劉佳麗，唐靜，付雪，李夢(mèng)琦，劉可，鄭晶，王筠，尤黎明

(1.中山大學(xué)腫瘤防治中心 護(hù)理部，廣東 廣州510060；2.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,廣東 廣州 510080； 3.廣東藥科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510006)

患者安全(patient safety)是全球衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的重要問題，減少不良事件、改善患者安全是世界各國(guó)亟待解決的問題[1]。根據(jù)Donabedian的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)局衛(wèi)生質(zhì)量管理理論，護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力作為組織因素，可通過(guò)改善護(hù)士服務(wù)過(guò)程，進(jìn)而影響患者安全結(jié)局[2]。國(guó)內(nèi)外針對(duì)護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力和患者安全的關(guān)系開展了原始研究，但尚未見相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜合分析現(xiàn)有研究結(jié)果。因此，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)將深入探討護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力對(duì)患者安全文化、護(hù)士安全行為、患者不良安全結(jié)局的影響效應(yīng)，旨在為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和護(hù)理管理者采取有效措施提高護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)水平，以改善護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)患者安全提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、Pubmed、Scopus、Embase、Web of science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)到2019年12月，檢索限制在中、英文公開發(fā)表的文獻(xiàn)。中文檢索詞“護(hù)士/護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)、安全、不良事件/負(fù)性事件、感染、壓瘡、跌傷、給藥錯(cuò)誤、患者/家屬投訴、身體約束、死亡率”。英文檢索詞為“nurs*，leadership，patient safety，adverse event，infection，pressure ulcer，fall，medication error，patient/ family complaints，restraint，mortality”。同時(shí)，采用“滾雪球法”閱讀相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)并手工檢索文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類試驗(yàn)研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究或橫斷面調(diào)查研究。(2)研究對(duì)象為護(hù)士或護(hù)理管理者。(3)研究變量為護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力和患者安全。護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力指護(hù)理管理者應(yīng)用自身的領(lǐng)導(dǎo)知識(shí)、技能和態(tài)度來(lái)影響組織中其他成員的態(tài)度和情感等，促使其采取一定的措施和行為，實(shí)現(xiàn)組織共同目標(biāo)的過(guò)程[3]?；颊甙踩侵羔t(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中采取必要措施，避免或預(yù)防患者的不良事件及其后果或傷害[4]。(4)研究分析兩個(gè)變量之間的關(guān)系，效應(yīng)指標(biāo)為r、OR、β值等。排除數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取分析 由2位研究者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)：瀏覽文獻(xiàn)的題目和摘要，選擇與護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力和患者安全關(guān)系相關(guān)的文獻(xiàn)。閱讀全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。對(duì)比2位研究者獨(dú)立篩選的文獻(xiàn)，如遇到分歧，則咨詢第3位研究者。提取并分析納入研究的第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、研究變量及測(cè)量工具、統(tǒng)計(jì)方法以及變量間關(guān)系效應(yīng)。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者獨(dú)立地應(yīng)用JBI循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[5]，逐條評(píng)價(jià)研究是否滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，做出“是”“否”“不清楚”或“不適用”的判斷，如果意見不同，則咨詢第3位研究者并達(dá)成共識(shí)。如果研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，則質(zhì)量等級(jí)為A；如果偏倚風(fēng)險(xiǎn)為中度，則質(zhì)量等級(jí)為B；如果偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，則質(zhì)量等級(jí)為C，剔除質(zhì)量等級(jí)為C的文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)8462篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)1100篇、主題不相關(guān)文獻(xiàn)7295篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選最終納入文獻(xiàn)26篇[6-31]。

2.2 納入研究的一般情況和質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的一般情況見表1。所有研究均為橫斷面研究設(shè)計(jì)，有24項(xiàng)研究在國(guó)外開展，2項(xiàng)在我國(guó)開展；所納入研究中，7項(xiàng)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)(A級(jí))，19項(xiàng)為中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(B級(jí))。

