李曉蕊 李巧慧 黃祝疆 肖虹 危早梅

與傳統(tǒng)手術比較，宮腔鏡操作可清晰查看病灶表面組織結構、病灶部位，定位精準，利于臨床診療，具備操作便捷、術后出血及醫(yī)源性損傷少、疼痛減輕、恢復迅速等特點[1]。但宮腔鏡手術步驟偏復雜、手術空間狹小、縫合困難，注入膨宮介質，宮內壓力增高，進而導致反復不規(guī)則陰道出血、非切口疼痛或者感染等癥狀[2]。納入護理敏感性結局指標，將其作為個體、家庭或社區(qū)感知、行為或狀況測定線索，并以其為依據(jù),識別、評估護理及干預模式更加高效、準確，有效改善核心護理問題的護理結局[3-5]。宮腔鏡手術起步相對較晚，專科護理敏感指標的研究多集中于ICU、兒科、產(chǎn)科、呼吸等領域，尚無系統(tǒng)性、全面性宮腔鏡手術?？谱o理質量指標評價文獻。鑒于此，本研究為量化護理服務,以改善術后結局和生存質量，利用實踐調研、文獻查閱等多種形式，擬構建適用于我院宮腔鏡手術專科患者護理敏感指標評價體系。

1 對象與方法

1.1 研究小組的建立

本課題研究成員包括主任護師1 名、主管護師2 名、護士長1 名、?？谱o士2 名共6 人。前期負責文獻查閱、函詢問卷制定、咨詢專家遴選、德爾菲專家函詢法施行等，之后負責整理統(tǒng)計和分析專家所提意見和評分結果等。

1.2 德爾菲專家函詢

1.2.1 專家遴選 以研究目的性、權威性、代表性三項為出發(fā)點，選擇我院12 名宮腔鏡手術相關領域婦科醫(yī)護專家，要求本科及以上學歷，副高及以上職稱，從事臨床醫(yī)護、醫(yī)學教育、護理風險管理、營養(yǎng)管理、康復治療和科研工作者至少各1 名；宮腔鏡手術相關領域超過10 年照護經(jīng)驗的主管護師及以上職稱護士、積極性高，可在自身領域范圍內提出實用性、全面性、合理性建議與意見。

1.2.2 確定函詢問卷 研究小組系統(tǒng)性查閱回顧國內外權威文獻，在宮腔鏡手術病區(qū)實踐考察、調研，參照《護理結局分類》中奧馬哈系統(tǒng)問題分類方法，形成以患者結局為指導的宮腔鏡手術專科護理質量評價指標問卷，共劃分為①生理、心理、健康相關行為領域3 項一級指標；②呼吸、子宮穿孔、感染、疼痛、皮膚、體溫維持、睡眠與休息型態(tài)、營養(yǎng)、外陰清潔、精神健康、情感職能11 項二級指標 ；③44 項三級指標。

函詢問卷內容包含致專家信、專家基本資料調查表和護理質量評價指標重要性評分問卷共3 個部分，依次對應簡要條目為：①本調查研究背景、填表說明、主要聯(lián)系人電話信息等、致謝；②專家名字、職稱、性別、年齡、工作年限、最高學歷、工作性質、對指標熟悉度、判斷依據(jù)；③評估護理敏感指標重要程度，采取Likert 1～5 級評分法，依次對應“很不重要”到“很重要”，專家修改意見填寫于專門設置的備注欄。

1.2.3 實施德爾菲專家函詢 第1 輪函詢以郵箱、當面遞交等形式均可，結束后整理、分析結果，依據(jù)專家提出建議，組織多次研究小組內討論協(xié)商，進行條目增加、修改或刪除，初步形成宮腔鏡手術?？谱o理質量評價指標體系。第1 輪專家問卷基礎上形成第2 版專家咨詢問卷，并附第1 輪專家重要建議集合。調查前預先電話聯(lián)系，每輪咨詢持續(xù)2周，完成后再次整理和統(tǒng)計分析，最終剔除健康行為相關領域中“身體活動”等不重要模塊，添加“睡眠與休息型態(tài)”、“情感職能”等重要模塊，要求上述改動需基于專家的意見趨于一致原則，協(xié)商確定后結束函詢。

1.2.4 指標體系及權重確定

1.2.4.1 指標入選標準 嚴格遵循結局與指標篩選標準，要求重要性賦值均數(shù)≥4.0 分、變異系數(shù)≤0.2，研究小組集體協(xié)商依據(jù)2 輪專家咨詢意見納入一二級指標。

