李沛 陳戰(zhàn)磊 尚巧玲
由衛(wèi)生部門頒發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中[1],有關(guān)內(nèi)容提出:需落實“持續(xù)改進護理服務(wù)質(zhì)量”,并強調(diào)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)宗旨,使患者得到人性化、持續(xù)性、專業(yè)性、系統(tǒng)性的護理服務(wù)內(nèi)容,為促進醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高,明確、有效的護理服務(wù)質(zhì)量是根本前提。1985 年由Parasuraman 等[2]提出服務(wù)質(zhì)量差距模型,具體內(nèi)容:明確服務(wù)質(zhì)量是否滿足顧客期望,通過測評明確期望服務(wù)與實際感知服務(wù)的差距并針對性予以改進,促進服務(wù)質(zhì)量的提高。模型有兩套量表(SERVQUAL量表),于體驗服務(wù)前、后,分別評測顧客的服務(wù)期望和感知,并計算兩者數(shù)據(jù)差異值:SQ(服務(wù)質(zhì)量)=P(服務(wù)期望)-E(服務(wù)感知)。Scardina[3]首次將SERVQUA 模型應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)業(yè),國內(nèi)外已將其用于護理管理。為貫徹執(zhí)行《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》,開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量改善活動,將服務(wù)質(zhì)量差距模型的管理應(yīng)用于131I 治療隔離病房,探討其對131I 治療隔離病房護理服務(wù)質(zhì)量的影響。
選取2018 年6 月—2019 年6 月河南省人民醫(yī)院131I 治療隔離病房收治的480 例患者為研究對象。將 2018 年6—12 月(實施前)收治的 240 例患者設(shè)為對照組,將 2019 年1—6 月(實施后)收治的240例患者設(shè)為觀察組。納入條件:分化型甲狀腺癌術(shù)后,有自主生活能力;具有隔離防護依從性;有良好的溝通表達能力。排除條件:認知能力較差;有嚴重的抑郁癥者。對照組中男 85 例,女155 例;平均年齡47.33±10.62 歲;BMI 20.80±1.56,文化程度:初中84 例,高中或大專103 例,大專及以上53 例。觀察組中男 97 例,女143 例;平均年齡47.31±9.69 歲,BMI 21.06±1.57;文化程度:初中78 例,高中或大專120 例,大專及以上42 例。兩組患者一般資料比較差異具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,患者對本研究均知情同意。
1.2.1 對照組
實施常規(guī)護理,護理人員按照《GB16361-2012臨床核醫(yī)學的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范》進行輻射安全防護培訓,??谱o理技能培訓、規(guī)范放射性藥物使用管理、按照我院全員全崗全程優(yōu)質(zhì)護理要求上崗,131I 治療隔離病房需通過電話查房,進行131I治療隔離前后的健康宣教等?;颊吒綦x前和出院后召開病友座談會,聽取并總結(jié)患者住院感受,制定對策進行質(zhì)量改進。
1.2.2 觀察組
在常規(guī)治療護理措施基礎(chǔ)上,按照服務(wù)差距模型的5 個維度制定服務(wù)改善措施并實施。
1.2.2.1 成立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量改善小組 建立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量改善小組,組長由醫(yī)技科室護士長擔任,組員由病區(qū)護士長、護士擔任,定期調(diào)查131I治療隔離病房患者對護理服務(wù)質(zhì)量的期望與感知,根據(jù)調(diào)查結(jié)果查找原因, 制定并實施管理措施。
1.2.2.2 患者對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量的期望值和感知值調(diào)查 采用 SERVQUAL 量表調(diào)查,該量表主要包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個維度[4],其中有形性主要指隔離病區(qū)環(huán)境,輻射防護設(shè)備,出院后的指導(dǎo)及護士精神風貌;可靠性主要指護士可靠、正確地完成患者服務(wù)需求的能力;反應(yīng)性指護士要有預(yù)見性地評估患者的需求,并能及時提供服務(wù)以高效滿足患者需求的應(yīng)對能力;保證性主要指讓患者產(chǎn)生信任感和主動配合的能力;移情性主要指精心照護,減輕患者焦慮、抑郁,滿足患者心理訴求的能力。第一套量表在患者131I 治療隔離前發(fā)放,第二套量表在隔離期間行131I 全身掃描之后(即出院1 d)進行調(diào)查。根據(jù)兩次調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計患者對隔離病房護理服務(wù)期望值和感知值的差距,找出原因并進行改進干預(yù)。
