李沛 陳戰(zhàn)磊 尚巧玲
由衛(wèi)生部門(mén)頒發(fā)的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中[1],有關(guān)內(nèi)容提出:需落實(shí)“持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”,并強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)宗旨,使患者得到人性化、持續(xù)性、專(zhuān)業(yè)性、系統(tǒng)性的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,為促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高,明確、有效的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是根本前提。1985 年由Parasuraman 等[2]提出服務(wù)質(zhì)量差距模型,具體內(nèi)容:明確服務(wù)質(zhì)量是否滿(mǎn)足顧客期望,通過(guò)測(cè)評(píng)明確期望服務(wù)與實(shí)際感知服務(wù)的差距并針對(duì)性予以改進(jìn),促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提高。模型有兩套量表(SERVQUAL量表),于體驗(yàn)服務(wù)前、后,分別評(píng)測(cè)顧客的服務(wù)期望和感知,并計(jì)算兩者數(shù)據(jù)差異值:SQ(服務(wù)質(zhì)量)=P(服務(wù)期望)-E(服務(wù)感知)。Scardina[3]首次將SERVQUA 模型應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)業(yè),國(guó)內(nèi)外已將其用于護(hù)理管理。為貫徹執(zhí)行《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》,開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改善活動(dòng),將服務(wù)質(zhì)量差距模型的管理應(yīng)用于131I 治療隔離病房,探討其對(duì)131I 治療隔離病房護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響。
選取2018 年6 月—2019 年6 月河南省人民醫(yī)院131I 治療隔離病房收治的480 例患者為研究對(duì)象。將 2018 年6—12 月(實(shí)施前)收治的 240 例患者設(shè)為對(duì)照組,將 2019 年1—6 月(實(shí)施后)收治的240例患者設(shè)為觀察組。納入條件:分化型甲狀腺癌術(shù)后,有自主生活能力;具有隔離防護(hù)依從性;有良好的溝通表達(dá)能力。排除條件:認(rèn)知能力較差;有嚴(yán)重的抑郁癥者。對(duì)照組中男 85 例,女155 例;平均年齡47.33±10.62 歲;BMI 20.80±1.56,文化程度:初中84 例,高中或大專(zhuān)103 例,大專(zhuān)及以上53 例。觀察組中男 97 例,女143 例;平均年齡47.31±9.69 歲,BMI 21.06±1.57;文化程度:初中78 例,高中或大專(zhuān)120 例,大專(zhuān)及以上42 例。兩組患者一般資料比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,患者對(duì)本研究均知情同意。
1.2.1 對(duì)照組
實(shí)施常規(guī)護(hù)理,護(hù)理人員按照《GB16361-2012臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護(hù)與質(zhì)量控制規(guī)范》進(jìn)行輻射安全防護(hù)培訓(xùn),專(zhuān)科護(hù)理技能培訓(xùn)、規(guī)范放射性藥物使用管理、按照我院全員全崗全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求上崗,131I 治療隔離病房需通過(guò)電話(huà)查房,進(jìn)行131I治療隔離前后的健康宣教等。患者隔離前和出院后召開(kāi)病友座談會(huì),聽(tīng)取并總結(jié)患者住院感受,制定對(duì)策進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。
1.2.2 觀察組
在常規(guī)治療護(hù)理措施基礎(chǔ)上,按照服務(wù)差距模型的5 個(gè)維度制定服務(wù)改善措施并實(shí)施。
1.2.2.1 成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改善小組 建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改善小組,組長(zhǎng)由醫(yī)技科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,組員由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士擔(dān)任,定期調(diào)查131I治療隔離病房患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的期望與感知,根據(jù)調(diào)查結(jié)果查找原因, 制定并實(shí)施管理措施。