1.2.4.2 指標權重確定方法 基于患者結局的宮腔鏡手術?？谱o理質量評價指標體系具體權重確定使用層次分析法，①構建層次結構模型：將以獲取優(yōu)良結局為目標的宮腔鏡手術?？谱o理敏感指標體系逐級劃分為目標層Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ層，均涉及核心護理問題。②判斷矩陣建立：采取Saaty 標度評估同一層級內n 個指標[6]，具體操作是按照九分位比例標度，實施兩兩比對，最終確定每層次相對重要性判斷矩陣。根據(jù)Saaty 標度獲得評價指標內容重要性賦值均數(shù)。③歸一化處理，最終確定各級指標分權重與組合權重值。按照相關參考文獻詳細計算初始權重系數(shù)→歸一化權重系數(shù)→組合權重→檢驗判斷矩陣一致性(CR)，最終將CR ≤0.1 設定為矩陣符合滿意一致性標準，否則需不斷修正。

1.3 統(tǒng)計學處理

采 用Epi Data 3.0、SPSS23.0、yaahp 10.0 軟 件錄入數(shù)據(jù)并分析。專家積極度、評分意見均采用問卷回收率、均數(shù)、標準差和變異系數(shù)描述，權威程度 (Cr) 用熟悉程度 (Cs) 和判斷依據(jù) (Ca) 的算術平均數(shù)描述，意見協(xié)調程度以肯德爾協(xié)調系數(shù) (W)表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家基本資料

性別：男2 名，女10 名；年齡：30～39 歲4 名，40～49 歲6 名，≥50 歲2 名；職稱：中級7 名，副高級2 名，正高級3 名；工作年限：10～19 年6 名，20～29 年4 名，≥30 年2 名；領域類別：臨床護理6 名，臨床醫(yī)學2 名，護理管理4 名。

2.2 專家的積極程度

2 輪咨詢的問卷有效回收率均為100%，專家們參與此項研究工作積極性較高。見表1。

表1 專家的積極程度

2.3 專家的權威程度

2 輪咨詢專家權威系數(shù)(Cr 均＞0.80)，表明對此次咨詢內容權威程度可接受，可行度較高。見表2。

表2 專家的權威程度

2.4 專家的協(xié)調程度

2 輪咨詢和諧系數(shù)Kendall’s W 顯著性檢驗均有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，說明12 名專家協(xié)調性、可靠性一致。

2.5 專家函詢結果

2.5.1 第1 輪函詢結果 第1 輪函詢，有5 名專家對部分指標提出了刪減、修改意見，過程如下：①剔除咨詢問卷重要性＜4.0 分、變異系數(shù)＞0.20的39 條三級指標。②將二級指標“感染”中的三級指標“引流不暢”，改為“膨宮液引流液”，研究小組協(xié)商后認為引流不暢描述不具專科疾病謹慎性，故采納修改意見。③在一級指標“心理”中增加二級指標“情感職能”，并設置“認知功能”“社會功能”“自護能力”等三級指標，原因在于術前術后焦慮抑郁情緒受患者自身認知、自護水平與家屬社會支持影響較重，經(jīng)討論后采納專家意見。④將二級指標“疼痛”中“報告疼痛” “疼痛發(fā)作持續(xù)時間”納入護理觀察重點，由于發(fā)作持續(xù)時間可反映宮腔鏡手術疼痛狀況，而疼痛報告折射護患交流情況，利于護士持續(xù)質量改進，經(jīng)課題組討論，采納專家意見。形成含3 項一級指標，11 項二級指標，44 項三級指標的第2 輪咨詢問卷。

2.5.2 第2 輪函詢結果 第2 輪專家函詢結果基本一致，認可度、協(xié)調性均很高，因而最終確定構建涵蓋三級指標共44 項條目的基于患者結局的宮腔鏡手術?？谱o理質量評價指標體系，如表3所示。

2.6 評價指標的總體一致性檢驗

評價指標總體一致性檢驗為0.087，CR＜0.1，證實本次研究總體判斷矩陣一致性滿意度高，各級指標的權重及其一致性檢驗。見表3。

表3 基于患者結局的宮腔鏡手術?？谱o理質量評價指標評分及權重情況

3 討論

3.1 評價指標體系構建的可靠性和科學性

檢索國內外相關宮腔鏡手術專科護理文獻，仍以描述性或經(jīng)驗性總結居多，而循證支持力度、證據(jù)等級對護理質量指標量化、效度、實踐操作指導等探究較淺顯[7-8]；同時多數(shù)管理者或?？谱o理人員僅能使用單一的、無針對性的指標體系評價專科護理質量。本次研究創(chuàng)新性如下：①依據(jù)宮腔鏡手術患者管理及護理達到優(yōu)良結局文獻成功經(jīng)驗，初步擬定評價指標；再邀請本院2 名醫(yī)護專家參與研究，具有一定代表性、可行性與規(guī)模。②全面涉及臨床醫(yī)護、醫(yī)學教育、護理風險管理、營養(yǎng)管理、康復治療和科研工作等領域，從生理、心理、健康相關行為不同類型結局指標基礎下，對咨詢專家相關標準進行嚴格設定。③咨詢過程專家權威性接受度高(Cr 均≥0.8)，對結局指標內容關心與熟悉度強，結果數(shù)據(jù)顯示：兩輪問卷有效回收率高達100%，并且兩輪W 顯著性檢驗結果均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，證實構建過程指標內容效度良好、結局可靠，能夠成為篩選指標和權重確定重要參考。

