李沛 陳戰(zhàn)磊 尚巧玲

由衛(wèi)生部門頒發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中[1]，有關(guān)內(nèi)容提出：需落實“持續(xù)改進護理服務(wù)質(zhì)量”,并強調(diào)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)宗旨，使患者得到人性化、持續(xù)性、專業(yè)性、系統(tǒng)性的護理服務(wù)內(nèi)容，為促進醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高，明確、有效的護理服務(wù)質(zhì)量是根本前提。1985 年由Parasuraman 等[2]提出服務(wù)質(zhì)量差距模型，具體內(nèi)容：明確服務(wù)質(zhì)量是否滿足顧客期望，通過測評明確期望服務(wù)與實際感知服務(wù)的差距并針對性予以改進，促進服務(wù)質(zhì)量的提高。模型有兩套量表（SERVQUAL量表）,于體驗服務(wù)前、后，分別評測顧客的服務(wù)期望和感知，并計算兩者數(shù)據(jù)差異值：SQ(服務(wù)質(zhì)量)=P(服務(wù)期望)-E(服務(wù)感知)。Scardina[3]首次將SERVQUA 模型應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)業(yè),國內(nèi)外已將其用于護理管理。為貫徹執(zhí)行《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量改善活動，將服務(wù)質(zhì)量差距模型的管理應(yīng)用于131I 治療隔離病房，探討其對131I 治療隔離病房護理服務(wù)質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年6 月—2019 年6 月河南省人民醫(yī)院131I 治療隔離病房收治的480 例患者為研究對象。將 2018 年6—12 月（實施前）收治的 240 例患者設(shè)為對照組，將 2019 年1—6 月（實施后）收治的240例患者設(shè)為觀察組。納入條件：分化型甲狀腺癌術(shù)后，有自主生活能力；具有隔離防護依從性;有良好的溝通表達能力。排除條件：認知能力較差；有嚴重的抑郁癥者。對照組中男 85 例，女155 例；平均年齡47.33±10.62 歲；BMI 20.80±1.56，文化程度：初中84 例，高中或大專103 例，大專及以上53 例。觀察組中男 97 例，女143 例；平均年齡47.31±9.69 歲，BMI 21.06±1.57；文化程度：初中78 例，高中或大專120 例，大專及以上42 例。兩組患者一般資料比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者對本研究均知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)護理，護理人員按照《GB16361-2012臨床核醫(yī)學的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范》進行輻射安全防護培訓，?？谱o理技能培訓、規(guī)范放射性藥物使用管理、按照我院全員全崗全程優(yōu)質(zhì)護理要求上崗，131I 治療隔離病房需通過電話查房，進行131I治療隔離前后的健康宣教等?；颊吒綦x前和出院后召開病友座談會，聽取并總結(jié)患者住院感受，制定對策進行質(zhì)量改進。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)治療護理措施基礎(chǔ)上，按照服務(wù)差距模型的5 個維度制定服務(wù)改善措施并實施。

1.2.2.1 成立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量改善小組 建立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量改善小組，組長由醫(yī)技科室護士長擔任，組員由病區(qū)護士長、護士擔任，定期調(diào)查131I治療隔離病房患者對護理服務(wù)質(zhì)量的期望與感知，根據(jù)調(diào)查結(jié)果查找原因， 制定并實施管理措施。

1.2.2.2 患者對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量的期望值和感知值調(diào)查 采用 SERVQUAL 量表調(diào)查，該量表主要包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個維度[4]，其中有形性主要指隔離病區(qū)環(huán)境，輻射防護設(shè)備，出院后的指導(dǎo)及護士精神風貌；可靠性主要指護士可靠、正確地完成患者服務(wù)需求的能力；反應(yīng)性指護士要有預(yù)見性地評估患者的需求，并能及時提供服務(wù)以高效滿足患者需求的應(yīng)對能力；保證性主要指讓患者產(chǎn)生信任感和主動配合的能力；移情性主要指精心照護，減輕患者焦慮、抑郁，滿足患者心理訴求的能力。第一套量表在患者131I 治療隔離前發(fā)放，第二套量表在隔離期間行131I 全身掃描之后（即出院1 d）進行調(diào)查。根據(jù)兩次調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計患者對隔離病房護理服務(wù)期望值和感知值的差距，找出原因并進行改進干預(yù)。

1.2.2.3 制定護理干預(yù)措施 根據(jù)調(diào)查結(jié)果并結(jié)合我院實際情況，制定131I 治療隔離病房患者護理干預(yù)措施：

