劉佳麗，唐靜，付雪，李夢琦，劉可，鄭晶，王筠，尤黎明

(1.中山大學(xué)腫瘤防治中心 護理部，廣東 廣州510060；2.中山大學(xué) 護理學(xué)院,廣東 廣州 510080； 3.廣東藥科大學(xué) 護理學(xué)院，廣東 廣州 510006)

患者安全(patient safety)是全球衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的重要問題，減少不良事件、改善患者安全是世界各國亟待解決的問題[1]。根據(jù)Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局衛(wèi)生質(zhì)量管理理論，護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力作為組織因素，可通過改善護士服務(wù)過程，進而影響患者安全結(jié)局[2]。國內(nèi)外針對護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力和患者安全的關(guān)系開展了原始研究，但尚未見相關(guān)系統(tǒng)評價綜合分析現(xiàn)有研究結(jié)果。因此，本系統(tǒng)評價將深入探討護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力對患者安全文化、護士安全行為、患者不良安全結(jié)局的影響效應(yīng)，旨在為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和護理管理者采取有效措施提高護理管理者領(lǐng)導(dǎo)水平，以改善護理質(zhì)量、促進患者安全提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 本系統(tǒng)評價通過計算機檢索The Cochrane Library、Pubmed、Scopus、Embase、Web of science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建庫到2019年12月，檢索限制在中、英文公開發(fā)表的文獻。中文檢索詞“護士/護理、領(lǐng)導(dǎo)、安全、不良事件/負性事件、感染、壓瘡、跌傷、給藥錯誤、患者/家屬投訴、身體約束、死亡率”。英文檢索詞為“nurs*，leadership，patient safety，adverse event，infection，pressure ulcer，fall，medication error，patient/ family complaints，restraint，mortality”。同時，采用“滾雪球法”閱讀相關(guān)文章的參考文獻并手工檢索文獻。

1.2 文獻的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隨機對照試驗、類試驗研究、隊列研究、病例對照研究或橫斷面調(diào)查研究。(2)研究對象為護士或護理管理者。(3)研究變量為護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力和患者安全。護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力指護理管理者應(yīng)用自身的領(lǐng)導(dǎo)知識、技能和態(tài)度來影響組織中其他成員的態(tài)度和情感等，促使其采取一定的措施和行為，實現(xiàn)組織共同目標(biāo)的過程[3]?；颊甙踩侵羔t(yī)護人員在醫(yī)療護理服務(wù)過程中采取必要措施，避免或預(yù)防患者的不良事件及其后果或傷害[4]。(4)研究分析兩個變量之間的關(guān)系，效應(yīng)指標(biāo)為r、OR、β值等。排除數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.3 文獻篩選及資料提取分析 由2位研究者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻：瀏覽文獻的題目和摘要，選擇與護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力和患者安全關(guān)系相關(guān)的文獻。閱讀全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻。對比2位研究者獨立篩選的文獻，如遇到分歧，則咨詢第3位研究者。提取并分析納入研究的第一作者、發(fā)表時間、研究設(shè)計、研究對象、研究變量及測量工具、統(tǒng)計方法以及變量間關(guān)系效應(yīng)。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 2名研究者獨立地應(yīng)用JBI循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)的文獻質(zhì)量評價工具[5]，逐條評價研究是否滿足評價標(biāo)準(zhǔn)，做出“是”“否”“不清楚”或“不適用”的判斷，如果意見不同，則咨詢第3位研究者并達成共識。如果研究偏倚風(fēng)險較低，則質(zhì)量等級為A；如果偏倚風(fēng)險為中度，則質(zhì)量等級為B；如果偏倚風(fēng)險高，則質(zhì)量等級為C，剔除質(zhì)量等級為C的文獻。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻8462篇，去除重復(fù)文獻1100篇、主題不相關(guān)文獻7295篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選最終納入文獻26篇[6-31]。

2.2 納入研究的一般情況和質(zhì)量評價 納入研究的一般情況見表1。所有研究均為橫斷面研究設(shè)計，有24項研究在國外開展，2項在我國開展；所納入研究中，7項為低偏倚風(fēng)險(A級)，19項為中偏倚風(fēng)險(B級)。