1.2.2.2 患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的期望值和感知值調(diào)查 采用 SERVQUAL 量表調(diào)查,該量表主要包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度[4],其中有形性主要指隔離病區(qū)環(huán)境,輻射防護(hù)設(shè)備,出院后的指導(dǎo)及護(hù)士精神風(fēng)貌;可靠性主要指護(hù)士可靠、正確地完成患者服務(wù)需求的能力;反應(yīng)性指護(hù)士要有預(yù)見(jiàn)性地評(píng)估患者的需求,并能及時(shí)提供服務(wù)以高效滿(mǎn)足患者需求的應(yīng)對(duì)能力;保證性主要指讓患者產(chǎn)生信任感和主動(dòng)配合的能力;移情性主要指精心照護(hù),減輕患者焦慮、抑郁,滿(mǎn)足患者心理訴求的能力。第一套量表在患者131I 治療隔離前發(fā)放,第二套量表在隔離期間行131I 全身掃描之后(即出院1 d)進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)兩次調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)患者對(duì)隔離病房護(hù)理服務(wù)期望值和感知值的差距,找出原因并進(jìn)行改進(jìn)干預(yù)。
1.2.2.3 制定護(hù)理干預(yù)措施 根據(jù)調(diào)查結(jié)果并結(jié)合我院實(shí)際情況,制定131I 治療隔離病房患者護(hù)理干預(yù)措施:
(1)有形性整改:2002 年我國(guó)發(fā)布了GB18871-2002《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》,患者服用131I 后存在對(duì)周?chē)h(huán)境及人員的潛在輻射風(fēng)險(xiǎn),規(guī)定患者體內(nèi)的放射性活度降低至400 MBq 前不得出院?;颊甙凑辗派浞雷o(hù)要求隔離,因此也限制了護(hù)理人員查房的次數(shù),那么在病室內(nèi)安裝視頻監(jiān)控對(duì)講系統(tǒng),通過(guò)肢體語(yǔ)言、眼神和表情的交流,可以減少護(hù)患陌生感,實(shí)現(xiàn)隔離后護(hù)患面對(duì)面的查房,以彌補(bǔ)電話(huà)查房的單一性。兩張床單位之間設(shè)置鉛屏風(fēng),既避免了患者的相互輻射,又保護(hù)了個(gè)人隱私;房間配備晾衣架、衛(wèi)生間安裝防滑地墊、洗浴室扶手、微波爐等便民服務(wù),突出人性化護(hù)理;放射性垃圾按指定地點(diǎn)存放,專(zhuān)人及時(shí)收取,確保病房環(huán)境的整潔;護(hù)士進(jìn)出病房時(shí)著鉛衣和防護(hù)用具,佩戴熱釋光計(jì)量?jī)x,掌握時(shí)間,距離和屏蔽的原則,正確指導(dǎo)患者用藥,提高其配合隔離防護(hù)的依從性,使其感到隔離后仍被重視。
(2)可靠性改進(jìn):責(zé)任護(hù)士要熟練掌握患者的病情和服藥劑量、血鈣指標(biāo)、甲狀腺功能減退的程度,評(píng)估患者有無(wú)跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和給藥制度,規(guī)范護(hù)理交接流程,確保護(hù)理工作的可靠性。
(3)反應(yīng)性提升:實(shí)行責(zé)任護(hù)士首問(wèn)負(fù)責(zé)制,對(duì)于患者提出的需求護(hù)士可解決的問(wèn)題應(yīng)立即解決,無(wú)法解決的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)師求助解決。如患者出現(xiàn)頸部腫脹時(shí),可第一時(shí)間遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服強(qiáng)的松片來(lái)緩解;患者出現(xiàn)低鈣抽搐時(shí),可及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣靜點(diǎn);當(dāng)患者出現(xiàn)四肢無(wú)力,惡心等甲狀腺功能減退癥狀時(shí),可及時(shí)給予患者專(zhuān)業(yè)的解釋?zhuān)⒃?8 h 后及時(shí)發(fā)放優(yōu)甲樂(lè),正確指導(dǎo)口服。
(4)保證性加強(qiáng):進(jìn)行彈性排班,從人力資源上為高效護(hù)理服務(wù)提供保障;加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)士技能培訓(xùn);定期進(jìn)行放射防護(hù)健康體檢,保證護(hù)理職業(yè)安全;每周評(píng)選服務(wù)明星護(hù)士并給予獎(jiǎng)勵(lì),提高護(hù)士工作積極性。