（1）有形性整改：2002 年我國發(fā)布了GB18871-2002《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》，患者服用131I 后存在對周圍環(huán)境及人員的潛在輻射風險，規(guī)定患者體內(nèi)的放射性活度降低至400 MBq 前不得出院。患者按照放射防護要求隔離，因此也限制了護理人員查房的次數(shù)，那么在病室內(nèi)安裝視頻監(jiān)控對講系統(tǒng)，通過肢體語言、眼神和表情的交流，可以減少護患陌生感，實現(xiàn)隔離后護患面對面的查房，以彌補電話查房的單一性。兩張床單位之間設(shè)置鉛屏風，既避免了患者的相互輻射，又保護了個人隱私；房間配備晾衣架、衛(wèi)生間安裝防滑地墊、洗浴室扶手、微波爐等便民服務(wù)，突出人性化護理；放射性垃圾按指定地點存放，專人及時收取，確保病房環(huán)境的整潔；護士進出病房時著鉛衣和防護用具，佩戴熱釋光計量儀，掌握時間，距離和屏蔽的原則，正確指導(dǎo)患者用藥，提高其配合隔離防護的依從性，使其感到隔離后仍被重視。

（2）可靠性改進：責任護士要熟練掌握患者的病情和服藥劑量、血鈣指標、甲狀腺功能減退的程度，評估患者有無跌倒墜床的風險，嚴格執(zhí)行查對制度和給藥制度，規(guī)范護理交接流程，確保護理工作的可靠性。

（3）反應(yīng)性提升：實行責任護士首問負責制，對于患者提出的需求護士可解決的問題應(yīng)立即解決，無法解決的問題及時向醫(yī)師求助解決。如患者出現(xiàn)頸部腫脹時，可第一時間遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服強的松片來緩解；患者出現(xiàn)低鈣抽搐時，可及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣靜點；當患者出現(xiàn)四肢無力，惡心等甲狀腺功能減退癥狀時，可及時給予患者專業(yè)的解釋，并在48 h 后及時發(fā)放優(yōu)甲樂，正確指導(dǎo)口服。

（4）保證性加強：進行彈性排班，從人力資源上為高效護理服務(wù)提供保障；加強?？谱o士技能培訓；定期進行放射防護健康體檢，保證護理職業(yè)安全；每周評選服務(wù)明星護士并給予獎勵，提高護士工作積極性。

（5）移情性：131I 治療分化型甲狀腺癌的患者，因“談核色變”或患癌的心理壓力，更需要護士有耐心、愛心、責任心，進行護患換位思考，正確引導(dǎo)患者認識放射性核素131I，從而有針對性的滿足患者心理需求；向患者講解，目前國內(nèi)外公認的治療DTC 的最佳方法為手術(shù)+131I 治療+TSH 抑制治療，131I 可在清除DTC 患者術(shù)后殘留甲狀腺組織的同時治療轉(zhuǎn)移灶，能有效降低復(fù)發(fā)率[12]，增強患者治療的信心；病房安裝Wife 網(wǎng)絡(luò)，讓患者隨時都可以通過手機和家屬視頻，以緩解隔離后的焦慮孤獨感；安裝環(huán)繞聲音響系統(tǒng)，每日播放舒緩的背景音樂，緩解患者行為受限的抑郁情緒；制作131I 治療后低碘飲食的健康宣教展板，將131I 治療分化型甲狀腺癌的原理注意事項做成動畫宣傳片導(dǎo)入病室內(nèi)的電視里，循環(huán)播放，消除患者對疾病的恐慌，讓患者做到明白放心的治療。

1.3 觀察指標

（1）SERVQUAL 量表[4]：結(jié)合131I 治療隔離病房的特殊性對SERVQUAL 量表進行修改，最終形式包括5 個維度（有形性、可靠性、反應(yīng)性、保證性、移情性），共24 個條目。每個條目采用Likert 5 級計分法，計算兩組患者對護理服務(wù)質(zhì)量的期望值與感知值的差值。該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.711 ～0.820，經(jīng)過5 名專家測得該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.905。

（2）患者住院期間投訴事件。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件 ，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者期望值與感知值差距比較

觀察組患者的 SERVQUAL 量表中5 個維度期望值與感知值差值均低于對照組，組間比較差異具有有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者住院期間投訴發(fā)生率比較

對照組發(fā)生投訴2 例，發(fā)生率 0.83%；觀察組無護患糾紛，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者 SERVQUAL 量表期望值與感知值差值的比較（分）

