曹媛 張亞萍 孫振 高下

[摘要] 鼻腔填塞引起的疼痛、口干等不適是影響鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者舒適度的重要原因，本文就“以人為本”視域下，近年來(lái)關(guān)于鼻腔填塞患者與舒適相關(guān)的護(hù)理研究及其進(jìn)展進(jìn)行綜述，主要包括鼻腔填塞材料的種類和選擇、提高鼻腔填塞耐受性的措施、鼻腔填塞疼痛的評(píng)估和護(hù)理，為臨床護(hù)理人員在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下不斷強(qiáng)化“以人為本”的護(hù)理理念，以患者需求為導(dǎo)向，采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施減輕患者的痛苦、提高舒適度及生活質(zhì)量、促進(jìn)康復(fù)、提升護(hù)理滿意度提供參考。

[關(guān)鍵詞] “以人為本”理念;鼻腔填塞;舒適護(hù)理;綜述文獻(xiàn)

[中圖分類號(hào)] R762? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）08-0183-04

Research progress on comfortable nursing care of patients with nasal cavity packing after nasal endoscopy under people-oriented perspective

CAO Yuan? ?ZHANG Yaping? ?SUN Zhen? ?GAO Xia

Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Nanjing Drum Tower Hospital， the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School， Nanjing 210008， China

[Abstract] Pain， dry mouth and other discomforts caused by nasal cavity packing are important reasons that affect the comfort of patients after endoscopic sinus surgery. This article reviews the research and progress of comfort-related nursing on patients with nasal cavity packing in recent years under the perspective of people-oriented， mainly including the types and selection of nasal cavity packing materials， measures to improve the tolerance of nasal cavity packing， and assessment and nursing care of nasal cavity packing pain. Under the bio-psycho-social medicine model for clinical nurses， this article aims to constantly strengthen the people-oriented nursing concept. Oriented by the needs of patients， this article also aims to provide references for taking scientific and effective nursing measures to alleviate the suffering of patients， improving comfort and quality of life， promoting rehabilitation， and improving nursing satisfaction.

[Key words] People-oriented concept; Nasal cavity packing; Comfort nursing; Literature review

鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其可在直視下徹底清除病變組織、重建鼻腔結(jié)構(gòu)、改善鼻腔鼻竇通氣引流，并最大限度地保留鼻腔正常的生理功能和組織結(jié)構(gòu)，目前已成為廣泛應(yīng)用于鼻科領(lǐng)域的一種微創(chuàng)手術(shù)[1]。由于鼻、鼻竇解剖位置的特殊性，鼻內(nèi)鏡術(shù)后常需填塞鼻腔以壓迫止血，鼻腔填塞不僅影響患者呼吸，同時(shí)還帶來(lái)疼痛、口干、睡眠障礙等強(qiáng)烈不適，導(dǎo)致患者情緒緊張、焦慮[2]，不利于術(shù)后康復(fù)?！耙匀藶楸尽钡淖o(hù)理理念強(qiáng)調(diào)臨床護(hù)理應(yīng)堅(jiān)持以患者為中心，以患者的需求為導(dǎo)向，住院環(huán)境、護(hù)理工作需與患者的需求保持最大程度的契合，最終使患者達(dá)到一種舒適的身心狀態(tài)[3]。舒適護(hù)理就是“以人為本”護(hù)理理念的內(nèi)涵體現(xiàn)。自1998年臺(tái)灣瀟豐富先生提出“瀟氏雙c護(hù)理模式”以來(lái)，護(hù)理人員對(duì)舒適護(hù)理的研究不斷深入，舒適護(hù)理強(qiáng)調(diào)，護(hù)理人員在患者的整個(gè)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中應(yīng)以患者的舒適為考慮重點(diǎn)，給予患者最舒適的護(hù)理，使患者在生理、心理、社會(huì)層面達(dá)到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)[4]。本文通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的檢索與整理，歸納總結(jié)目前國(guó)內(nèi)外對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞患者舒適護(hù)理的系列措施，現(xiàn)綜述如下。

