周璇 成青鑒

[摘要] 目的 研究預見性護理在Stanford A型主動脈夾層患者長途轉運中的效果。 方法 將2017年1月至2020年10月期間在河西學院附屬張掖人民醫(yī)院明確診斷為Stanford A型主動脈夾層，且經(jīng)血管外科醫(yī)生評估病情后、家屬同意轉往上級醫(yī)院進一步治療的60例患者作為研究對象，其中2017年1月至2018年12月應用常規(guī)護理轉運的30例患者作為對照組，2019年1月至2020年10月應用預見性護理轉運的30例患者作為觀察組;比較兩組患者轉運成功率、死亡率、轉運時間、意外情況發(fā)生率、家屬總滿意率。 結果 觀察組轉運成功率高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組意外情況發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組家屬總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;轉運時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 預見性護理在Stanford A型主動脈夾層患者長途轉運中的實施，可提高患者轉運成功率，提高家屬滿意度，降低死亡率，降低不良事件發(fā)生率。

[關鍵詞] 預見性護理;主動脈夾層;轉運;預后

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0176-04

Application of predictive nursing in long-distance transportation of patients with Stanford A aortic dissection

ZHOU Xuan1? ?CHENG Qingjian2

1.Department of Nursing， Zhangye People′s Hospital of Hexi University， Zhangye? ?734000， China; 2.The First Department of General Surgery， Zhangye People's Hospital of Hexi University， Zhangye? 734000， China

[Abstract] Objective To study the effect of predictive nursing in long-distance transportation of patients with Stanford A aortic dissection. Methods A total of 60 patients who were clearly diagnosed as Stanford A-type aortic dissection at the Zhangye People′s Hospital of Hexi University and whose family members agreed to be transferred to a higher hospital for further treatment after the vascular surgeon assessed the condition from January 2017 to October 2020 were selected as the research objects. 30 patients who used routine nursing transfer from January 2017 to December 2018 were enrolled as the control group， and 30 patients who used predictive nursing transfer from January 2019 to October 2020 were enrolled as the observation group. The transfer success rate， mortality， transfer time， accident rate， and total family satisfaction rate between the two groups were compared. Results The rate of successfully transported patients in the observation group was higher than that in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The accident rate in the observation group was lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate in the observation group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The difference in transit time was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The implementation of predictive nursing in the long-distance transfer of patients with Stanford A aortic dissection can increase the success rate of patient transfer， improve family satisfaction， reduce mortality， and reduce the incidence of adverse events.

[Key words] Predictive nursing; Aortic dissection; Transfer; Prognosis

主動脈夾層（Aortic dissection，AD）是指人體主動脈在高血壓、動脈硬化斑塊形成、潰瘍形成或外傷等因素下造成主動脈內膜破裂，血流沖過破口進入內膜和外膜之間，形成真假兩個腔道，血流在真假兩個腔道向遠端流動的一種血管疾病。其典型的臨床表現(xiàn)為劇烈的胸痛，當夾層累及冠狀動脈、主動脈弓上分支血管、腹腔分支血管及下肢動脈時可伴隨相對應的臨床缺血癥狀及體征[1]。主動脈夾層按Stanford分型方法分為Stanford A型主動脈夾層和Stanford B型主動脈夾層[2]，其中Stanford A型主動脈夾層患者每增加1 h，死亡率增加1%，48 h內死亡率接近50%[3]。我院地處西北，河西走廊中段，醫(yī)療條件和技術相對不足，Stanford A型主動脈夾層患者需轉往上級醫(yī)院行手術治療，而我院離上級醫(yī)院距離較遠，約510公里。Stanford A型主動脈夾層患者長途轉運護理措施極為重要，現(xiàn)將我院在2017年1月至2020年10月期間轉往蘭州市的60例患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2020年10月期間經(jīng)我院血管外科醫(yī)生明確診斷的60例Stanford A型主動脈夾層，且經(jīng)病情評估，家屬同意需要轉往上級醫(yī)院進一步治療的患者作為研究對象，分為兩組，其中2017年1月至2018年12月應用常規(guī)護理轉運的30例患者作為對照組，2019年1月至2020年10月應用預見性護理轉運的30例患者作為觀察組，對照組在患者轉運過程中實施常規(guī)護理，觀察組在患者轉運過程中實施預見性護理。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。全組患者均經(jīng)家屬同意，簽署轉運知情同意書，并由配備氧氣及監(jiān)護的救護車轉運，救護車轉運路線均選擇G30連霍高速。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會同意，患者家屬均簽署同意納入研究病例同意書。納入標準：（1）經(jīng)主動脈CTA明確診斷為Stanford A型主動脈夾層[1];（2）年齡30～70歲。排除標準：（1）既往有主動脈手術病史;（2）升主動脈瘤;（3）升主動脈壁間血腫及穿透性潰瘍;（4）合并心梗及腦梗;（5）合并心衰、肺栓塞;（6）合并腸缺血壞死[2]。