(5)移情性:131I 治療分化型甲狀腺癌的患者,因“談核色變”或患癌的心理壓力,更需要護(hù)士有耐心、愛(ài)心、責(zé)任心,進(jìn)行護(hù)患換位思考,正確引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)放射性核素131I,從而有針對(duì)性的滿(mǎn)足患者心理需求;向患者講解,目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療DTC 的最佳方法為手術(shù)+131I 治療+TSH 抑制治療,131I 可在清除DTC 患者術(shù)后殘留甲狀腺組織的同時(shí)治療轉(zhuǎn)移灶,能有效降低復(fù)發(fā)率[12],增強(qiáng)患者治療的信心;病房安裝Wife 網(wǎng)絡(luò),讓患者隨時(shí)都可以通過(guò)手機(jī)和家屬視頻,以緩解隔離后的焦慮孤獨(dú)感;安裝環(huán)繞聲音響系統(tǒng),每日播放舒緩的背景音樂(lè),緩解患者行為受限的抑郁情緒;制作131I 治療后低碘飲食的健康宣教展板,將131I 治療分化型甲狀腺癌的原理注意事項(xiàng)做成動(dòng)畫(huà)宣傳片導(dǎo)入病室內(nèi)的電視里,循環(huán)播放,消除患者對(duì)疾病的恐慌,讓患者做到明白放心的治療。
(1)SERVQUAL 量表[4]:結(jié)合131I 治療隔離病房的特殊性對(duì)SERVQUAL 量表進(jìn)行修改,最終形式包括5 個(gè)維度(有形性、可靠性、反應(yīng)性、保證性、移情性),共24 個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法,計(jì)算兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的期望值與感知值的差值。該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.711 ~0.820,經(jīng)過(guò)5 名專(zhuān)家測(cè)得該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.905。
(2)患者住院期間投訴事件。
采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 ,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組患者的 SERVQUAL 量表中5 個(gè)維度期望值與感知值差值均低于對(duì)照組,組間比較差異具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
對(duì)照組發(fā)生投訴2 例,發(fā)生率 0.83%;觀察組無(wú)護(hù)患糾紛,但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表1 兩組患者 SERVQUAL 量表期望值與感知值差值的比較(分)
表2 兩組患者住院期間投訴發(fā)生率比較
醫(yī)院對(duì)患者提供的護(hù)理服務(wù),其中患者就是“顧客”的角色,需做到從患者角度出發(fā),對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量這一特殊性產(chǎn)品做綜合評(píng)估,目前常用的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系包括:“ 結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果” 模式、護(hù)理敏感性指標(biāo)評(píng)價(jià)和ISO 9000 族標(biāo)準(zhǔn)等[5],以上標(biāo)準(zhǔn)均是針對(duì)護(hù)士的評(píng)價(jià);雖然說(shuō)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷是針對(duì)患者做出對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的,但是局限在對(duì)某一項(xiàng)服務(wù)的感受調(diào)查上,不能了解患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的全面評(píng)價(jià)。應(yīng)用服務(wù)質(zhì)量差距模型有利于綜合把握護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,經(jīng)SQ 值反映出服務(wù)質(zhì)量差距,明確可深化改進(jìn)的地方。就“顧客對(duì)服務(wù)質(zhì)量感知期望差異”進(jìn)行了解,是評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。