3.2 基于患者結局的宮腔鏡手術?？谱o理質量評價指標體系的實用性

以往少數(shù)研究宮腔鏡手術護理質量評價指標體系文獻中常僅有指標內容而無標準值，存在參考無法量化、操作不便等問題[9-10]，本研究結合德爾菲法與層次分析法，依據(jù)臨床專科特點，對通過2 輪問卷咨詢納入的共44 項三級指標權重量化、分配實施科學、客觀、合理性計算與一致性檢驗，將專家判斷主觀性降至最低，比較等級設計邏輯性。最終結果顯示：一級指標、二級指標CR 均≤0.1，表明判斷矩陣一致性高判斷過程的思維與結果有較強邏輯性和科學性，同時指標提升實用且可操作。

3.3 評價指標體系內容分析

兩輪專家函詢后，一、二、三級指標均遵循指標納入標準，經(jīng)過57 條三級指標剔除、3 條指標添加、1 條指標修改，最終構建3 項一級指標，11 項二級指標及44 項三級指標。的基于患者結局的宮腔鏡手術?？谱o理質量評價指標體系，其中一級指標三大領域大致與其他權威文獻研究內容相符。

專家們分析權重結果顯示：一級指標重要性從高到低排序為生理領域(0.529)、健康相關行為領域(0.297)、心理領域(0.174)。其中，“生理領域”的重要性得分(4.94±0.02) 最高，變異系數(shù)(0)最小，證實其與馬斯洛層次需要理論內容吻合[11]，專家意見集中度、協(xié)調度較高，其中護理敏感指標主要涵蓋了“呼吸”“子宮穿孔”“感染”“疼痛”“皮膚”等5 大方面，這與周靜等[6]設立圍術期護理目標為預防術中并發(fā)癥，如子宮穿孔、感染，加強生命體征波動監(jiān)測等大致吻合。

二級指標中“子宮穿孔、體溫維持、精神健康”的重要性評分依次為4.75±0.57、4.67±0.66、4.53±0.57 分，居于最高, 變異系數(shù)(0.08)、(0.089)、(0.107)最小，權重系數(shù)分別為(0.197)、(0.082)、(0.083)，分別表明一級指標對應二級指標患者的療護需求。有研究表明，宮腔鏡手術女性患者由于多方面原因易發(fā)生低體溫、子宮穿孔以及焦慮抑郁等負面情緒加重。Shilpa K 等研究認為[12-13]，護士健康教育、關注患者的社會支持，在維護圍術期安全和改善功能狀態(tài)的有效護理實踐效果更佳。子宮穿孔發(fā)生風險最高(1%～9%)，為最頻繁、專家認可率最高的護理敏感指標，專家對其并發(fā)率、對圍術期病情變化影響、觀察護理過程中的高度關注和認可，該結論與張恩惠調查宮頸狹窄、宮頸手術史均可能導致子宮顯著后傾、后屈，小宮腔(絕經(jīng)后)及擴宮力量過強，宮內視野不清，缺乏超聲監(jiān)護等均是導致子宮穿孔的危險因素的結論吻合[14]。

三級指標中專家對生命體征、宮腔粘連、膨宮液引流液、輸液/輸血量等反映宮腔鏡手術?？谱o理結局與預后的敏感指標，認可率≥95%，在氧飽和度、呼吸頻率、白細胞計數(shù)升高、認識疼痛的伴隨癥狀、皮膚完整性、睡眠質量、吞咽不適、采用放松技巧以減輕焦慮、認知功能等生理心理相關指標健康敏感指標，認可率≥90%，表明維護患者潛在造成不良結局的相關指標，對構建維持患者內外環(huán)境穩(wěn)定與功能健康全面、系統(tǒng)評價指標成為護理專家共同認可的重要部分[15]。“體溫、脈率/心率、血壓”指標評分(4.48±0.51)，變異系數(shù)0.171，權重為0.004，說明專家對相關觀察最方便、測量最簡單，可反映并反作用患者結局的生命體征指標認可度較高，這與國外學者結論接近。再加上術后臥床、疼痛、恐懼、無法有效咳嗽咳痰，還可能導致圍術期出血、呼吸問題等重要臨床癥狀，降低預后，因而構建?？谱o理質量評價指標體系意義重大。