2.3 護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系

2.3.1 變革型、交易型、放任型領(lǐng)導(dǎo)力 根據(jù)全距領(lǐng)導(dǎo)力理論，管理者領(lǐng)導(dǎo)力可劃分為變革型、交易型和放任型[32]。在該理論中，變革型領(lǐng)導(dǎo)力是最有效的領(lǐng)導(dǎo)力，其主要特征為領(lǐng)導(dǎo)者展現(xiàn)出感召力、為員工提供個(gè)性化關(guān)懷、激發(fā)員工智能并給予激勵(lì)；交易型領(lǐng)導(dǎo)力是中等有效領(lǐng)導(dǎo)力，其主要特征為領(lǐng)導(dǎo)者采取權(quán)變獎(jiǎng)賞管理員工，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)管理可能發(fā)生的問題；而放任型領(lǐng)導(dǎo)力是最劣效領(lǐng)導(dǎo)力，是變革型領(lǐng)導(dǎo)力的對(duì)立面，領(lǐng)導(dǎo)者不明確表明立場(chǎng)、不提出發(fā)展愿景，也不解決問題[32]。有13項(xiàng)[6-18]研究分析變革型、交易型和放任型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系，大部分研究(11/13)[6-8,10,12-18]顯示，變革型領(lǐng)導(dǎo)力有利于營(yíng)造協(xié)作良好、溝通開放、非懲罰性的患者安全文化，也有利于降低患者跌傷、給藥錯(cuò)誤、院內(nèi)感染、壓瘡、患者/家屬投訴的發(fā)生頻率(P<0.05)。6項(xiàng)關(guān)于交易型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全關(guān)系的研究中[9-12,15,18]，只有2項(xiàng)[15，18]研究認(rèn)為，采取交易型領(lǐng)導(dǎo)力有利于改善患者安全文化(P<0.05)。3項(xiàng)[9-10,15]關(guān)于放任型領(lǐng)導(dǎo)力的研究均表明此類領(lǐng)導(dǎo)力會(huì)導(dǎo)致患者安全文化變差(P<0.05)。

2.3.2 關(guān)系型、任務(wù)型、創(chuàng)新改變型領(lǐng)導(dǎo)力 2項(xiàng)研究[19-20]根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)力分類法分析了關(guān)系型、任務(wù)型和創(chuàng)新改變型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系。關(guān)系型領(lǐng)導(dǎo)力的特點(diǎn)為是員工提供支持、鼓勵(lì)、認(rèn)可和授權(quán)，幫助員工提升技能和自信，決策前聽取員工的意見[33]。Anderson等[20]的研究指出，采取關(guān)系型領(lǐng)導(dǎo)力可改善患者安全文化(P<0.05)；而Agnew等[19]的研究認(rèn)為,關(guān)系型領(lǐng)導(dǎo)力可降低患者感染率和傷害程度(P<0.05)，但無(wú)法改善護(hù)士安全行為(P>0.05)。任務(wù)型領(lǐng)導(dǎo)力通過(guò)明確短期目標(biāo)、合理配置資源和監(jiān)督工作運(yùn)行來(lái)達(dá)成組織目標(biāo)[33]，Agnew等[19]的研究認(rèn)為，任務(wù)型領(lǐng)導(dǎo)力可改善護(hù)士安全行為(P<0.05)，但對(duì)患者感染率和傷害程度的影響效應(yīng)方向不一致。創(chuàng)新改變型領(lǐng)導(dǎo)力的主要特點(diǎn)是領(lǐng)導(dǎo)者能識(shí)別組織存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)遇，能提出創(chuàng)新策略，鼓勵(lì)創(chuàng)新思考并愿意為組織改變承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)[33]。研究[19]結(jié)果顯示，創(chuàng)新改變型領(lǐng)導(dǎo)力對(duì)護(hù)士安全行為無(wú)明顯影響(P>0.05)，對(duì)患者感染率和傷害程度的影響效應(yīng)方向也不一致。