1.2 方法

所有患者轉診前均告知轉診必要性，向家屬告知病情及轉診風險，簽署轉診知情同意書，并與上級醫(yī)院心外科醫(yī)生取得聯(lián)系，預留床位，對照組行常規(guī)護理：護士接到轉送患者通知后，遵醫(yī)囑準備轉運帶藥及搶救藥品及物品，檢查留置針通暢性及完好情況。觀察組行預見性護理：護士接到轉送通知后，除進行常規(guī)護理準備，還由主管醫(yī)師告知患者病情及風險，以及相關注意事項，使轉送護士對整個轉送過程可能發(fā)生的情況進行預判，具體包括：（1）兩個搬運風險，在整個轉運過程中，患者由病床搬運到救護車及到達后由救護車搬運至病床意外高發(fā);（2）兩個高海拔風險，由張掖轉往蘭州過程中，途經(jīng)繡花廟及烏鞘嶺兩個高海拔地段，此路段患者血壓及心率波動明顯，易誘發(fā)風險;（3）預見性判斷途中不良事件發(fā)生可能，對藥品及物品準備齊全，準備充足;（4）心理治療，主動間斷心理治療與暗示，消除患者轉運途中疲憊感;（5）VTE預防：間斷給予下肢及身體被動活動和按摩，防止靜脈血栓形成，并減少患者長期臥床的不適感。

1.3觀察指標及評價標準

觀察指標：（1）患者轉運情況：轉運成功率，死亡率，搶救率，轉運時長;（2）轉運過程意外情況發(fā)生率，包括靜脈輸液通道脫落、堵塞，藥品灑落、不足，針刺傷，氧氣不足;（3）患者及家屬總滿意率。評價標準：患者轉運情況及轉運過程意外發(fā)生情況按既定事實進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計評價，患者及家屬總滿意度按照患者滿意度評價體系進行滿意度調查評價[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，服從正態(tài)分布的，方差齊性的采用t檢驗，兩樣本總體方差不齊的則用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準均為α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者轉運情況

兩組患者轉運成功率、死亡率、搶救率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 轉運時長比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者在轉運過程中發(fā)生的意外情況比較

兩組輸液通道脫落或阻塞、藥品浪費及攜帶不足、氧氣不足、針刺傷比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者家屬總滿意度調查

觀察組總滿意率（93.33%）高于對照組總滿意率（73.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