1 鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞材料的種類和選擇

1.1鼻腔填塞材料的種類

目前，鼻內(nèi)鏡術(shù)后常用的鼻腔填塞止血材料一般分為兩種：非吸收性材料和可吸收性材料。非吸收性材料包括滅菌凡士林紗條、高分子膨脹止血材料和藻酸鈣敷料等;可吸收性材料包括明膠海綿、納吸棉、止血綾等[5]。高分子膨脹止血材料親水性好、膨脹性高，且能保留較長(zhǎng)時(shí)間，取出較易[6]，但當(dāng)進(jìn)行多塊填塞時(shí)，材料有脫出中鼻道的危險(xiǎn);藻酸鈣敷料與鼻腔血液、滲出物接觸后，可轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀物質(zhì)，對(duì)鼻腔刺激性小，鼻腔脹痛現(xiàn)象輕微，但由于其材質(zhì)柔軟、缺乏韌性，對(duì)微小動(dòng)脈出血的壓迫力度不夠，一般只適用于中鼻道以上范圍的鼻竇填塞;吸收性明膠海綿具有膨脹性好、壓縮性強(qiáng)、組織親和性高、易于吸收的特點(diǎn)，且價(jià)格低廉，是目前臨床上較理想的一種填塞材料[7];凡士林紗條可較好地滿足各種大小、形態(tài)鼻腔填塞的要求，對(duì)較嚴(yán)重的滲血或出血具有良好的填塞效果，然而凡士林紗條缺乏彈性，填塞后患者疼痛等刺激癥狀較明顯。

1.2鼻腔填塞材料的選擇

有研究結(jié)果顯示，鼻黏膜受到2.66 kPa壓力時(shí)可出現(xiàn)腫脹感;受到6.65～10.64 kPa壓力時(shí)可出現(xiàn)中度疼痛感;受到26.64 kPa壓力時(shí)則可出現(xiàn)劇烈鼻痛伴顳部、眶周及頭部疼痛，提示術(shù)后鼻腔填塞患者舒適度與鼻腔填塞材料的選擇密切相關(guān)[8]。臨床研究結(jié)果顯示，凡士林紗條、吸收性明膠海綿、藻酸鈣敷料和高分子膨脹止血材料等不同材質(zhì)的填塞材料，其止血效果、填塞保留時(shí)間及患者填塞期間的反應(yīng)各有不同[9]，提示臨床醫(yī)師選擇填塞材料時(shí)，在保證治療效果的前提下，應(yīng)充分考慮患者的疼痛閾值及接受度，最終達(dá)到止血效果良好、術(shù)后并發(fā)癥較少、患者舒適度高的效果。護(hù)理人員應(yīng)掌握各種止血材料的特性及患者鼻腔填塞的具體情況，做好相應(yīng)的觀察和護(hù)理。

2提高鼻腔填塞患者舒適度的研究

2.1提高鼻腔填塞耐受度

李文君等[10]對(duì)200例接受鼻內(nèi)窺鏡治療的患者進(jìn)行舒適訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，舒適訓(xùn)練可緩解患者術(shù)后疼痛、鼻腔阻塞、口咽干燥及入睡困難等癥狀。任凌燕[11]隨機(jī)將61名患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其研究證明術(shù)前堵鼻訓(xùn)練能增強(qiáng)患者的適應(yīng)性，并緩解其鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后的疼痛感受。孫振等[12]對(duì)60名鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者在術(shù)前進(jìn)行堵鼻等呼吸訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，呼吸訓(xùn)練可提高鼻腔填塞患者對(duì)術(shù)后不適癥狀的耐受性，從而提高其主觀舒適度。堵鼻舒適訓(xùn)練一般主張術(shù)前3 d開始進(jìn)行，責(zé)任護(hù)士模擬術(shù)后鼻腔填塞的狀態(tài)，將干棉球塞入患者雙側(cè)鼻腔鼻前庭區(qū)（若出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏等癥狀，可用少許生理鹽水浸濕），通過(guò)訓(xùn)練幫助患者提高痛閾，增強(qiáng)其對(duì)鼻腔填塞后疼痛、口干等不適反應(yīng)的承受能力;同時(shí)，提前讓患者做好心理準(zhǔn)備，避免術(shù)后因緊張、焦慮、恐懼導(dǎo)致的敏感性增強(qiáng)、舒適度降低等情況發(fā)生。