1.2.2.3 制定護理干預(yù)措施 根據(jù)調(diào)查結(jié)果并結(jié)合我院實際情況,制定131I 治療隔離病房患者護理干預(yù)措施:
(1)有形性整改:2002 年我國發(fā)布了GB18871-2002《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》,患者服用131I 后存在對周圍環(huán)境及人員的潛在輻射風險,規(guī)定患者體內(nèi)的放射性活度降低至400 MBq 前不得出院。患者按照放射防護要求隔離,因此也限制了護理人員查房的次數(shù),那么在病室內(nèi)安裝視頻監(jiān)控對講系統(tǒng),通過肢體語言、眼神和表情的交流,可以減少護患陌生感,實現(xiàn)隔離后護患面對面的查房,以彌補電話查房的單一性。兩張床單位之間設(shè)置鉛屏風,既避免了患者的相互輻射,又保護了個人隱私;房間配備晾衣架、衛(wèi)生間安裝防滑地墊、洗浴室扶手、微波爐等便民服務(wù),突出人性化護理;放射性垃圾按指定地點存放,專人及時收取,確保病房環(huán)境的整潔;護士進出病房時著鉛衣和防護用具,佩戴熱釋光計量儀,掌握時間,距離和屏蔽的原則,正確指導(dǎo)患者用藥,提高其配合隔離防護的依從性,使其感到隔離后仍被重視。
(2)可靠性改進:責任護士要熟練掌握患者的病情和服藥劑量、血鈣指標、甲狀腺功能減退的程度,評估患者有無跌倒墜床的風險,嚴格執(zhí)行查對制度和給藥制度,規(guī)范護理交接流程,確保護理工作的可靠性。
(3)反應(yīng)性提升:實行責任護士首問負責制,對于患者提出的需求護士可解決的問題應(yīng)立即解決,無法解決的問題及時向醫(yī)師求助解決。如患者出現(xiàn)頸部腫脹時,可第一時間遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服強的松片來緩解;患者出現(xiàn)低鈣抽搐時,可及時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣靜點;當患者出現(xiàn)四肢無力,惡心等甲狀腺功能減退癥狀時,可及時給予患者專業(yè)的解釋,并在48 h 后及時發(fā)放優(yōu)甲樂,正確指導(dǎo)口服。
(4)保證性加強:進行彈性排班,從人力資源上為高效護理服務(wù)提供保障;加強??谱o士技能培訓;定期進行放射防護健康體檢,保證護理職業(yè)安全;每周評選服務(wù)明星護士并給予獎勵,提高護士工作積極性。
(5)移情性:131I 治療分化型甲狀腺癌的患者,因“談核色變”或患癌的心理壓力,更需要護士有耐心、愛心、責任心,進行護患換位思考,正確引導(dǎo)患者認識放射性核素131I,從而有針對性的滿足患者心理需求;向患者講解,目前國內(nèi)外公認的治療DTC 的最佳方法為手術(shù)+131I 治療+TSH 抑制治療,131I 可在清除DTC 患者術(shù)后殘留甲狀腺組織的同時治療轉(zhuǎn)移灶,能有效降低復(fù)發(fā)率[12],增強患者治療的信心;病房安裝Wife 網(wǎng)絡(luò),讓患者隨時都可以通過手機和家屬視頻,以緩解隔離后的焦慮孤獨感;安裝環(huán)繞聲音響系統(tǒng),每日播放舒緩的背景音樂,緩解患者行為受限的抑郁情緒;制作131I 治療后低碘飲食的健康宣教展板,將131I 治療分化型甲狀腺癌的原理注意事項做成動畫宣傳片導(dǎo)入病室內(nèi)的電視里,循環(huán)播放,消除患者對疾病的恐慌,讓患者做到明白放心的治療。
(1)SERVQUAL 量表[4]:結(jié)合131I 治療隔離病房的特殊性對SERVQUAL 量表進行修改,最終形式包括5 個維度(有形性、可靠性、反應(yīng)性、保證性、移情性),共24 個條目。每個條目采用Likert 5 級計分法,計算兩組患者對護理服務(wù)質(zhì)量的期望值與感知值的差值。該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.711 ~0.820,經(jīng)過5 名專家測得該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.905。
(2)患者住院期間投訴事件。
采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件 ,計量資料以“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料計算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05,P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。
