李沛 陳戰(zhàn)磊 尚巧玲

由衛(wèi)生部門(mén)頒發(fā)的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中[1]，有關(guān)內(nèi)容提出：需落實(shí)“持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”,并強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)宗旨，使患者得到人性化、持續(xù)性、專(zhuān)業(yè)性、系統(tǒng)性的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，為促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高，明確、有效的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是根本前提。1985 年由Parasuraman 等[2]提出服務(wù)質(zhì)量差距模型，具體內(nèi)容：明確服務(wù)質(zhì)量是否滿(mǎn)足顧客期望，通過(guò)測(cè)評(píng)明確期望服務(wù)與實(shí)際感知服務(wù)的差距并針對(duì)性予以改進(jìn)，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提高。模型有兩套量表（SERVQUAL量表）,于體驗(yàn)服務(wù)前、后，分別評(píng)測(cè)顧客的服務(wù)期望和感知，并計(jì)算兩者數(shù)據(jù)差異值：SQ(服務(wù)質(zhì)量)=P(服務(wù)期望)-E(服務(wù)感知)。Scardina[3]首次將SERVQUA 模型應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)業(yè),國(guó)內(nèi)外已將其用于護(hù)理管理。為貫徹執(zhí)行《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改善活動(dòng)，將服務(wù)質(zhì)量差距模型的管理應(yīng)用于131I 治療隔離病房，探討其對(duì)131I 治療隔離病房護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年6 月—2019 年6 月河南省人民醫(yī)院131I 治療隔離病房收治的480 例患者為研究對(duì)象。將 2018 年6—12 月（實(shí)施前）收治的 240 例患者設(shè)為對(duì)照組，將 2019 年1—6 月（實(shí)施后）收治的240例患者設(shè)為觀察組。納入條件：分化型甲狀腺癌術(shù)后，有自主生活能力；具有隔離防護(hù)依從性;有良好的溝通表達(dá)能力。排除條件：認(rèn)知能力較差；有嚴(yán)重的抑郁癥者。對(duì)照組中男 85 例，女155 例；平均年齡47.33±10.62 歲；BMI 20.80±1.56，文化程度：初中84 例，高中或大專(zhuān)103 例，大專(zhuān)及以上53 例。觀察組中男 97 例，女143 例；平均年齡47.31±9.69 歲，BMI 21.06±1.57；文化程度：初中78 例，高中或大專(zhuān)120 例，大專(zhuān)及以上42 例。兩組患者一般資料比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者對(duì)本研究均知情同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員按照《GB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護(hù)與質(zhì)量控制規(guī)范》進(jìn)行輻射安全防護(hù)培訓(xùn)，專(zhuān)科護(hù)理技能培訓(xùn)、規(guī)范放射性藥物使用管理、按照我院全員全崗全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求上崗，131I 治療隔離病房需通過(guò)電話查房，進(jìn)行131I治療隔離前后的健康宣教等?；颊吒綦x前和出院后召開(kāi)病友座談會(huì)，聽(tīng)取并總結(jié)患者住院感受，制定對(duì)策進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)治療護(hù)理措施基礎(chǔ)上，按照服務(wù)差距模型的5 個(gè)維度制定服務(wù)改善措施并實(shí)施。

1.2.2.1 成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改善小組 建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改善小組，組長(zhǎng)由醫(yī)技科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士擔(dān)任，定期調(diào)查131I治療隔離病房患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的期望與感知，根據(jù)調(diào)查結(jié)果查找原因， 制定并實(shí)施管理措施。

