荀靜，祁靜，周夢(mèng)良，薛陽(yáng)陽(yáng)，王珂，孫琳

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 210002； 3.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普外科；4.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 軍隊(duì)傷病員管理科)

目標(biāo)溫度管理(targeted temperature management，TTM)是[1]指用物理和化學(xué)(藥物)方法將患者核心體溫降至目標(biāo)溫度，包括低溫治療、控制性常溫治療和發(fā)熱治療等。TTM通過降低腦代謝，減少氧耗和興奮性毒性物質(zhì)的釋放，降低血管通透性等，減輕由血液灌注不足導(dǎo)致的組織損傷，從而減少或防治顱腦創(chuàng)傷進(jìn)一步惡化而造成的繼發(fā)性腦損傷，保護(hù)腦神經(jīng)功能，改善預(yù)后[2]。現(xiàn)國(guó)內(nèi)外已有TTM的相關(guān)指南、共識(shí)，但調(diào)查[3]顯示，目前顱腦創(chuàng)傷TTM仍存在流程不完善、執(zhí)行不規(guī)范、各醫(yī)療中心治療差異大等問題?；诖?，本研究旨通過循證護(hù)理的方法，檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于顱腦創(chuàng)傷患者TTM相關(guān)研究，對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、匯總形成最佳證據(jù)，以期為臨床實(shí)踐提供參考，從而為制定科學(xué)規(guī)范的臨床護(hù)理流程提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)的檢索策略 按照“6S”金字塔證據(jù)模型從上至下檢索數(shù)據(jù)庫(kù):BMJ最佳臨床實(shí)踐(British medical journal best-practice，BMJ)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute,JBI)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(National guideline clearinghouse，NGC)、醫(yī)脈通、Cochrane圖書館、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(the excerpta medica database，Embase)、CINAHL、Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China biology medicine，CBM)。英文檢索詞為: traumatic brain injury/head injury/brain injury/tbi/targeted temperature management/therapeutic hypothermia/mild hypothermia/therapeutic normothermia/controlled normothermia/fever/；中文檢索詞為：顱腦創(chuàng)傷、顱腦外傷、顱腦損傷、目標(biāo)溫度管理、低溫治療、亞低溫、常溫治療、控制性常溫、發(fā)熱。檢索時(shí)限為2010年1月至2020年10月。

1.2 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為顱腦創(chuàng)傷患者;涉及目標(biāo)溫度管理評(píng)估、干預(yù)、并發(fā)癥、預(yù)后的研究；結(jié)局指標(biāo)為并發(fā)癥、神經(jīng)功能的預(yù)后；研究類型為近10年與成人顱腦創(chuàng)傷患者目標(biāo)溫度管理相關(guān)的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)等；研究語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為指南解說(shuō)、案例報(bào)告、研究計(jì)劃書或方案等；發(fā)表論文無(wú)法獲取全文；質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2012年更新的AGREEⅡ[4]評(píng)估工具評(píng)價(jià)指南；AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[5]評(píng)估工具評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)；2016年JBI的專家共識(shí)評(píng)估工具[6]評(píng)價(jià)專家共識(shí)；最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)根據(jù)證據(jù)的原始文獻(xiàn)類型，選擇JBI對(duì)應(yīng)的評(píng)估工具。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過程 由2名循證人員獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)，若存在分歧，小組內(nèi)討論或請(qǐng)?jiān)簝?nèi)循證小組進(jìn)行裁決；當(dāng)證據(jù)結(jié)論沖突，則按證據(jù)不同來(lái)源遵循納入原則：循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)220篇，經(jīng)過閱讀全文，最終納入11篇文獻(xiàn)，其中指南3篇[7-9]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇[10-15]、專家共識(shí)2篇[16-17]。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入3篇指南[7-9]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果具體見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10-15]，總體評(píng)價(jià)均為高，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究的2篇專家共識(shí)[16-17]分別來(lái)自中國(guó)知網(wǎng)及CBM，且專家共識(shí)的6項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為“是”，總體質(zhì)量高，均納入。

2.3 證據(jù)匯總 本研究使用2014年JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[18]對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分，根據(jù)研究設(shè)計(jì)的類型、嚴(yán)謹(jǐn)及可靠性確定質(zhì)量和推薦級(jí)別?？偨Y(jié)了包括評(píng)估、目標(biāo)溫度的選擇、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、監(jiān)測(cè)技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防6個(gè)方面的20條顱腦創(chuàng)傷TTM實(shí)踐的最佳證據(jù)。見表4。

表4 顱腦創(chuàng)傷目標(biāo)溫度管理實(shí)踐的最佳證據(jù)匯總

3 最佳證據(jù)分析

第1條證據(jù)涉及寒顫的評(píng)估及工具。寒顫可影響神經(jīng)功能預(yù)后及目標(biāo)溫度管理療效，故強(qiáng)烈推薦已被國(guó)際認(rèn)可的BSAS評(píng)定寒顫[16]。然而由于缺乏對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者繼發(fā)性腦損傷評(píng)估內(nèi)容及工具的研究，所以未對(duì)其進(jìn)行推薦，建議未來(lái)能夠針對(duì)繼發(fā)性腦損傷的評(píng)估開展高質(zhì)量的調(diào)研，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員盡早采取防范措施。

第2至4條證據(jù)指出針對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者、頑固性顱內(nèi)高壓患者、發(fā)熱患者，需要根據(jù)不同治療目的，給予相應(yīng)的目標(biāo)溫度管理。Madden等[13]指出控制常溫(36.0～36.5℃)能改善發(fā)熱患者預(yù)后[9]，因其可降低重型顱腦創(chuàng)傷患者的腦代謝危象，降低顱內(nèi)壓、減少對(duì)腦組織的危害[19]。

