤吸的單因素分析

年齡、氣管切開與機械通氣、仰臥位、進食過快、咀嚼不充分、口腔運送時間、咽部運送時間、咽啟動延遲、會厭谷殘留、喉滲透是影響本組病例誤吸的相關因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 111 例高齡腦卒中吞咽障礙患者誤吸的單因素分析

2.2 高齡卒中吞咽障礙患者誤吸的多因素Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生誤吸為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果發(fā)現(xiàn)，年齡≥75 歲、氣管切開與機械通氣、仰臥位、口腔運送時間大于1.5 s 是高齡腦卒中吞咽障礙患者誤吸的影響因素（P＜0.05）。具體見表2。

表2 111 例高齡腦卒中吞咽障礙患者誤吸的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 影響因素分析

高齡患者本身吞咽功能弱化，疾病所致吞咽障礙加重了吞咽功能受損，舌肌運送能力進一步下降，舌肌逐漸萎縮，舌腭連接不良、食團提前后漏現(xiàn)象，咽自動延遲現(xiàn)象逐漸明顯，口腔運送時間逐漸延長，加重了高齡患者的誤吸發(fā)生概率[4-5]。也常因進食困難引起營養(yǎng)不良、脫水，或因誤吸導致嗆咳、吸入性肺炎，甚至窒息[6]。建立人工氣道會導致咽肌萎縮、會厭關閉不全，進一步加重吞咽障礙，誘發(fā)誤吸。機械通氣會增加腹內(nèi)壓，一旦出現(xiàn)氣囊漏氣、充氣不足、呼吸機參數(shù)設置不當、人機對抗等現(xiàn)象，則會導致胃內(nèi)容物反流，進而誘發(fā)誤吸。人工氣道、機械通氣會刺激人體口腔、咽喉部，增加黏液分泌，吸痰操作時，容易出現(xiàn)嘔吐，進而誘發(fā)誤吸。腦干及小腦病變是誤吸的獨立高危因素?？人苑瓷渲袠性谀X干的延髓，腦干及小腦病變會損傷咳嗽反射中樞，導致咳嗽反射障礙，容易引起誤吸[7]。體位也是導致患者誤吸的主要原因，長期仰臥，氣道始終處于開放狀態(tài)，增加食管反流、誤吸概率?；颊咛幱谘雠P位時，胃內(nèi)容物主要儲存在胃體、賁門、食管中，與喉幾乎處于同一水平線，容易發(fā)生食物反流，進而會誘發(fā)誤吸現(xiàn)象[8-9]。

3.2 針對影響因素采取的預防護理措施

①成立以護士長-護理人員-患者—家屬一體的矩陣型預防護理小組，加強對患者及家屬的健康教育、相關誤吸風險指標檢測、鼻飼指導、心理疏導；護士長作為小組負責人，加強小組護士的防控意識。②防誤吸教育。加強陪護人員和家屬的誤吸知識培訓，如：多媒體播放操作視頻，供陪護者或家屬學習；制作圖文宣傳資料，示范正確和錯誤的操作方式，加深陪護者印象。③誤吸風險分級評估。以SSA 評分為依據(jù)，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓的護士在入院后1 d 內(nèi)初步完成吞咽功能的等級判斷[9]，SSA 初篩陰性則不會發(fā)生誤吸；總分18～46 分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差，35～46 分為誤吸高風險，24～34分為誤吸中風險組，18～23 分為誤吸低風險組。低風險者指導經(jīng)口進食；高風險及中風險級改為禁食或鼻飼流質(zhì)。④進食訓練?；颊咭宰贿M食最佳，偏癱患者一般取半臥位，抬高床頭30°，頭部向前屈曲，肩部墊起，幫助食物從健側咽部流入食管，避免誤吸；食物選擇：一次進食量從3～5 mL 開始，依次增加到15～20 mL。從流質(zhì)到半流質(zhì)，再到固體食物，食物適當黏稠，但不松散、不易在黏膜上殘留或發(fā)生變形[10-11]。⑤基礎訓練。包括口腔器官訓練、咽部器官功能訓練、咳嗽訓練以及頸部的功能訓練[12]。提升組織器官協(xié)調(diào)性，每次 20 min，每日2 次。⑥舌肌訓練。訓練前先訓練面部肌肉、舌、軟腭及喉肌等[13-14]，然后刺激軟腭、咽喉部，即囑患者張開嘴巴，壓舌板壓住舌頭，用沾水棉簽迅速摩擦軟腭，引起軟腭及咽部自然吞咽，指導患者發(fā)出“a 、o” 聲音，軟腭自行升高，便于吞咽。⑦吞咽肌訓練：手握喉結上下活動，點頭做吞咽動作，以此刺激吞咽肌群引發(fā)吞咽反射，每次發(fā)音3 次，連續(xù)10 次為1 組，每天3 組。

綜上所述，高齡、咳嗽反射減弱、人工氣道導致咽肌萎縮、有機械通氣增加腹內(nèi)壓、吸痰操作、腦干及小腦病變的患者容易發(fā)生誤吸，而半臥位、半流食能減少誤吸風險，對于有高危風險的患者更加強防護，如口腔護理、吞咽功能訓練、半臥位、半流質(zhì)飲食等措施,降低誤吸發(fā)生率。