2.2提高口腔舒適度

增進(jìn)患者舒適程度是自南丁格爾時(shí)期即開始追求的護(hù)理理想結(jié)局和目標(biāo)[13]。沈玲麗等[14]對(duì)361例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者術(shù)后使用自制張口呼吸輔助器，研究結(jié)果顯示，張口呼吸輔助器可有效預(yù)防和緩解鼻腔填塞后出現(xiàn)的口腔及上呼吸道黏膜干燥等癥狀，提高患者的舒適度。羅靜等[15]采用自制口腔通氣管對(duì)166名鼻腔手術(shù)患者進(jìn)行提高舒適度的應(yīng)用研究，結(jié)果顯示，口腔通氣管能明顯改善患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量，減輕術(shù)后因鼻腔填塞所致的不適癥狀，增加患者的舒適度，促進(jìn)康復(fù)。李虹芬等[16]自制口腔加濕通氣管應(yīng)用于260例鼻腔術(shù)后鼻腔填塞的患者，通過(guò)模擬鼻腔的生理功能，有效降低患者術(shù)后口咽干燥不適的程度，從而改善通氣、緩解疲勞、增加患者舒適度。

3鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞患者的疼痛護(hù)理

3.1鼻腔填塞患者疼痛的評(píng)估

為正確認(rèn)識(shí)和評(píng)估患者的疼痛及舒適程度，正確選擇評(píng)估工具十分必要。臨床上鼻腔填塞后一般選擇國(guó)際通用疼痛量表進(jìn)行評(píng)估，包括①視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[17];②文字描述評(píng)分量表（VDS）[18];③數(shù)字評(píng)分量表（NRS）[19];④Wong-Baker面部表情量表[17]，但對(duì)于鼻腔填塞引起的疼痛缺乏特異性和指定性，李陳嬌等[20]以舒適狀況量表（General comfort questionnaire，GCQ）為基礎(chǔ)，借鑒國(guó)內(nèi)的漢化量表，結(jié)合鼻腔填塞術(shù)后患者的臨床特點(diǎn)，對(duì)量表進(jìn)行改良，最終形成包括4個(gè)維度、30個(gè)條目的初量表。經(jīng)過(guò)對(duì)某醫(yī)院耳鼻喉科住院的鼻腔填塞術(shù)后患者的兩輪舒適度測(cè)評(píng)，證實(shí)該量表的信效、效度較好，為護(hù)理人員更好地了解患者術(shù)后舒適度水平及制訂相應(yīng)的舒適護(hù)理措施提供依據(jù)。

3.2鼻腔填塞患者疼痛的護(hù)理

3.2.1 冷敷法? 根據(jù)物理治療原理，冷敷可收縮局部血管、有效抑制細(xì)胞活性、降低游離神經(jīng)末梢的敏感性，從而緩解局部充血、壓迫神經(jīng)引起的疼痛，是鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞患者常采用的鎮(zhèn)痛方法，臨床常用冷毛巾或冰袋置于前額部及鼻部。郭紅霞[21]利用滅菌乳膠手套裝入10%～20%乙醇自制了改良型冰袋。藍(lán)曉娜等[22]對(duì)冰袋的形狀、材料、固定方式等進(jìn)行綜合改良，設(shè)計(jì)倒“T”形的冰袋，提高了冰敷的舒適度，且易于固定。降溫貼含有高分子水凝膠，無(wú)刺激性，可與人體皮膚良好貼合，5～10 min后起效，一般可持續(xù)作用8 h，具有安全方便的特點(diǎn)。莊麗萍等[23]的研究結(jié)果顯示，降溫貼不僅克服了傳統(tǒng)冷敷法的缺陷，而且有效緩解患者術(shù)后疼痛，增加其舒適度。