2.3.3 共識(shí)型、咨詢型、股東型、獨(dú)裁型領(lǐng)導(dǎo)力 Castle等[21]根據(jù)員工提供意見與參與決策的程度不同，將領(lǐng)導(dǎo)力劃分為允許員工提供建議并提倡團(tuán)隊(duì)共同決策的共識(shí)型，聽取員工意見但由領(lǐng)導(dǎo)者決策的咨詢型，允許員工高度自由的工作、不與員工交流工作決策和工作期望的股東型，以及不詢問員工意見、由領(lǐng)導(dǎo)者決策、員工遵從領(lǐng)導(dǎo)決策的獨(dú)裁型。研究[21]結(jié)果顯示，除了共識(shí)型領(lǐng)導(dǎo)力能有效降低身體約束、疼痛、壓瘡等患者安全不良事件的發(fā)生率(P<0.05)，其他3類領(lǐng)導(dǎo)力對(duì)降低患者安全不良事件的影響效果均不一致。

表1 納入研究一般情況表

2.3.4 真實(shí)型領(lǐng)導(dǎo)力 3項(xiàng)研究[22-24]分析了真實(shí)型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系，采取此類領(lǐng)導(dǎo)力的領(lǐng)導(dǎo)者會(huì)聽取員工的意見、與員工共享信息、建立信任、其行為舉止符合道德規(guī)范并能正視自身優(yōu)缺點(diǎn)[22]，結(jié)果表明此類領(lǐng)導(dǎo)力可改善患者安全文化和差錯(cuò)管理文化，降低患者安全不良事件發(fā)生頻率(P<0.05)。

2.3.5 道德型領(lǐng)導(dǎo)力 道德型領(lǐng)導(dǎo)力是指領(lǐng)導(dǎo)者具有專業(yè)見解且能指導(dǎo)員工，其自身行為舉止符合道德規(guī)范并能引導(dǎo)員工展現(xiàn)出符合道德規(guī)范的行為[25]。有2項(xiàng)研究[25-26]分析道德型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系，結(jié)果顯示此類領(lǐng)導(dǎo)力有利于改善患者安全文化和護(hù)士差錯(cuò)報(bào)告行為，減少護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生頻率(P<0.05)。

2.3.6 和諧型領(lǐng)導(dǎo)力 2項(xiàng)研究[27-28]分析了和諧型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系。和諧型領(lǐng)導(dǎo)力以領(lǐng)導(dǎo)者具有高情商為主要特征，領(lǐng)導(dǎo)者能與員工保持一致的情緒，能運(yùn)用共情和有效情緒管理建立牢固、信任的關(guān)系，能營(yíng)造益于激發(fā)員工組織承諾的工作氛圍[27]。研究[27-28]結(jié)果顯示，和諧型領(lǐng)導(dǎo)力有利于改善患者安全文化，減少給藥錯(cuò)誤、壓瘡和患者30 d醫(yī)院病死率(P<0.05)。

2.3.7 以優(yōu)化工作環(huán)境及以支持護(hù)士為特征的領(lǐng)導(dǎo)力 3項(xiàng)研究[29-31]護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系，但未明確領(lǐng)導(dǎo)力風(fēng)格的類型，但通過(guò)其測(cè)量指標(biāo)可發(fā)現(xiàn)一類是以優(yōu)化工作環(huán)境為特征的領(lǐng)導(dǎo)力(特征：通過(guò)協(xié)作管理、維護(hù)護(hù)士專業(yè)權(quán)威、提升護(hù)士地位、提供資源、明確工作目標(biāo)來(lái)優(yōu)化工作環(huán)境)[29]，而另一類是以支持護(hù)士為特征的領(lǐng)導(dǎo)力(特征：支持護(hù)士專業(yè)決策，認(rèn)可和表?yè)P(yáng)護(hù)士的成就)[30-31]。Adams等[29]研究顯示，以優(yōu)化工作環(huán)境為特征的領(lǐng)導(dǎo)力可降低跌傷、壓瘡和院內(nèi)感染的發(fā)生率(P<0.05)。2項(xiàng)研究[30-31]顯示，以支持護(hù)士為特征的領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系存在不一致：Laschinger等[30]的研究指出,此類領(lǐng)導(dǎo)力可降低跌傷、壓瘡、給藥錯(cuò)誤、患者投訴的發(fā)生頻率(P<0.05)，而Tourangeau等[31]的研究結(jié)果則認(rèn)為此類領(lǐng)導(dǎo)力會(huì)增加患者30 d醫(yī)院病死率(P<0.05)。 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用效應(yīng)方向圖展示研究綜合的結(jié)果，見表2。