2.3 護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系

2.3.1 變革型、交易型、放任型領(lǐng)導(dǎo)力 根據(jù)全距領(lǐng)導(dǎo)力理論，管理者領(lǐng)導(dǎo)力可劃分為變革型、交易型和放任型[32]。在該理論中，變革型領(lǐng)導(dǎo)力是最有效的領(lǐng)導(dǎo)力，其主要特征為領(lǐng)導(dǎo)者展現(xiàn)出感召力、為員工提供個性化關(guān)懷、激發(fā)員工智能并給予激勵；交易型領(lǐng)導(dǎo)力是中等有效領(lǐng)導(dǎo)力，其主要特征為領(lǐng)導(dǎo)者采取權(quán)變獎賞管理員工，會主動或被動管理可能發(fā)生的問題；而放任型領(lǐng)導(dǎo)力是最劣效領(lǐng)導(dǎo)力，是變革型領(lǐng)導(dǎo)力的對立面，領(lǐng)導(dǎo)者不明確表明立場、不提出發(fā)展愿景，也不解決問題[32]。有13項[6-18]研究分析變革型、交易型和放任型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系，大部分研究(11/13)[6-8,10,12-18]顯示，變革型領(lǐng)導(dǎo)力有利于營造協(xié)作良好、溝通開放、非懲罰性的患者安全文化，也有利于降低患者跌傷、給藥錯誤、院內(nèi)感染、壓瘡、患者/家屬投訴的發(fā)生頻率(P<0.05)。6項關(guān)于交易型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全關(guān)系的研究中[9-12,15,18]，只有2項[15，18]研究認為，采取交易型領(lǐng)導(dǎo)力有利于改善患者安全文化(P<0.05)。3項[9-10,15]關(guān)于放任型領(lǐng)導(dǎo)力的研究均表明此類領(lǐng)導(dǎo)力會導(dǎo)致患者安全文化變差(P<0.05)。

2.3.2 關(guān)系型、任務(wù)型、創(chuàng)新改變型領(lǐng)導(dǎo)力 2項研究[19-20]根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)力分類法分析了關(guān)系型、任務(wù)型和創(chuàng)新改變型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系。關(guān)系型領(lǐng)導(dǎo)力的特點為是員工提供支持、鼓勵、認可和授權(quán)，幫助員工提升技能和自信，決策前聽取員工的意見[33]。Anderson等[20]的研究指出，采取關(guān)系型領(lǐng)導(dǎo)力可改善患者安全文化(P<0.05)；而Agnew等[19]的研究認為,關(guān)系型領(lǐng)導(dǎo)力可降低患者感染率和傷害程度(P<0.05)，但無法改善護士安全行為(P>0.05)。任務(wù)型領(lǐng)導(dǎo)力通過明確短期目標(biāo)、合理配置資源和監(jiān)督工作運行來達成組織目標(biāo)[33]，Agnew等[19]的研究認為，任務(wù)型領(lǐng)導(dǎo)力可改善護士安全行為(P<0.05)，但對患者感染率和傷害程度的影響效應(yīng)方向不一致。創(chuàng)新改變型領(lǐng)導(dǎo)力的主要特點是領(lǐng)導(dǎo)者能識別組織存在的潛在風(fēng)險和機遇，能提出創(chuàng)新策略，鼓勵創(chuàng)新思考并愿意為組織改變承擔(dān)風(fēng)險[33]。研究[19]結(jié)果顯示，創(chuàng)新改變型領(lǐng)導(dǎo)力對護士安全行為無明顯影響(P>0.05)，對患者感染率和傷害程度的影響效應(yīng)方向也不一致。

2.3.3 共識型、咨詢型、股東型、獨裁型領(lǐng)導(dǎo)力 Castle等[21]根據(jù)員工提供意見與參與決策的程度不同，將領(lǐng)導(dǎo)力劃分為允許員工提供建議并提倡團隊共同決策的共識型，聽取員工意見但由領(lǐng)導(dǎo)者決策的咨詢型，允許員工高度自由的工作、不與員工交流工作決策和工作期望的股東型，以及不詢問員工意見、由領(lǐng)導(dǎo)者決策、員工遵從領(lǐng)導(dǎo)決策的獨裁型。研究[21]結(jié)果顯示，除了共識型領(lǐng)導(dǎo)力能有效降低身體約束、疼痛、壓瘡等患者安全不良事件的發(fā)生率(P<0.05)，其他3類領(lǐng)導(dǎo)力對降低患者安全不良事件的影響效果均不一致。

表1 納入研究一般情況表

2.3.4 真實型領(lǐng)導(dǎo)力 3項研究[22-24]分析了真實型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系，采取此類領(lǐng)導(dǎo)力的領(lǐng)導(dǎo)者會聽取員工的意見、與員工共享信息、建立信任、其行為舉止符合道德規(guī)范并能正視自身優(yōu)缺點[22]，結(jié)果表明此類領(lǐng)導(dǎo)力可改善患者安全文化和差錯管理文化，降低患者安全不良事件發(fā)生頻率(P<0.05)。

2.3.5 道德型領(lǐng)導(dǎo)力 道德型領(lǐng)導(dǎo)力是指領(lǐng)導(dǎo)者具有專業(yè)見解且能指導(dǎo)員工，其自身行為舉止符合道德規(guī)范并能引導(dǎo)員工展現(xiàn)出符合道德規(guī)范的行為[25]。有2項研究[25-26]分析道德型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系，結(jié)果顯示此類領(lǐng)導(dǎo)力有利于改善患者安全文化和護士差錯報告行為，減少護理差錯發(fā)生頻率(P<0.05)。