3.2.2 穴位按摩? 中醫(yī)認(rèn)為穴位是經(jīng)絡(luò)的組成部分，穴位按摩通過(guò)點(diǎn)、按、壓、揉等中醫(yī)手法刺激人體的特定穴位，達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)人體功能的目的。有研究結(jié)果顯示，穴位按摩有緩解患者疼痛癥狀、提高患者舒適度的作用[24]。崔納秀等[25]對(duì)慢性鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患兒47例實(shí)施胸肋I穴、胸肋Ⅱ穴及崗上穴指壓鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，指壓按摩可顯著減輕患兒鼻腔填塞后疼痛。

3.2.3 音樂(lè)鎮(zhèn)痛? 音樂(lè)療法通過(guò)直接影響下丘腦、邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，刺激腦垂體分泌并釋放內(nèi)啡肽，從而減輕和緩解疼痛[26]。陳燕等[27]嘗試將音樂(lè)療法運(yùn)用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者，結(jié)果顯示，音樂(lè)療法具有明顯緩解鼻腔填塞后疼痛的作用。

3.2.4 藥物鎮(zhèn)痛? 目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物有芬太尼、氟比洛芬酯、鹽酸曲馬多、帕瑞昔布鈉等。張璐璐等[28]對(duì)100例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者術(shù)后創(chuàng)面涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，并采用浸潤(rùn)軟膏的填塞物進(jìn)行鼻腔填塞，對(duì)緩解術(shù)后鼻腔填塞疼痛效果顯著?？子聞偟萚29]采用2種臨床常用的鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉和噴他佐辛，對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者120例進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，取得了良好的超前鎮(zhèn)痛效果。護(hù)理人員在遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛的過(guò)程中，應(yīng)密切注意觀察患者的疼痛程度，及時(shí)做好疼痛評(píng)估，指導(dǎo)患者合理正確地用藥，并加強(qiáng)對(duì)用藥反應(yīng)及療效的觀察。

4小結(jié)

“以人為本”是科學(xué)發(fā)展觀的核心，是一切以患者為出發(fā)點(diǎn)，切實(shí)分析和了解患者需求，關(guān)注患者生理、心理及社會(huì)等因素，提供針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理方案，真正落實(shí)全程人性化醫(yī)療服務(wù)的模式。根據(jù)馬斯洛基本需要層次論，舒適護(hù)理包含身體舒適、心理安慰、社會(huì)舒適、精神慰藉4個(gè)方面，舒適護(hù)理的實(shí)施是對(duì)人本主義精神的回歸和秉承。在傳統(tǒng)觀念中，醫(yī)務(wù)人員過(guò)于重視醫(yī)療技術(shù)水平的提高，對(duì)于患者的人文關(guān)懷意識(shí)尚顯不足，舒適護(hù)理的開展有效地深化了醫(yī)務(wù)人員“以人為本”的工作理念，站在患者的角度，全方面地結(jié)合患者的需求，提供高質(zhì)量、人性化的醫(yī)療服務(wù)。鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞患者的不適感在耳鼻咽喉科尤為突出，上述各項(xiàng)舒適護(hù)理舉措均能有效改善鼻腔填塞患者的不適癥狀。臨床研究結(jié)果顯示，綜合性舒適護(hù)理改進(jìn)措施能有效減輕患者的不適感受，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[30-31]。然而，在我國(guó)舒適護(hù)理的臨床實(shí)踐才剛剛起步，其發(fā)展受醫(yī)院管理體制及護(hù)理人員、家庭成員、醫(yī)療成本等相關(guān)因素影響[32]，故迫切需要臨床護(hù)理人員大力開展此方面的研究，不斷加強(qiáng)舒適護(hù)理的內(nèi)涵建設(shè)，積極主動(dòng)、正確評(píng)估患者的不適癥狀，及時(shí)給予有針對(duì)性、有效的各種舒適護(hù)理措施，并不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法，結(jié)合循證等科學(xué)思維運(yùn)用于臨床，從而提高護(hù)理質(zhì)量，最終達(dá)到護(hù)患共贏。

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（收稿日期：2020-09-03）