觀察組患者的 SERVQUAL 量表中5 個維度期望值與感知值差值均低于對照組,組間比較差異具有有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
對照組發(fā)生投訴2 例,發(fā)生率 0.83%;觀察組無護患糾紛,但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
表1 兩組患者 SERVQUAL 量表期望值與感知值差值的比較(分)
表2 兩組患者住院期間投訴發(fā)生率比較
醫(yī)院對患者提供的護理服務(wù),其中患者就是“顧客”的角色,需做到從患者角度出發(fā),對護理服務(wù)質(zhì)量這一特殊性產(chǎn)品做綜合評估,目前常用的護理質(zhì)量評價體系包括:“ 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果” 模式、護理敏感性指標評價和ISO 9000 族標準等[5],以上標準均是針對護士的評價;雖然說滿意度調(diào)查問卷是針對患者做出對護理服務(wù)質(zhì)量評價的,但是局限在對某一項服務(wù)的感受調(diào)查上,不能了解患者對護理服務(wù)質(zhì)量的全面評價。應(yīng)用服務(wù)質(zhì)量差距模型有利于綜合把握護理服務(wù)質(zhì)量,經(jīng)SQ 值反映出服務(wù)質(zhì)量差距,明確可深化改進的地方。就“顧客對服務(wù)質(zhì)量感知期望差異”進行了解,是評價服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。
為保證量表的科學性,根據(jù)131I 治療隔離病房的特殊性對量表進行了修改。 結(jié)果顯示,觀察組患者的 SERVQUAL 量表中5 個維度期望值與感知值差值均低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),證實護理服務(wù)質(zhì)量改進對縮小患者對護理服務(wù)期待值與感知值的差距起到重要作用。
SERVQUAL 量表5 個維度期待值與感知值的差距主要包括以下幾個方面:
(1)認知原因: 本研究 SERVQUAL 量表調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn),護理人員未真正了解患者對護理服務(wù)的需求與期待,造成患者所接受的護理服務(wù)與期待的護理服務(wù)出現(xiàn)差距[6]。如小部分患者有恐核心理,認為131I 屬于放射性核素存在輻射的危害,服藥后又進行隔離,對治療后可能出現(xiàn)的不適癥倍感焦慮,隔離后處于抑郁的狀態(tài),一味地改善病房格局、完善部分設(shè)備, 雖然可以提高患者舒適度,但可能尚不能滿足患者的真正需求?;?SERVQUAL模型的管理第一步即調(diào)查患者對護理服務(wù)的期望,針對性地制定對策,通過隔離病房的視頻電話與患者溝通,循環(huán)播放關(guān)于治療原理和注意事項的動畫宣傳視頻,播放背景音樂,以舒緩患者焦慮抑郁的情緒。護理人員操作時,盡量集中相關(guān)護理與治療措施 ,以減少打擾患者的次數(shù),為患者留出獨處的時間,能更有效地縮小患者護理服務(wù)期待值與感知值之間的差距[7]。
(2)標準差距 :由于護理人員??萍寄芩絽⒉畈积R,個別護士在實際工作過程中可能會給患者不穩(wěn)重、不信任的印象。Butt 等[8]調(diào)查340 例私立醫(yī)院發(fā)現(xiàn),可靠性、反應(yīng)性兩個指標是感知服務(wù)有極大差距之處,提示患者可能潛存著對護士護理技能的不信任感。加強??谱o士技能培訓,要求責任護士要熟練掌握有無低鈣抽搐的情況,了解患者甲狀腺功能減退的程度,評估患者有無跌倒墜床的風險,嚴格執(zhí)行查對制度和給藥制度,規(guī)范護理交接流程,進出病房都要規(guī)范化的做好隔離防護,確保護理工作的可靠性,從而減輕患者的感知差距。
(3)溝通差距:據(jù)有關(guān)研究報道指出,對患者感知服務(wù)質(zhì)量的各種影響因素當中,患者的期望值是極其重要的一項組成,即如果期望值太高,即便是自己接受到的服務(wù)質(zhì)量水平已經(jīng)很高,但仍然會因為服務(wù)未達到預(yù)期而覺得服務(wù)質(zhì)量不佳[9]?;诜?wù)質(zhì)量差距模型的護理服務(wù)質(zhì)量改進從加強保證性入手,人力資源配置充足,彈性排班;要求護士學會換位思考,培養(yǎng)溝通能力;注重響應(yīng)性的提升,護士要第一時間解決患者迫切需要解決的問題,解決不了及時匯報醫(yī)師;進行有形性的整改,病室內(nèi)安裝視頻監(jiān)控對講系統(tǒng),實現(xiàn)隔離后護患面對面的查房,消除護患陌生感,促進更高效的溝通。從心理上支持并幫助患者,通過親近關(guān)系的方式縮小患者對護理服務(wù)期待值與感知值之間的差距[10-11]。
基于服務(wù)質(zhì)量差距模型的管理從患者角度進行評價,在131I 治療隔離病房護理服務(wù)中有利于發(fā)現(xiàn)護理服務(wù)的感知期望差異值,并針對性予以改進,消除患者對護理服務(wù)期待值與感知值的差距,提高131I治療隔離病房護理服務(wù)質(zhì)量,具有重要的指導(dǎo)意義。