表2 兩組患者住院期間投訴發(fā)生率比較

3 討論

醫(yī)院對患者提供的護理服務(wù)，其中患者就是“顧客”的角色，需做到從患者角度出發(fā)，對護理服務(wù)質(zhì)量這一特殊性產(chǎn)品做綜合評估，目前常用的護理質(zhì)量評價體系包括：“ 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果” 模式、護理敏感性指標評價和ISO 9000 族標準等[5]，以上標準均是針對護士的評價；雖然說滿意度調(diào)查問卷是針對患者做出對護理服務(wù)質(zhì)量評價的，但是局限在對某一項服務(wù)的感受調(diào)查上,不能了解患者對護理服務(wù)質(zhì)量的全面評價。應(yīng)用服務(wù)質(zhì)量差距模型有利于綜合把握護理服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)SQ 值反映出服務(wù)質(zhì)量差距，明確可深化改進的地方。就“顧客對服務(wù)質(zhì)量感知期望差異”進行了解，是評價服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。

為保證量表的科學性,根據(jù)131I 治療隔離病房的特殊性對量表進行了修改。 結(jié)果顯示，觀察組患者的 SERVQUAL 量表中5 個維度期望值與感知值差值均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證實護理服務(wù)質(zhì)量改進對縮小患者對護理服務(wù)期待值與感知值的差距起到重要作用。

SERVQUAL 量表5 個維度期待值與感知值的差距主要包括以下幾個方面:

（1）認知原因： 本研究 SERVQUAL 量表調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，護理人員未真正了解患者對護理服務(wù)的需求與期待，造成患者所接受的護理服務(wù)與期待的護理服務(wù)出現(xiàn)差距［6］。如小部分患者有恐核心理，認為131I 屬于放射性核素存在輻射的危害，服藥后又進行隔離，對治療后可能出現(xiàn)的不適癥倍感焦慮，隔離后處于抑郁的狀態(tài)，一味地改善病房格局、完善部分設(shè)備， 雖然可以提高患者舒適度，但可能尚不能滿足患者的真正需求?；?SERVQUAL模型的管理第一步即調(diào)查患者對護理服務(wù)的期望，針對性地制定對策，通過隔離病房的視頻電話與患者溝通，循環(huán)播放關(guān)于治療原理和注意事項的動畫宣傳視頻，播放背景音樂，以舒緩患者焦慮抑郁的情緒。護理人員操作時，盡量集中相關(guān)護理與治療措施 ，以減少打擾患者的次數(shù)，為患者留出獨處的時間，能更有效地縮小患者護理服務(wù)期待值與感知值之間的差距［7］。

（2）標準差距 ：由于護理人員?？萍寄芩絽⒉畈积R，個別護士在實際工作過程中可能會給患者不穩(wěn)重、不信任的印象。Butt 等［8］調(diào)查340 例私立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，可靠性、反應(yīng)性兩個指標是感知服務(wù)有極大差距之處，提示患者可能潛存著對護士護理技能的不信任感。加強?？谱o士技能培訓，要求責任護士要熟練掌握有無低鈣抽搐的情況，了解患者甲狀腺功能減退的程度，評估患者有無跌倒墜床的風險，嚴格執(zhí)行查對制度和給藥制度，規(guī)范護理交接流程，進出病房都要規(guī)范化的做好隔離防護，確保護理工作的可靠性，從而減輕患者的感知差距。

（3）溝通差距：據(jù)有關(guān)研究報道指出，對患者感知服務(wù)質(zhì)量的各種影響因素當中，患者的期望值是極其重要的一項組成，即如果期望值太高，即便是自己接受到的服務(wù)質(zhì)量水平已經(jīng)很高，但仍然會因為服務(wù)未達到預(yù)期而覺得服務(wù)質(zhì)量不佳［9］?；诜?wù)質(zhì)量差距模型的護理服務(wù)質(zhì)量改進從加強保證性入手，人力資源配置充足，彈性排班；要求護士學會換位思考，培養(yǎng)溝通能力；注重響應(yīng)性的提升，護士要第一時間解決患者迫切需要解決的問題，解決不了及時匯報醫(yī)師；進行有形性的整改，病室內(nèi)安裝視頻監(jiān)控對講系統(tǒng)，實現(xiàn)隔離后護患面對面的查房，消除護患陌生感，促進更高效的溝通。從心理上支持并幫助患者，通過親近關(guān)系的方式縮小患者對護理服務(wù)期待值與感知值之間的差距［10-11］。

基于服務(wù)質(zhì)量差距模型的管理從患者角度進行評價，在131I 治療隔離病房護理服務(wù)中有利于發(fā)現(xiàn)護理服務(wù)的感知期望差異值，并針對性予以改進，消除患者對護理服務(wù)期待值與感知值的差距，提高131I治療隔離病房護理服務(wù)質(zhì)量，具有重要的指導(dǎo)意義。