1.2.2.2 患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的期望值和感知值調(diào)查 采用 SERVQUAL 量表調(diào)查，該量表主要包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度[4]，其中有形性主要指隔離病區(qū)環(huán)境，輻射防護(hù)設(shè)備，出院后的指導(dǎo)及護(hù)士精神風(fēng)貌；可靠性主要指護(hù)士可靠、正確地完成患者服務(wù)需求的能力；反應(yīng)性指護(hù)士要有預(yù)見(jiàn)性地評(píng)估患者的需求，并能及時(shí)提供服務(wù)以高效滿(mǎn)足患者需求的應(yīng)對(duì)能力；保證性主要指讓患者產(chǎn)生信任感和主動(dòng)配合的能力；移情性主要指精心照護(hù)，減輕患者焦慮、抑郁，滿(mǎn)足患者心理訴求的能力。第一套量表在患者131I 治療隔離前發(fā)放，第二套量表在隔離期間行131I 全身掃描之后（即出院1 d）進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)兩次調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)患者對(duì)隔離病房護(hù)理服務(wù)期望值和感知值的差距，找出原因并進(jìn)行改進(jìn)干預(yù)。

1.2.2.3 制定護(hù)理干預(yù)措施 根據(jù)調(diào)查結(jié)果并結(jié)合我院實(shí)際情況，制定131I 治療隔離病房患者護(hù)理干預(yù)措施：

（1）有形性整改：2002 年我國(guó)發(fā)布了GB18871-2002《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》，患者服用131I 后存在對(duì)周?chē)h(huán)境及人員的潛在輻射風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)定患者體內(nèi)的放射性活度降低至400 MBq 前不得出院。患者按照放射防護(hù)要求隔離，因此也限制了護(hù)理人員查房的次數(shù)，那么在病室內(nèi)安裝視頻監(jiān)控對(duì)講系統(tǒng)，通過(guò)肢體語(yǔ)言、眼神和表情的交流，可以減少護(hù)患陌生感，實(shí)現(xiàn)隔離后護(hù)患面對(duì)面的查房，以彌補(bǔ)電話查房的單一性。兩張床單位之間設(shè)置鉛屏風(fēng)，既避免了患者的相互輻射，又保護(hù)了個(gè)人隱私；房間配備晾衣架、衛(wèi)生間安裝防滑地墊、洗浴室扶手、微波爐等便民服務(wù)，突出人性化護(hù)理；放射性垃圾按指定地點(diǎn)存放，專(zhuān)人及時(shí)收取，確保病房環(huán)境的整潔；護(hù)士進(jìn)出病房時(shí)著鉛衣和防護(hù)用具，佩戴熱釋光計(jì)量?jī)x，掌握時(shí)間，距離和屏蔽的原則，正確指導(dǎo)患者用藥，提高其配合隔離防護(hù)的依從性，使其感到隔離后仍被重視。

（2）可靠性改進(jìn)：責(zé)任護(hù)士要熟練掌握患者的病情和服藥劑量、血鈣指標(biāo)、甲狀腺功能減退的程度，評(píng)估患者有無(wú)跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和給藥制度，規(guī)范護(hù)理交接流程，確保護(hù)理工作的可靠性。

（3）反應(yīng)性提升：實(shí)行責(zé)任護(hù)士首問(wèn)負(fù)責(zé)制，對(duì)于患者提出的需求護(hù)士可解決的問(wèn)題應(yīng)立即解決，無(wú)法解決的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)師求助解決。如患者出現(xiàn)頸部腫脹時(shí)，可第一時(shí)間遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服強(qiáng)的松片來(lái)緩解；患者出現(xiàn)低鈣抽搐時(shí)，可及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣靜點(diǎn)；當(dāng)患者出現(xiàn)四肢無(wú)力，惡心等甲狀腺功能減退癥狀時(shí)，可及時(shí)給予患者專(zhuān)業(yè)的解釋?zhuān)⒃?8 h 后及時(shí)發(fā)放優(yōu)甲樂(lè)，正確指導(dǎo)口服。

（4）保證性加強(qiáng)：進(jìn)行彈性排班，從人力資源上為高效護(hù)理服務(wù)提供保障；加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)士技能培訓(xùn)；定期進(jìn)行放射防護(hù)健康體檢，保證護(hù)理職業(yè)安全；每周評(píng)選服務(wù)明星護(hù)士并給予獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)士工作積極性。