表2 護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 本研究共納入了26項(xiàng)研究，均為橫斷面調(diào)查研究，研究均清晰闡述了研究變量間關(guān)系、其資料分析方法也恰當(dāng)，但總體方法學(xué)質(zhì)量不高且存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。13項(xiàng)研究[6,8-11,14-16,21,23,25,27-28]未報(bào)告暴露因素測(cè)量工具的信效度，10項(xiàng)研究[10-11,15,20-23,25,27-28]未報(bào)告結(jié)局指標(biāo)測(cè)量工具的信效度，8項(xiàng)研究[6,10-11,13-14,19,26,29]未控制混雜因素，1項(xiàng)研究[6]未明確界定研究對(duì)象納入排除標(biāo)準(zhǔn)。這提示今后研究在測(cè)量工具信效度報(bào)告、混雜因素控制等方面仍有待提高。

3.2 護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力對(duì)患者安全的影響 現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，變革型、關(guān)系型、共識(shí)型、真實(shí)型、道德型、和諧型和以優(yōu)化工作環(huán)境為特征為領(lǐng)導(dǎo)力風(fēng)格有利于營(yíng)造患者安全文化、改善護(hù)士安全行為、降低患者不良事件發(fā)生率；上述領(lǐng)導(dǎo)力風(fēng)格多提倡護(hù)理管理者與護(hù)士建立信任關(guān)系，提出組織發(fā)展愿景，廣泛聽取護(hù)士意見并與之達(dá)成共識(shí)，認(rèn)可護(hù)士的工作成就并給予激勵(lì)，為護(hù)士提供有利于工作開展的資源和條件，且要求護(hù)理管理者的行為舉止符合道德規(guī)范。另一方面，交易型、任務(wù)型、創(chuàng)新改變型、咨詢型、股東型和獨(dú)裁型領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全之間的關(guān)系尚存在效應(yīng)方向不一致或效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的問題，能否在護(hù)理管理工作中推廣仍有待商榷。以支持護(hù)士為特征的領(lǐng)導(dǎo)力與患者安全的關(guān)系也不一致，Tourangeau等[31]的研究指出，此類領(lǐng)導(dǎo)力會(huì)增加患者30 d醫(yī)院病死率，提示雖然支持護(hù)士非常重要，但如果護(hù)理管理者僅能支持護(hù)士，不能有效配置組織資源或忽視護(hù)理管理的其他要素，也不能改善患者安全結(jié)局。研究結(jié)果還提示，護(hù)理管理者不應(yīng)采取放任型領(lǐng)導(dǎo)力，此類不明確表明立場(chǎng)、不提出發(fā)展愿景亦不解決問題的領(lǐng)導(dǎo)力會(huì)降低患者安全程度。

3.3 局限性 本研究所納入的研究均為橫斷面調(diào)查研究，缺乏干預(yù)性研究探究護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力和患者安全之間的因果關(guān)系。此外，由于現(xiàn)有研究對(duì)護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力風(fēng)格的分類、命名、內(nèi)涵界定的差異性較大，且采用的患者安全結(jié)局指標(biāo)及測(cè)量工具也存在異質(zhì)性，因此不適合對(duì)結(jié)果進(jìn)行Meta分析，只能采用描述性分析呈現(xiàn)結(jié)果，不能得出護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力對(duì)患者安全的整合影響效應(yīng)。今后研究可開展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為探索護(hù)理管理者不同領(lǐng)導(dǎo)力風(fēng)格與患者安全間因果關(guān)系提供高質(zhì)量研究證據(jù)，并為進(jìn)一步開展Meta分析提供素材。