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        長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者氣管套管更換護(hù)理策略的證據(jù)總結(jié)

        2021-04-28 07:00:30劉瑜周春蘭周君桂鄧水娟吳艷妮王潤(rùn)
        軍事護(hù)理 2021年4期
        關(guān)鍵詞:循證套管指南

        劉瑜,周春蘭,周君桂,鄧水娟,吳艷妮,王潤(rùn)

        (1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 康復(fù)理療科,廣東 廣州 510515;2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護(hù)理部)

        氣管切開(kāi)是危重患者較常見(jiàn)的急救操作之一,但長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者,其氣道并發(fā)癥也居高不下,一旦發(fā)生,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-2]。研究[3-4]指出,良好的氣管套管管理和維護(hù)可以降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,包括對(duì)氣管套管故障的排除、對(duì)氣管套管更換及更換頻率的監(jiān)督等。我囯臨床環(huán)境下,氣管套管更換主要由醫(yī)生決策并更換,但在換管時(shí)機(jī)的識(shí)別及觀察、換管前準(zhǔn)備、換管配合及套管維護(hù)等方面尤為需要護(hù)理參與,然而護(hù)理常規(guī)及流程卻缺乏具體可操作的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外有關(guān)于氣管套管換管頻率的報(bào)道,但略有差異[5]。因此,本研究對(duì)長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者氣管套管更換最佳護(hù)理策略進(jìn)行總結(jié),以期為臨床醫(yī)護(hù)人員在氣管套管更換方面提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 問(wèn)題確立 采用PIPOST法確立問(wèn)題[6]。P為人群(population):≥18歲的氣管切開(kāi)患者;I為干預(yù)措施(intervention):氣管套管更換評(píng)估、時(shí)機(jī)、頻率等醫(yī)療、護(hù)理策略;P為實(shí)施者(professional):臨床醫(yī)生、護(hù)士、治療師);O為主要結(jié)局指標(biāo)(outcome):呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率;S為場(chǎng)所(setting):臨床科室;T為證據(jù)類(lèi)型(type of evidence):指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)等。

        1.2 文獻(xiàn)檢索策略 中文以“氣管切開(kāi)”“氣管套管”AND“更換”為主題檢索式;英文以“tracheotomy”O(jiān)R“tracheostomy”O(jiān)R“tracheostoma”O(jiān)R“tracheal”AND“tube”AND “change”O(jiān)R“replace”O(jiān)R “replacement”O(jiān)R“exchange”為主題檢索式。根據(jù)“6S”證據(jù)模型[7]自上而下依次計(jì)算機(jī)檢索BMJ循證醫(yī)學(xué)庫(kù)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Up To Date、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、醫(yī)脈通、Cochrane library、Pubmed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)(American Association for Respiratory Care,AARC)專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年7月31日;檢索語(yǔ)言為中英文。

        1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為成人氣管切開(kāi)患者;研究類(lèi)型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)法獲取全文和質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表或年代久遠(yuǎn)的文獻(xiàn)。

        1.4 證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用指南研究與評(píng)估工具(the appraisal of guidelines for research &evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ )[8]2017版評(píng)價(jià)。邀請(qǐng)2名專(zhuān)家對(duì)指南進(jìn)行逐條評(píng)價(jià),決定是否使用該指南。專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)均采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2017)[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。臨床決策、證據(jù)總結(jié)默認(rèn)為高質(zhì)量的證據(jù),追溯到原始研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

        1.5 證據(jù)的匯總及分級(jí) 所有納入文獻(xiàn)均由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)、研究生學(xué)歷的護(hù)士進(jìn)行閱讀、評(píng)價(jià)、提取并匯總證據(jù),如有意見(jiàn)分歧,咨詢(xún)循證組指導(dǎo)老師。證據(jù)等級(jí)采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[10]進(jìn)行劃分,將證據(jù)由高到低分為“1~5”級(jí)。最后根據(jù)FAME原則從證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性4個(gè)方面,確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度(A級(jí)為強(qiáng)推薦,B級(jí)為弱推薦)。

        1.6 證據(jù)的臨床評(píng)價(jià) 邀請(qǐng)10名人工氣道領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家(職稱(chēng):主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師3名、主任醫(yī)師3名,副主任醫(yī)師1名、主管治療師2名;學(xué)歷:博士3名、碩士7名)對(duì)匯總的證據(jù)進(jìn)行兩個(gè)方面的臨床評(píng)議:基于我國(guó)臨床環(huán)境下,您是否同意納入此條證據(jù);根據(jù)FAME原則推薦級(jí)別是否合適。

        2 結(jié)果

        2.1 納入文獻(xiàn)的情況 本研究初步檢索獲得文獻(xiàn)602篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)161篇,閱讀標(biāo)題及摘要排除與主題無(wú)關(guān)文獻(xiàn)376篇,閱讀全文后排除未獲取全文以及年代久遠(yuǎn)的文獻(xiàn)57篇,最終納入文獻(xiàn)8篇,其中指南2篇[4,11],專(zhuān)家共識(shí)1篇[12],臨床決策1篇[13],系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[5,14-16]。 納入文獻(xiàn)的一般資料見(jiàn)表1。