為保證量表的科學(xué)性,根據(jù)131I 治療隔離病房的特殊性對(duì)量表進(jìn)行了修改。 結(jié)果顯示,觀察組患者的 SERVQUAL 量表中5 個(gè)維度期望值與感知值差值均低于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),證實(shí)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)縮小患者對(duì)護(hù)理服務(wù)期待值與感知值的差距起到重要作用。
SERVQUAL 量表5 個(gè)維度期待值與感知值的差距主要包括以下幾個(gè)方面:
(1)認(rèn)知原因: 本研究 SERVQUAL 量表調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員未真正了解患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求與期待,造成患者所接受的護(hù)理服務(wù)與期待的護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)差距[6]。如小部分患者有恐核心理,認(rèn)為131I 屬于放射性核素存在輻射的危害,服藥后又進(jìn)行隔離,對(duì)治療后可能出現(xiàn)的不適癥倍感焦慮,隔離后處于抑郁的狀態(tài),一味地改善病房格局、完善部分設(shè)備, 雖然可以提高患者舒適度,但可能尚不能滿(mǎn)足患者的真正需求?;?SERVQUAL模型的管理第一步即調(diào)查患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的期望,針對(duì)性地制定對(duì)策,通過(guò)隔離病房的視頻電話(huà)與患者溝通,循環(huán)播放關(guān)于治療原理和注意事項(xiàng)的動(dòng)畫(huà)宣傳視頻,播放背景音樂(lè),以舒緩患者焦慮抑郁的情緒。護(hù)理人員操作時(shí),盡量集中相關(guān)護(hù)理與治療措施 ,以減少打擾患者的次數(shù),為患者留出獨(dú)處的時(shí)間,能更有效地縮小患者護(hù)理服務(wù)期待值與感知值之間的差距[7]。
(2)標(biāo)準(zhǔn)差距 :由于護(hù)理人員專(zhuān)科技能水平參差不齊,個(gè)別護(hù)士在實(shí)際工作過(guò)程中可能會(huì)給患者不穩(wěn)重、不信任的印象。Butt 等[8]調(diào)查340 例私立醫(yī)院發(fā)現(xiàn),可靠性、反應(yīng)性?xún)蓚€(gè)指標(biāo)是感知服務(wù)有極大差距之處,提示患者可能潛存著對(duì)護(hù)士護(hù)理技能的不信任感。加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)士技能培訓(xùn),要求責(zé)任護(hù)士要熟練掌握有無(wú)低鈣抽搐的情況,了解患者甲狀腺功能減退的程度,評(píng)估患者有無(wú)跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和給藥制度,規(guī)范護(hù)理交接流程,進(jìn)出病房都要規(guī)范化的做好隔離防護(hù),確保護(hù)理工作的可靠性,從而減輕患者的感知差距。
(3)溝通差距:據(jù)有關(guān)研究報(bào)道指出,對(duì)患者感知服務(wù)質(zhì)量的各種影響因素當(dāng)中,患者的期望值是極其重要的一項(xiàng)組成,即如果期望值太高,即便是自己接受到的服務(wù)質(zhì)量水平已經(jīng)很高,但仍然會(huì)因?yàn)榉?wù)未達(dá)到預(yù)期而覺(jué)得服務(wù)質(zhì)量不佳[9]?;诜?wù)質(zhì)量差距模型的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)從加強(qiáng)保證性入手,人力資源配置充足,彈性排班;要求護(hù)士學(xué)會(huì)換位思考,培養(yǎng)溝通能力;注重響應(yīng)性的提升,護(hù)士要第一時(shí)間解決患者迫切需要解決的問(wèn)題,解決不了及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師;進(jìn)行有形性的整改,病室內(nèi)安裝視頻監(jiān)控對(duì)講系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)隔離后護(hù)患面對(duì)面的查房,消除護(hù)患陌生感,促進(jìn)更高效的溝通。從心理上支持并幫助患者,通過(guò)親近關(guān)系的方式縮小患者對(duì)護(hù)理服務(wù)期待值與感知值之間的差距[10-11]。
基于服務(wù)質(zhì)量差距模型的管理從患者角度進(jìn)行評(píng)價(jià),在131I 治療隔離病房護(hù)理服務(wù)中有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的感知期望差異值,并針對(duì)性予以改進(jìn),消除患者對(duì)護(hù)理服務(wù)期待值與感知值的差距,提高131I治療隔離病房護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,具有重要的指導(dǎo)意義。