孫曉婧 蔣騫 陳嵩

1. 541001, 桂林市口腔醫(yī)院正畸科; 2. 桂林醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科；3. 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科

關(guān)閉曲法和滑動(dòng)法是正畸治療中最常使用的兩種關(guān)閉拔牙間隙的方法，王嵩等[1]認(rèn)為兩種方法對(duì)支抗的消耗無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；馮艷華[2]研究表明關(guān)閉曲法和滑動(dòng)法對(duì)前牙轉(zhuǎn)矩的控制效果相似；肖遙認(rèn)為兩種方法在安氏I類拔牙病例中對(duì)牙根吸收的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。由于直絲弓矯治技術(shù)簡(jiǎn)化了弓絲彎制，減少椅旁操作時(shí)間，因此更多的臨床醫(yī)生傾向于使用滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙，但在前牙缺失伴隨牙槽前突的病例中，關(guān)閉曲法在控根效果和移動(dòng)效率上都與滑動(dòng)法有較大區(qū)別，本研究將通過病例展示和生物力學(xué)分析，闡述關(guān)閉曲法在此類病例中的應(yīng)用特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取華西口腔醫(yī)院正畸科2015～2019 年上頜切牙缺失或拔除患者5 例(男性2 例，女性3 例)，年齡13～28 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)恒牙列，有一顆或多顆上切牙缺失或拔除； (2)上下頜骨無明顯不調(diào)；(3)上頜牙槽前突；(4)下頜拔牙或者不拔牙；(5)側(cè)貌為凸面形。

1.2 方法

治療前對(duì)患者進(jìn)行側(cè)貌評(píng)估、頭影測(cè)量和模型分析，預(yù)測(cè)上頜切牙缺失后的Bolton指數(shù)，設(shè)計(jì)拔牙模式(拔除雙側(cè)下頜前磨牙或單顆下切牙)和預(yù)留修復(fù)間隙。所有患者均采用德國非凡自鎖托槽矯治器，上頜用T形曲關(guān)閉前牙間隙，下頜用滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙。

2 結(jié) 果

3 典型病例

李某某, 女, 13 歲。 主訴：矯正門牙，改善嘴突; 既往史： 2 年前上前牙外傷折斷， 已行根管治療。

3.1 顏面檢查

均面型，面部左右基本對(duì)稱，頦部居中。正面微笑時(shí)上下中線與面中線一致，切牙暴露量切1/2。側(cè)貌凸，上下唇均位于E線前，鼻唇角偏小，頦唇溝偏深(圖 1)。

3.2 口內(nèi)檢查

3.3 全景片

11根尖區(qū)暗影， 21根管內(nèi)見高密度影像， 上前牙區(qū)多生牙，18、28、38、48牙胚存在(圖 3，術(shù)前)。

圖 1 治療前后顏面相

3.4 治療計(jì)劃

(1)拔除11,21,34,44及上前牙區(qū)多生牙； (2)排齊整平上下牙列，上頜2代1，3代2，4代3； (3)上頜T形曲關(guān)閉拔牙間隙(12,22近遠(yuǎn)中預(yù)留修復(fù)間隙)； (4)精細(xì)調(diào)整，建立尖牙磨牙中性關(guān)系及前牙正常覆覆蓋； (5)12,22貼面修復(fù),13,23調(diào)磨改形或修復(fù)； (6)保持。

4 討 論

4.1 滑動(dòng)法與T形曲關(guān)閉雙側(cè)上中切牙間隙的生物力學(xué)分析

隨著直絲弓托槽和滑動(dòng)法關(guān)閉間隙的廣泛運(yùn)用，較大程度的簡(jiǎn)化了拔牙矯正病例的操作，但是滑動(dòng)法和T形曲關(guān)閉間隙仍有區(qū)別，主要表現(xiàn)在牙齒控根效果和前段牙弓間隙關(guān)閉方向兩個(gè)方面。

