徐榆林，王曉東，李豪，蔣秋玲

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封 475000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是嚴(yán)重危害我國公民健康的公共衛(wèi)生問題之一，在老年群體中具有較高的發(fā)病率、病死率和致殘率[1]。研究[2]顯示，我國20歲以上成人中的COPD患病率達(dá)到8.6%，40歲以上達(dá)到13.7%。COPD因其遷延不愈、反復(fù)發(fā)作且病情呈進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)嚴(yán)重影響患者的日常生活及身心健康，同時(shí)老年患者體力、思維能力下降，在人際交往中常選擇退縮和疏遠(yuǎn)，參與社會(huì)活動(dòng)的范圍和深度不斷縮小，極易產(chǎn)生社會(huì)疏離感。社會(huì)疏離最早由Biordi等[3]提出，是指個(gè)體與自身、周圍的人、社會(huì)等的社交意愿得不到滿足，伴有孤獨(dú)、無意義感等消極情緒的一種狀態(tài)。社會(huì)疏離感的存在不僅影響患者的健康狀態(tài)、生活質(zhì)量，增加家庭及社會(huì)照護(hù)負(fù)擔(dān)，更是導(dǎo)致患者自殺的危險(xiǎn)因素之一[4]。因此，本研究通過調(diào)查和分析老年COPD患者的社會(huì)疏離水平及其影響因素，旨在早期識(shí)別和降低其社會(huì)疏離感的發(fā)生，以期為實(shí)施臨床干預(yù)，改善老年COPD患者社會(huì)疏離感提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年12月至2020年3月，便利抽樣法選取在鄭州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的292例老年COPD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡≥60周歲；(3)生命體征穩(wěn)定；(4)意識(shí)清楚，能夠自如表達(dá)自身現(xiàn)狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有或既往有精神障礙者；(2)合并除COPD外其他嚴(yán)重呼吸疾病者或合并其他臟器嚴(yán)重疾病者。本研究共納入292例老年COPD患者，其中男214例(73.29%)、女78例(26.71%)；年齡60～72歲，平均(64.23±4.20)歲。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調(diào)查表：包括年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、工作狀況、婚姻狀況、居住狀況等人口學(xué)資料；一年內(nèi)急性發(fā)病次數(shù)、住院次數(shù)、肺功能分級(jí)、呼吸困難程度等疾病相關(guān)資料。(2)一般疏離感量表(general alienation scale，GAS)：是由Jessor研制而成，用于測量個(gè)體的社會(huì)疏離感狀況。本研究采用楊宜音[6]翻譯的中文版量表，包括社會(huì)孤立感(5個(gè)條目)、無力感(4個(gè)條目)、自我疏離感(3個(gè)條目)、無意義感(3個(gè)條目)4個(gè)維度，共15個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)為1～4分，總分15～60分，得分越高則顯示個(gè)體的疏離感程度越高。該量表的Cronbach’α系數(shù)為0.81。(3)領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(perceived social support scale，PSSS)：本研究采用汪向東等[7]漢化修訂的量表，包括家庭內(nèi)支持(4個(gè)條目)、家庭外支持(8個(gè)條目)2個(gè)維度，共12個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分，從“極不同意”至“極同意”分別計(jì)為1～7分，總分12～84分，得分越高表示領(lǐng)悟社會(huì)支持越高。該量表的Cronbach’α系數(shù)為0.88。(4)醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[8]：該量表是用于篩查軀體疾病伴發(fā)焦慮、抑郁的常用工具，共14個(gè)條目，評(píng)估焦慮(7個(gè)條目)、抑郁(7個(gè)條目)癥狀。各條目分別按0～3分計(jì)分，每個(gè)分量表為0～21分。8～10分為輕度焦慮/抑郁，11～14分中度焦慮/抑郁，≥15分重度焦慮/抑郁。焦慮、抑郁量表的重測信度分別為0.813、0.796。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名護(hù)理研究生采取面對(duì)面的方式對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行調(diào)查，問卷現(xiàn)場檢查并回收。患者疾病信息由研究人員根據(jù)病例記錄進(jìn)行填寫。本研究共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷292份，有效回收率為97.3%。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD患者社會(huì)疏離感、領(lǐng)悟社會(huì)支持及焦慮、抑郁得分情況 老年COPD患者社會(huì)疏離感、領(lǐng)悟社會(huì)支持及焦慮、抑郁得分情況，詳見表1。