3 討論

Stanford A型主動脈夾層轉診必要性：Stanford A型主動脈夾層常表現(xiàn)為前胸部的劇烈疼痛，可有向遠端撕裂樣的癥狀，當夾層累及冠狀動脈時，患者可伴有胸悶、氣短、心前區(qū)憋脹癥狀，當累及頸動脈，使頸動脈閉塞，可出現(xiàn)暈厥等腦缺血癥狀，累及內臟分支區(qū)血管時，可出現(xiàn)腹痛等相對應癥狀，導致下肢血管閉塞時，患者可表現(xiàn)為下肢缺血癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常、蒼白、無脈等[2]。Stanford A型主動脈夾層病情兇險，死亡率極高，除給予止痛、控制血壓、控制心率，臥床，保持大便通暢等基礎治療與護理外，該疾病需積極手術治療[5]。Stanford A型主動脈夾層手術指南推薦行開胸升主動脈血管置換并主動脈弓三分支重建術，該手術技術難度大，要求高，我院暫無法實施該手術，故所有診斷明確的Stanford A型主動脈夾層患者均建議轉上級醫(yī)院進一步治療[2，6]。

本研究中，觀察組30例Stanford A型主動脈夾層患者在轉運途中給予預見性護理[7，8]，其轉運成功率、患者死亡率及家屬滿意度均優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義，觀察組中，負責轉送的護士預先對患者病情、轉運風險以及可能出現(xiàn)的情況提前預判，對患者可能發(fā)生的病情變化，包括心率、血壓的波動都有預見性判斷，能夠提前并及時發(fā)現(xiàn)，比起對照組，能夠及時給予治療及護理干預，尤其在患者轉床的兩個搬運過程，據(jù)研究顯示[9]，這兩個搬運過程，患者維持藥物會有一個暫停或進藥速度減慢，而且伴有患者的緊張及不自主的一個活動，會導致患者心率、血壓出現(xiàn)一個突然增高，這就會提高患者夾層進展破裂的發(fā)生，導致死亡，我院距離蘭州有開胸技術醫(yī)院近510公里，由G30高速公路進行運轉，距離較遠，且途經(jīng)繡花廟及烏鞘嶺兩個高海拔地段，因為海拔的升高，患者的血壓、心率也會發(fā)生變化，預見性護理能及時調整患者用藥劑量，可以有效地控制患者血壓，以免血壓驟升驟降，使夾層進展，造成不可挽回的后果[10-12]，同時，心理護理極其重要，部分患者并不知道Stanford A型主動脈夾層的兇險性，但我院屬市級三級甲等醫(yī)院，我院無法治療需轉往省級三級甲等醫(yī)院進一步治療的疾病，在患者心中已覺比較嚴重，如何消除患者的緊張和顧慮，對于陪伴在患者身邊的轉送護士，責任重大，需隨機應變，視患者情緒波動，恰到好處給予心理輔導，消除救護車上凝重的氣氛，消除患者及家屬緊張、焦慮的心理負擔[13-15]。除此之外，患者整個轉運過程需要7 h左右，且Stanford A型主動脈夾層嚴格要求臥床，在轉運過程中，要避免患者形成下肢靜脈血栓，避免患者形成壓瘡，因此，預見性護理可給予患者下肢腓腸肌按摩，給予患者被動的踝泵運動，均可有效預防下肢深靜脈血栓的形成，可給予輕微的后背部按摩，除能防止壓瘡外，還可減輕患者長期臥床的不適感和旅途的勞累感[15-17]。

本研究在對轉運過程中不良事件發(fā)生率的研究表明，兩組患者在轉運過程中發(fā)生靜脈輸液通道脫落、藥品浪費及不足、氧氣不足、發(fā)生針刺傷比較，對照組不良事件發(fā)生率高于觀察組（P<0.05）。救護車轉運空間不足，且車輛處于一個晃動過程，路途中藥品及設備有限，氧氣瓶攜帶氧氣量有限，在這些因素必然存在的情況下，預見性護理可預先考慮到這些不良事件發(fā)生的可能性，在輸液通道的固定、常規(guī)藥品及物品的準備中會準備充分，對于氧流量的調整都會提前有預判，避免不良事件的發(fā)生，減少不必要的風險，也可提高患者及家屬的信任，提高滿意度[16-18]。