（5）移情性：131I 治療分化型甲狀腺癌的患者，因“談核色變”或患癌的心理壓力，更需要護(hù)士有耐心、愛(ài)心、責(zé)任心，進(jìn)行護(hù)患換位思考，正確引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)放射性核素131I，從而有針對(duì)性的滿(mǎn)足患者心理需求；向患者講解，目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療DTC 的最佳方法為手術(shù)+131I 治療+TSH 抑制治療，131I 可在清除DTC 患者術(shù)后殘留甲狀腺組織的同時(shí)治療轉(zhuǎn)移灶，能有效降低復(fù)發(fā)率[12]，增強(qiáng)患者治療的信心；病房安裝Wife 網(wǎng)絡(luò)，讓患者隨時(shí)都可以通過(guò)手機(jī)和家屬視頻，以緩解隔離后的焦慮孤獨(dú)感；安裝環(huán)繞聲音響系統(tǒng)，每日播放舒緩的背景音樂(lè)，緩解患者行為受限的抑郁情緒；制作131I 治療后低碘飲食的健康宣教展板，將131I 治療分化型甲狀腺癌的原理注意事項(xiàng)做成動(dòng)畫(huà)宣傳片導(dǎo)入病室內(nèi)的電視里，循環(huán)播放，消除患者對(duì)疾病的恐慌，讓患者做到明白放心的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）SERVQUAL 量表[4]：結(jié)合131I 治療隔離病房的特殊性對(duì)SERVQUAL 量表進(jìn)行修改，最終形式包括5 個(gè)維度（有形性、可靠性、反應(yīng)性、保證性、移情性），共24 個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，計(jì)算兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的期望值與感知值的差值。該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.711 ～0.820，經(jīng)過(guò)5 名專(zhuān)家測(cè)得該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.905。

（2）患者住院期間投訴事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 ，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者期望值與感知值差距比較

觀察組患者的 SERVQUAL 量表中5 個(gè)維度期望值與感知值差值均低于對(duì)照組，組間比較差異具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者住院期間投訴發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)生投訴2 例，發(fā)生率 0.83%；觀察組無(wú)護(hù)患糾紛，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者 SERVQUAL 量表期望值與感知值差值的比較（分）

表2 兩組患者住院期間投訴發(fā)生率比較

3 討論

醫(yī)院對(duì)患者提供的護(hù)理服務(wù)，其中患者就是“顧客”的角色，需做到從患者角度出發(fā)，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量這一特殊性產(chǎn)品做綜合評(píng)估，目前常用的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系包括：“ 結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果” 模式、護(hù)理敏感性指標(biāo)評(píng)價(jià)和ISO 9000 族標(biāo)準(zhǔn)等[5]，以上標(biāo)準(zhǔn)均是針對(duì)護(hù)士的評(píng)價(jià)；雖然說(shuō)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷是針對(duì)患者做出對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的，但是局限在對(duì)某一項(xiàng)服務(wù)的感受調(diào)查上,不能了解患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的全面評(píng)價(jià)。應(yīng)用服務(wù)質(zhì)量差距模型有利于綜合把握護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)SQ 值反映出服務(wù)質(zhì)量差距，明確可深化改進(jìn)的地方。就“顧客對(duì)服務(wù)質(zhì)量感知期望差異”進(jìn)行了解，是評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。

為保證量表的科學(xué)性,根據(jù)131I 治療隔離病房的特殊性對(duì)量表進(jìn)行了修改。 結(jié)果顯示，觀察組患者的 SERVQUAL 量表中5 個(gè)維度期望值與感知值差值均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)縮小患者對(duì)護(hù)理服務(wù)期待值與感知值的差距起到重要作用。

SERVQUAL 量表5 個(gè)維度期待值與感知值的差距主要包括以下幾個(gè)方面:

（1）認(rèn)知原因： 本研究 SERVQUAL 量表調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員未真正了解患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求與期待，造成患者所接受的護(hù)理服務(wù)與期待的護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)差距［6］。如小部分患者有恐核心理，認(rèn)為131I 屬于放射性核素存在輻射的危害，服藥后又進(jìn)行隔離，對(duì)治療后可能出現(xiàn)的不適癥倍感焦慮，隔離后處于抑郁的狀態(tài)，一味地改善病房格局、完善部分設(shè)備， 雖然可以提高患者舒適度，但可能尚不能滿(mǎn)足患者的真正需求?；?SERVQUAL模型的管理第一步即調(diào)查患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的期望，針對(duì)性地制定對(duì)策，通過(guò)隔離病房的視頻電話與患者溝通，循環(huán)播放關(guān)于治療原理和注意事項(xiàng)的動(dòng)畫(huà)宣傳視頻，播放背景音樂(lè)，以舒緩患者焦慮抑郁的情緒。護(hù)理人員操作時(shí)，盡量集中相關(guān)護(hù)理與治療措施 ，以減少打擾患者的次數(shù)，為患者留出獨(dú)處的時(shí)間，能更有效地縮小患者護(hù)理服務(wù)期待值與感知值之間的差距［7］。

（2）標(biāo)準(zhǔn)差距 ：由于護(hù)理人員專(zhuān)科技能水平參差不齊，個(gè)別護(hù)士在實(shí)際工作過(guò)程中可能會(huì)給患者不穩(wěn)重、不信任的印象。Butt 等［8］調(diào)查340 例私立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，可靠性、反應(yīng)性?xún)蓚€(gè)指標(biāo)是感知服務(wù)有極大差距之處，提示患者可能潛存著對(duì)護(hù)士護(hù)理技能的不信任感。加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)士技能培訓(xùn)，要求責(zé)任護(hù)士要熟練掌握有無(wú)低鈣抽搐的情況，了解患者甲狀腺功能減退的程度，評(píng)估患者有無(wú)跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和給藥制度，規(guī)范護(hù)理交接流程，進(jìn)出病房都要規(guī)范化的做好隔離防護(hù)，確保護(hù)理工作的可靠性，從而減輕患者的感知差距。

（3）溝通差距：據(jù)有關(guān)研究報(bào)道指出，對(duì)患者感知服務(wù)質(zhì)量的各種影響因素當(dāng)中，患者的期望值是極其重要的一項(xiàng)組成，即如果期望值太高，即便是自己接受到的服務(wù)質(zhì)量水平已經(jīng)很高，但仍然會(huì)因?yàn)榉?wù)未達(dá)到預(yù)期而覺(jué)得服務(wù)質(zhì)量不佳［9］?；诜?wù)質(zhì)量差距模型的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)從加強(qiáng)保證性入手，人力資源配置充足，彈性排班；要求護(hù)士學(xué)會(huì)換位思考，培養(yǎng)溝通能力；注重響應(yīng)性的提升，護(hù)士要第一時(shí)間解決患者迫切需要解決的問(wèn)題，解決不了及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師；進(jìn)行有形性的整改，病室內(nèi)安裝視頻監(jiān)控對(duì)講系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)隔離后護(hù)患面對(duì)面的查房，消除護(hù)患陌生感，促進(jìn)更高效的溝通。從心理上支持并幫助患者，通過(guò)親近關(guān)系的方式縮小患者對(duì)護(hù)理服務(wù)期待值與感知值之間的差距［10-11］。

基于服務(wù)質(zhì)量差距模型的管理從患者角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，在131I 治療隔離病房護(hù)理服務(wù)中有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的感知期望差異值，并針對(duì)性予以改進(jìn)，消除患者對(duì)護(hù)理服務(wù)期待值與感知值的差距，提高131I治療隔離病房護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，具有重要的指導(dǎo)意義。