表1 老年COPD患者社會(huì)疏離感、領(lǐng)悟社會(huì)支持及焦慮、抑郁得分情況分)

2.2 老年COPD患者社會(huì)疏離感的單因素分析 本研究顯示，不同居住情況、年住院次數(shù)、肺功能分級(jí)、呼吸困難程度的老年COPD患者社會(huì)疏離感得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 老年COPD患者社會(huì)疏離感與領(lǐng)悟社會(huì)支持、焦慮、抑郁的相關(guān)性分析 老年COPD患者社會(huì)疏離感總分與領(lǐng)悟社會(huì)支持2個(gè)維度得分及總分的相關(guān)系數(shù)依次為-0.375、-0.286、-0.333，與抑郁得分的相關(guān)系數(shù)為0.337，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。

表2 老年COPD患者社會(huì)疏離感單因素分析(N=292，分)

2.4 老年COPD患者社會(huì)疏離感的多因素分析 本研究以老年COPD患者社會(huì)疏離感得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的居住情況、年住院次數(shù)、肺功能分級(jí)、呼吸困難程度及相關(guān)性分析中領(lǐng)悟社會(huì)支持得分、抑郁得分等為自變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持、抑郁、呼吸困難程度、年住院次數(shù)是老年COPD患者社會(huì)疏離感得分的影響因素，可解釋總變異的23.1%，見表3。

表3 老年COPD患者社會(huì)疏離感的多元線性回歸分析(N=292)

3 討論

3.1 老年COPD患者社會(huì)疏離感水平較高 本調(diào)查結(jié)果顯示，老年COPD患者社會(huì)疏離感得分為(40.83±2.56)分，相對(duì)于滿分60分處于中等偏上水平，結(jié)果略高于國內(nèi)學(xué)者[9]對(duì)一般老年人的相關(guān)研究。分析原因可能與研究對(duì)象主體不同有關(guān)，本研究中研究對(duì)象為老年COPD患者。老年COPD患者身體機(jī)能下降，社會(huì)活動(dòng)和社會(huì)功能逐漸弱化，更易導(dǎo)致社會(huì)疏離感的出現(xiàn)。各維度中，無意義感和無力感得分偏低，原因可能是老年COPD患者面對(duì)病情頻繁復(fù)發(fā)或加重、自我疾病管理無效、活動(dòng)無耐力、無法有效的參與社交活動(dòng)、無法獨(dú)立生活、疾病負(fù)擔(dān)等各方面的問題，極易將其內(nèi)化，而出現(xiàn)疾病、生活應(yīng)對(duì)無力感和生命無意義感，表現(xiàn)為社會(huì)角色缺失，變得退縮和孤立[10]。這提示護(hù)理人員應(yīng)通過多途徑、多方面的指導(dǎo)幫助老年COPD患者提高管理疾病的能力；加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，早期發(fā)現(xiàn)老年患者情緒變化，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防老年患者社會(huì)疏離感的發(fā)生或加重。

3.2 老年COPD患者社會(huì)疏離感影響因素分析

3.2.1 呼吸困難程度 本研究結(jié)果顯示，呼吸困難程度越高的老年COPD患者社會(huì)疏離感水平越高。分析原因可能是，呼吸困難程度較高的患者僅輕微活動(dòng)就易產(chǎn)生“瀕死感”，活動(dòng)水平嚴(yán)重受限，患者日常獨(dú)立生活能力降低，社交活動(dòng)減少，致使其社會(huì)參與度降低[11]，從而加重了社會(huì)疏離感。老年COPD患者呼吸困難程度受肺功能的影響，患者肺功能分級(jí)越高，呼吸困難程度越高，這提示護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注呼吸困難程度、肺功能分級(jí)高的患者，加強(qiáng)疾病宣傳教育，讓患者充分了解疾病可能帶來的軀體癥狀，以正確心態(tài)面對(duì)疾病；并督促其進(jìn)行呼吸功能鍛煉，可組建責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)的呼吸指導(dǎo)小組[12]，采用更便捷、可及的現(xiàn)代信息技術(shù)提高老年COPD患者呼吸功能鍛煉的有效性和依從性。