本研究對患者及家屬總的滿意度進行一個調查，調查時間為整個轉運過程結束，對照組和觀察組比較，觀察組患者總滿意度明顯高于對照組（P<0.05），該結果也驗證了預見性護理在整個Stanford A型主動脈夾層患者轉用過程中的優(yōu)勢，患者的滿意源于每一個細節(jié)[19，20]，在整個轉運過程中，護士的每個言行舉止都呈現(xiàn)在患者及家屬面前，因此，預見性護理可有效提高患者的滿意度。

綜上所述，預見性護理在Stanford A型主動脈夾層患者轉運過程中可提高患者轉運成功率，降低死亡率，降低不良事件發(fā)生率，提高患者及家屬滿意度，值得臨床應用推廣。

[參考文獻]

[1] 劉艷，白鵬.急性主動脈夾層的臨床診斷與治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2019，35（10）：22-23.

[2] 孫立忠.主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識[J].中國胸心血管外科雜志志，2017，11（33）：641-654.

[3] 葉仕高，劉永春.主動脈夾層的治療研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2019，16（12）：169-172.

[4] 陳潔，錢宇，王小合，等.基于有限理性理論的患者滿意度綜合評價研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2018，34（9）：743-748.

[5] Rose Mark，Newton Carina，Boualam Benchaa，et al. Assessing adequacy of emergency provider documentation among interhospital transferred patients with acute aortic dissection[J]. World Journal of Emergency Medicine，2019， 10（2）：94-100.

[6] Yamashita A，Maeda T，Kita Y，et al.The impact of prehospital assessment and EMS transport of acute aortic syndrome patients[J]. Am J Emerg Med，2018，36（7）：1188-1194.

[7] 袁玲.預見性護理在院前急救急危重癥患者轉運中的應用分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（20）：143-146.

[8] 李偉，種艷秋.預見性護理干預在危重患者院內轉運中的應用[J].吉林醫(yī)藥學院學報，2020，41（1）：41-43.

[9] 何瑜媛，成青鑒，高鵬程，等.分級診療制度下主動脈夾層患者轉診無縫銜接研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（1）：39-43.

[10] 紀歡，徐琴.預見性護理在危重癥患者院內搶救轉運中的應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（28）：154，156.

[11] 王慧，徐瑩，周彩蓮.控制性降壓緩解主動脈夾層圍手術期疼痛的研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2017，22（3）：505-506.

[12] 孫保磊，郝麗霞.低海拔到高海拔對血壓變化調查現(xiàn)狀及影響因素分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（12）：172-176.

[13] Gabrielle Wilcox. Nursing patients with acute aortic dissection in emergency departments[J].Emergency Nurse，2019，10（3）：94-100.

[14] Wang Qingqing，Shi Xiaoning，Zhang Huimin，et al. Effect of high-quality nursing intervention on perioperative blood pressure control and postoperative complications in patients with aortic dissecting aneurysm[J].Minerva Medica，2020，11（4）：162-173.

[15] Mark Rose，Carina Newton，Benchaa Boualam，et al. Ground Same Intratransport Efficacy as Air for Acute Aortic Diseases[J]. Air Medical Journal，2019，38（3）：188-194.

[16] 王晨.主動脈夾層病人長途轉運中的護理干預[J].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（10）：126-132.

[17] Yu-Hua Yan，Chih-Ming Kung，Chen-Luan Lu. A Study on the Public Awareness of Hierarchical Medical System in Taiwan[J]. Health，2019，11（4）：162-173.

[18] 顧建，徐方芳，李志鵬，等.急性主動脈夾層在基層醫(yī)院的早期診斷與轉運處置[J].中華災害救援醫(yī)學，2019，7（3）：170-171.

[19] 顧淑芳，孫娜.院前急救與院內救治銜接的研究進展[J].中華護理雜志，2017，52（4）：474-476.

[20] Collopy KT，Kivlehan SM，Snyder SR.Aortic？dissections and aneurysms. Prehospital care of these rare but life-threatening emergencies[J].EMS World，2014，43（9）：43-49.

（收稿日期：2020-12-11）