第5至9條證據(jù)呈現(xiàn)了啟動(dòng)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、復(fù)溫這三部分的內(nèi)容。專家共識(shí)[17]提出的低溫治療啟動(dòng)時(shí)間，可避免患者發(fā)生失代償性惡性腦水腫，從而起到降顱壓，保護(hù)腦功能的作用[20]。不過美國(guó)指南[7]不建議對(duì)彌漫性腦損傷患者在傷后2.5 h內(nèi)施行預(yù)防性低溫,或進(jìn)行48 h的短期低溫治療。因納入到重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)的患者除了昏迷評(píng)分都為<8分外，是否手術(shù)、顱內(nèi)壓高低這些均不同，且低溫治療會(huì)致無(wú)顱內(nèi)高壓的患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，所以不推薦預(yù)防性低溫治療。Sadaka等[15]指出，顱內(nèi)壓<20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且趨于穩(wěn)定時(shí)開始復(fù)溫。因復(fù)溫過早或過快都會(huì)致顱內(nèi)壓反跳加重腦損傷[17]，緩慢復(fù)溫可改善腦灌注，減輕腦水腫，保護(hù)腦神經(jīng)功能，改善預(yù)后[21]。

第10至12條證據(jù)闡述了TTM的干預(yù)措施。專家共識(shí)[16-17]提出，要結(jié)合患者病情選擇低溫技術(shù)，優(yōu)選血管內(nèi)低溫技術(shù)或新型全身體表低溫技術(shù)。但有血液、血管系統(tǒng)疾病的患者不選血管內(nèi)低溫技術(shù)；全身皮膚水腫、破損的患者不選體表低溫技術(shù)；心肺功能不全的患者不選大容量4 ℃生理鹽水靜注誘導(dǎo)低溫；顱骨部分切除的患者可對(duì)術(shù)側(cè)行頭表面低溫技術(shù)，顱骨完整無(wú)缺時(shí)則不宜采用頭皮外低溫[22]。另外行低溫治療時(shí)常引起寒顫，如果處理不當(dāng)會(huì)抵消TTM對(duì)神經(jīng)的保護(hù)作用[9]，所以需體表保溫，必要可聯(lián)合藥物治療。

第13至15條證據(jù)主要與監(jiān)測(cè)技術(shù)相關(guān)。雖首推監(jiān)測(cè)核心溫度為食管溫度，然后為膀胱或直腸溫度，但針對(duì)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)療條件，監(jiān)測(cè)膀胱或直腸溫度最為合適[16-17]。不過當(dāng)尿量低于0.5 ml/(kg·h)時(shí)，膀胱溫度可能不準(zhǔn)確；當(dāng)核心溫度驟然變化時(shí)，直腸溫度可能滯后，其程度可達(dá)1.5 ℃[9]。另外，因顱內(nèi)壓增高可致腦組織損傷，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝危害生命，所以應(yīng)嚴(yán)密持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化。其次，常發(fā)生于誘導(dǎo)常溫階段的寒顫，可致患者心律異常，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)寒顫征兆并采取措施[23]。因此在這一階段，高熱患者平均2.5 h進(jìn)入目標(biāo)誘導(dǎo)溫度[24]，可根據(jù)患者情況將降溫速率設(shè)定在0.5～1.0℃/h。

第16至20條證據(jù)圍繞TTM并發(fā)癥的預(yù)防。2017年美國(guó)指南[9]指出，低溫治療期間常見并發(fā)癥，可為評(píng)估并發(fā)癥的可能及其嚴(yán)重程度提供依據(jù)，從而制定相應(yīng)處理方案。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)[16]提出嚴(yán)密觀測(cè)胃腸功能、凝血狀態(tài)，及時(shí)變更營(yíng)養(yǎng)策略和處理異常情況。雖為弱推薦，證據(jù)等級(jí)低，但仍建議低溫治療時(shí)能量攝入達(dá)正常目標(biāo)值的75%，血糖維持在6～10 mmol/L[9]，并據(jù)患者胃腸狀況調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于血鉀及皮膚的監(jiān)測(cè)，雖沒有高質(zhì)量的證據(jù)，但都為強(qiáng)推薦。因此在臨床實(shí)踐中要加強(qiáng)對(duì)電解質(zhì)和皮膚的觀察。

4 小結(jié)

本研究匯總了當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于顱腦創(chuàng)傷患者TTM護(hù)理實(shí)踐的最佳證據(jù)，旨在為護(hù)理人員制訂更合理的護(hù)理方案提供參考依據(jù)，有利臨床治療。建議證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化時(shí)，結(jié)合醫(yī)院條件、科室環(huán)境、患者意愿及證據(jù)應(yīng)用的障礙因素和支持因素等，充分考慮其可行性和適宜性。建議醫(yī)護(hù)人員首先評(píng)估寒顫的風(fēng)險(xiǎn)，并貫徹治療的整個(gè)過程。再依據(jù)患者病情選擇合適的目標(biāo)溫度，采用恰當(dāng)?shù)母深A(yù)時(shí)間及管理方法，通過準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方式，達(dá)到預(yù)防或減少并發(fā)癥、改善神經(jīng)功能預(yù)后的目的。本研究高質(zhì)量的原始研究較少，關(guān)于顱腦創(chuàng)傷患者最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)等問題，還有待進(jìn)一步行高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，為完善臨床護(hù)理給予更多科學(xué)依據(jù)。