2.3.6 和諧型領(lǐng)導(dǎo)力 2項研究[27-28]分析了和諧型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系。和諧型領(lǐng)導(dǎo)力以領(lǐng)導(dǎo)者具有高情商為主要特征，領(lǐng)導(dǎo)者能與員工保持一致的情緒，能運用共情和有效情緒管理建立牢固、信任的關(guān)系，能營造益于激發(fā)員工組織承諾的工作氛圍[27]。研究[27-28]結(jié)果顯示，和諧型領(lǐng)導(dǎo)力有利于改善患者安全文化，減少給藥錯誤、壓瘡和患者30 d醫(yī)院病死率(P<0.05)。

2.3.7 以優(yōu)化工作環(huán)境及以支持護士為特征的領(lǐng)導(dǎo)力 3項研究[29-31]護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系，但未明確領(lǐng)導(dǎo)力風(fēng)格的類型，但通過其測量指標(biāo)可發(fā)現(xiàn)一類是以優(yōu)化工作環(huán)境為特征的領(lǐng)導(dǎo)力(特征：通過協(xié)作管理、維護護士專業(yè)權(quán)威、提升護士地位、提供資源、明確工作目標(biāo)來優(yōu)化工作環(huán)境)[29]，而另一類是以支持護士為特征的領(lǐng)導(dǎo)力(特征：支持護士專業(yè)決策，認可和表揚護士的成就)[30-31]。Adams等[29]研究顯示，以優(yōu)化工作環(huán)境為特征的領(lǐng)導(dǎo)力可降低跌傷、壓瘡和院內(nèi)感染的發(fā)生率(P<0.05)。2項研究[30-31]顯示，以支持護士為特征的領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系存在不一致：Laschinger等[30]的研究指出,此類領(lǐng)導(dǎo)力可降低跌傷、壓瘡、給藥錯誤、患者投訴的發(fā)生頻率(P<0.05)，而Tourangeau等[31]的研究結(jié)果則認為此類領(lǐng)導(dǎo)力會增加患者30 d醫(yī)院病死率(P<0.05)。 本系統(tǒng)評價采用效應(yīng)方向圖展示研究綜合的結(jié)果，見表2。

表2 護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系

3 討論

3.1 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量 本研究共納入了26項研究，均為橫斷面調(diào)查研究，研究均清晰闡述了研究變量間關(guān)系、其資料分析方法也恰當(dāng)，但總體方法學(xué)質(zhì)量不高且存在偏倚風(fēng)險。13項研究[6,8-11,14-16,21,23,25,27-28]未報告暴露因素測量工具的信效度，10項研究[10-11,15,20-23,25,27-28]未報告結(jié)局指標(biāo)測量工具的信效度，8項研究[6,10-11,13-14,19,26,29]未控制混雜因素，1項研究[6]未明確界定研究對象納入排除標(biāo)準(zhǔn)。這提示今后研究在測量工具信效度報告、混雜因素控制等方面仍有待提高。

3.2 護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力對患者安全的影響 現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，變革型、關(guān)系型、共識型、真實型、道德型、和諧型和以優(yōu)化工作環(huán)境為特征為領(lǐng)導(dǎo)力風(fēng)格有利于營造患者安全文化、改善護士安全行為、降低患者不良事件發(fā)生率；上述領(lǐng)導(dǎo)力風(fēng)格多提倡護理管理者與護士建立信任關(guān)系，提出組織發(fā)展愿景，廣泛聽取護士意見并與之達成共識，認可護士的工作成就并給予激勵，為護士提供有利于工作開展的資源和條件，且要求護理管理者的行為舉止符合道德規(guī)范。另一方面，交易型、任務(wù)型、創(chuàng)新改變型、咨詢型、股東型和獨裁型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全之間的關(guān)系尚存在效應(yīng)方向不一致或效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義的問題，能否在護理管理工作中推廣仍有待商榷。以支持護士為特征的領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系也不一致，Tourangeau等[31]的研究指出，此類領(lǐng)導(dǎo)力會增加患者30 d醫(yī)院病死率，提示雖然支持護士非常重要，但如果護理管理者僅能支持護士，不能有效配置組織資源或忽視護理管理的其他要素，也不能改善患者安全結(jié)局。研究結(jié)果還提示，護理管理者不應(yīng)采取放任型領(lǐng)導(dǎo)力，此類不明確表明立場、不提出發(fā)展愿景亦不解決問題的領(lǐng)導(dǎo)力會降低患者安全程度。

3.3 局限性 本研究所納入的研究均為橫斷面調(diào)查研究，缺乏干預(yù)性研究探究護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力和患者安全之間的因果關(guān)系。此外，由于現(xiàn)有研究對護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力風(fēng)格的分類、命名、內(nèi)涵界定的差異性較大，且采用的患者安全結(jié)局指標(biāo)及測量工具也存在異質(zhì)性，因此不適合對結(jié)果進行Meta分析，只能采用描述性分析呈現(xiàn)結(jié)果，不能得出護理管理者領(lǐng)導(dǎo)力對患者安全的整合影響效應(yīng)。今后研究可開展設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照試驗，為探索護理管理者不同領(lǐng)導(dǎo)力風(fēng)格與患者安全間因果關(guān)系提供高質(zhì)量研究證據(jù)，并為進一步開展Meta分析提供素材。