3.2.2 年住院次數(shù) 年住院次數(shù)越多的老年COPD患者社會(huì)疏離感水平越高。分析原因，一方面年住院次數(shù)多的患者說明其疾病控制或管理不佳，疾病本身影響了患者的日常生活；另一方面患者反復(fù)入院，治療與居住環(huán)境的頻繁變更，易使患者在不同環(huán)境下的人際交流產(chǎn)生距離感，社會(huì)融入狀況不佳。針對(duì)此點(diǎn)，建議臨床護(hù)理人員不僅應(yīng)督促患者進(jìn)行住院期間的呼吸功能鍛煉，同時(shí)應(yīng)該指導(dǎo)患者進(jìn)行居家肺康復(fù)，如呼吸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和骨骼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高疾病管理能力，避免病情反復(fù)；還可通過遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)幫助老年COPD患者更好地開展居家康復(fù)，減少年住院次數(shù)[13]。

3.2.3 領(lǐng)悟社會(huì)支持 本研究顯示，老年COPD患者的社會(huì)疏離感水平與患者領(lǐng)悟社會(huì)支持水平呈負(fù)相關(guān)，即領(lǐng)悟社會(huì)支持水平越高，患者社會(huì)疏離感水平越低，與相關(guān)研究[14]結(jié)果一致。原因可能是老年COPD患者領(lǐng)悟社會(huì)支持水平越高，其在社會(huì)、家庭中感受到的被理解、被支持的程度越高，個(gè)體在面對(duì)病情變化、疾病管理、角色改變等情況時(shí)則更有信心，有助于個(gè)體維持良好的情緒狀態(tài)，社會(huì)疏離水平相應(yīng)降低。因此護(hù)理人員需要幫助老年COPD患者識(shí)別有效的社會(huì)支持，并為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)源性支持，同時(shí)關(guān)注患者的心理需求，鼓勵(lì)患者家庭給予患者更多的關(guān)心和支持，營造良好的家庭氛圍，降低患者的社會(huì)疏離感。

3.2.4 抑郁 有研究[15]顯示，老年患者疏離感與抑郁呈正相關(guān)，抑郁癥狀越嚴(yán)重，其疏離感越強(qiáng)，這與本文的研究結(jié)果一致。對(duì)于老年COPD患者，隨著疾病的進(jìn)展，患者需要承擔(dān)疾病帶來的生理、心理和社會(huì)等多方面的壓力，同時(shí)身體狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者長期居家，難以進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳缃换顒?dòng)，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，處于負(fù)性情緒狀態(tài)的患者更易采取消極的疾病認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式，從而產(chǎn)生社會(huì)疏離，導(dǎo)致惡性循環(huán)的產(chǎn)生[16]。因此，對(duì)于老年COPD患者護(hù)理人員應(yīng)該關(guān)注其情緒的變化，適時(shí)組織病友交流會(huì)、群體健康教育等活動(dòng)，提供負(fù)性情緒合理宣泄及人際交往活動(dòng)的機(jī)會(huì)，降低其焦慮、抑郁程度，從而改善其社會(huì)疏離感。

4 小結(jié)

老年COPD患者社會(huì)疏離水平較高，呼吸困難程度、年住院次數(shù)、領(lǐng)悟社會(huì)支持、抑郁是老年COPD患者社會(huì)疏離感的影響因素。本研究僅選取了一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的老年COPD患者，樣本的選擇具有一定局限性，未來可擴(kuò)大樣本量和研究范圍。此外，本研究納入的老年COPD患者社會(huì)疏離感影響因素有限，未來還需進(jìn)一步探討老年COPD患者社會(huì)疏離感與每日體力活動(dòng)時(shí)間、子女?dāng)?shù)量、生活質(zhì)量、自理能力等的相關(guān)性，以期為臨床干預(yù)方案的制定提供依據(jù)，以便采取更有針對(duì)性的措施降低老年COPD患者社會(huì)疏離感水平。