(1)控根移動(dòng)效果：對(duì)于上頜中切牙缺失病例， 使用滑動(dòng)法關(guān)閉間隙時(shí)，會(huì)使牙冠向缺隙區(qū)傾斜移動(dòng)。當(dāng)使用T形曲關(guān)閉間隙時(shí)， 隨著加力寬度的變化， 將產(chǎn)生傾斜移動(dòng)-整體移動(dòng)-控根移動(dòng)序列變化。T形曲激活后，會(huì)產(chǎn)生牙冠向近中傾斜移動(dòng)的力F(圖 5，綠色箭頭)，同時(shí)由于 T形曲發(fā)生形變，末端上抬與水平面成角，會(huì)提供牙根向近中移動(dòng)的力偶矩M(圖 5，紅色箭頭)，進(jìn)而產(chǎn)生控根移動(dòng)。加力初期， T形曲形變較大，F(xiàn)占優(yōu)勢(shì)，牙齒發(fā)生傾斜移動(dòng)；隨著曲加力寬度縮小，F(xiàn)不斷減小，而M減小較慢，F(xiàn)與M在某個(gè)位置達(dá)到平衡，此時(shí)發(fā)生整體移動(dòng)；當(dāng)曲加力寬度繼續(xù)縮小，M占優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為控根移動(dòng)。因此，相較于滑動(dòng)法比較，T形曲對(duì)牙根的控制效果更好。

圖 2 口內(nèi)相

圖 3 全景片與側(cè)位片

(2)前牙間隙的關(guān)閉方向與效率：對(duì)于上頜中切牙缺失病例，使用滑動(dòng)法關(guān)閉間隙時(shí)，一般需要先將側(cè)切牙或者側(cè)切牙與尖牙一起向中線區(qū)集中，再將集中后的牙作為一個(gè)整體內(nèi)收來關(guān)閉間隙，既增加了治療時(shí)間，又使牙齒在一定程度上產(chǎn)生了往復(fù)運(yùn)動(dòng)。使用T形曲關(guān)閉中切牙間隙時(shí)，隨著曲開口變小，牙齒向近中移動(dòng)；同時(shí)由于曲閉合后弓絲整體長(zhǎng)度變短，使得弓絲的牙弓形狀變小， 產(chǎn)生前牙內(nèi)收效果。 因此， 相較于滑動(dòng)法關(guān)閉中切牙間隙，T形曲能同時(shí)產(chǎn)生近中移動(dòng)與內(nèi)收的效果，避免了牙齒的往返運(yùn)動(dòng)，更加高效和健康(圖 6)。

圖 4 頭影重疊圖 圖 5 T形曲激活示意圖 圖 6 雙側(cè)中切牙缺失

4.2 T形曲在各類型前牙缺失病例中的運(yùn)用

T形曲在雙側(cè)上中切牙缺失病例中有兩大優(yōu)勢(shì)：控根效果和關(guān)閉、內(nèi)收效率。T形曲運(yùn)用在不同類型的前牙缺失伴牙槽前突病例，依然具有這兩方面優(yōu)勢(shì)。在雙側(cè)側(cè)切牙缺失的病例中，可以在側(cè)切牙區(qū)域彎制2 個(gè)T形曲，內(nèi)收結(jié)束后需要對(duì)尖牙適當(dāng)修整改形；在單側(cè)中切牙缺失的病例中，為協(xié)調(diào)中線及提供內(nèi)收空間，可設(shè)計(jì)拔除對(duì)側(cè)第一前磨牙，并植入種植釘增強(qiáng)支抗。需要注意的是，T形曲激活后會(huì)一定程度上縮窄牙弓，因此都建議放置橫腭桿以維持后牙牙弓寬度及防止后牙伸長(zhǎng)和腭側(cè)傾斜。拆除矯治器后可用舌側(cè)絲等方法維持修復(fù)間隙[4-5]，或即刻對(duì)側(cè)切牙進(jìn)行牙體預(yù)備并制作臨時(shí)冠修復(fù)。

5 結(jié) 論

在上頜切牙缺失伴牙槽前突病例中，使用T形曲關(guān)閉間隙能更好的控根移動(dòng)，并能同時(shí)實(shí)現(xiàn)關(guān)閉間隙和內(nèi)收前牙，是高效、可控的治療方法。在臨床上我們需要根據(jù)具體情況，選擇合適的關(guān)閉拔牙間隙的方法。