        表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

        2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入指南的2篇文獻(xiàn)[4,11]質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的4篇文獻(xiàn)[5,14-16]中,Whitmore等[14]、Hess等[16]的研究11個(gè)條目均為“是”,Ng等[15]、White等[5]的研究除條目6為“不清楚”,其余條目均為“是”,4篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入專(zhuān)家共識(shí)的文獻(xiàn)[12],除條目6為“否”外,其余條目均為“是”,為高質(zhì)量文獻(xiàn)。臨床決策默認(rèn)為最高級(jí)別的證據(jù),其中提取的證據(jù)均源于2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[5,16]。以上8篇文獻(xiàn)經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后均予以納入。

        表2 指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        2.3 證據(jù)匯總及等級(jí)劃分 本研究提取符合我國(guó)臨床背景且與氣管套管更換相關(guān)的證據(jù),當(dāng)證據(jù)內(nèi)容存在差異時(shí),選擇證據(jù)級(jí)別高、新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn),再結(jié)合循證小組分析討論后決定,通過(guò)歸納匯總形成了氣管套管更換7個(gè)方面的護(hù)理策略,共20條最佳證據(jù),見(jiàn)表3。

        表3 長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者氣管套管更換護(hù)理策略的最佳證據(jù)匯總

        2.4 臨床評(píng)價(jià)與推薦結(jié)果 除證據(jù)1和證據(jù)6通過(guò)率為80%,其余18條證據(jù)的通過(guò)率均為100%??紤]證據(jù)1首次換管多處于疾病不穩(wěn)定期,不可控因素多,證據(jù)6常規(guī)換管頻率需結(jié)合患者意愿、經(jīng)濟(jì)、人力等條件的限制,經(jīng)討論后推薦強(qiáng)度均為B級(jí)。其余證據(jù)均為A級(jí)推薦。

        3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析

        本研究歸納了關(guān)于氣管套管更換的20條護(hù)理策略,包括換管時(shí)機(jī)的識(shí)別與觀察、常規(guī)換管頻率、換管評(píng)估、換管人員和場(chǎng)所、換管前準(zhǔn)備、換管過(guò)程的配合、換管后維護(hù)7個(gè)方面。證據(jù)1~4為換管時(shí)機(jī)的識(shí)別與觀察,包括首次換管時(shí)機(jī)和非常規(guī)換管時(shí)機(jī),首次換管最大的風(fēng)險(xiǎn)是造瘺口的不成熟導(dǎo)致套管置入失敗[17],非常規(guī)換管時(shí)機(jī)需要護(hù)士能準(zhǔn)確及時(shí)地觀察及識(shí)別,包括套管性能的障礙、套管堵塞及異位等。

        證據(jù)5~6涉及常規(guī)換管頻率,每30~90 d進(jìn)行常規(guī)氣管套管更換,是基于材質(zhì)磨損、老化的研究結(jié)果[18],臨床運(yùn)用需考慮患者意愿、經(jīng)濟(jì)、政策、人力、工作量等條件限制。另外,重癥監(jiān)護(hù)室的患者病情瞬息萬(wàn)變,無(wú)換管指征者不建議常規(guī)更換。金屬氣管套管是由銀和不銹鋼組成,光滑耐用,抑制生物膜,內(nèi)芯易于清洗,耐高溫消毒[16],如未發(fā)生性能質(zhì)量問(wèn)題,不推薦常規(guī)更換,如患者目前病情不適合金屬套管,也應(yīng)評(píng)估后更換合適類(lèi)型的塑料套管。

        證據(jù)7~9中換管的評(píng)估包括氣管套管、患者需求及造瘺口的評(píng)估,主要是為患者選擇套管型號(hào)、類(lèi)型提供依據(jù),但評(píng)估的過(guò)程需要醫(yī)生、護(hù)士,必要時(shí)邀請(qǐng)言語(yǔ)吞咽康復(fù)治療師等多學(xué)科加強(qiáng)有效溝通,尤其是困難呼吸道的氣管套管更換,呼吸科和耳鼻喉科的評(píng)估決定著需要更換套管的類(lèi)型,在換管過(guò)程中起著不可或缺的作用[19],護(hù)士也應(yīng)持續(xù)協(xié)調(diào)推進(jìn),確保換管進(jìn)程的一致性。

        證據(jù)10~11中換管人員及場(chǎng)所提示換管存在的風(fēng)險(xiǎn)性和專(zhuān)業(yè)性。證據(jù)12~20分別從換管前、中、后指導(dǎo)護(hù)士做好準(zhǔn)備和配合工作,提高醫(yī)護(hù)合作效率,減少換管意外或失敗的發(fā)生。同時(shí),也需要臨床護(hù)士積累扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的工作經(jīng)驗(yàn)、具備較強(qiáng)的病情觀察及分析能力、敏捷的應(yīng)變及團(tuán)隊(duì)溝通合作能力。

        4 小結(jié)

        本研究總結(jié)了長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者氣管套管更換的最佳護(hù)理策略,但證據(jù)提取基于的高質(zhì)量原始研究有限,較多源于專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn),進(jìn)而也提示研究者在氣管套管更換方面可開(kāi)展更多高質(zhì)量、專(zhuān)科性強(qiáng)的原始研究。另外,臨床工作人員在臨床實(shí)踐中,需考慮并結(jié)合患者的個(gè)體情況,明智地、審慎地選擇合適的證據(jù),并階段性的評(píng)價(jià)證據(jù)運(yùn)用的效果和困難,分析原因、排除障礙,以達(dá)到臨床獲益最大化。

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