李冬雅 李季 李艷萍 張玉碩 邵云蕾 張琳

氫氧化鈣(calcium hydroxide, CH)是一種強堿性物質(zhì)， pH值為10～12，具有良好的抗菌活性和促進根尖周組織修復等作用，作為根管消毒藥物被廣泛應用[1-2]。但如果根充前根管內(nèi)CH封藥清除不凈就會阻礙根管封閉劑滲透到牙本質(zhì)小管內(nèi)，并可能與其發(fā)生理化反應，影響到根管充填材料的封閉性，從而影響根管治療的效果[3-4]。因此，在根管充填前應盡可能地徹底清除根管內(nèi)CH。

沖洗液的類型是影響根管內(nèi)CH清除效果的重要因素之一，常用的根管沖洗液類型主要包括：生理鹽水、次氯酸鈉(NaClO)、螯合劑、有機酸、氧化劑以及其他藥物如抗菌藥物和中草藥制劑等[5]。有研究顯示銀杏葉提取物(extract of ginkgo biloba,EGb)對口腔多種常見致病菌有較好的抑制效果[6-7]，并有其作為診間封藥和漱口水方面的研究[8-9]，但作為沖洗液方面的作用尚未見報道。此外，沖洗液的應用也可能會改變牙本質(zhì)壁的理化性質(zhì)，繼而影響到根管的機械性能。

本實驗比較了蒸餾水、 2.5% NaClO、10%檸檬酸、17%乙二胺四乙酸(EDTA)和1 g/L EGb溶液5 種沖洗液對根管內(nèi)CH的清除效果以及對根管牙本質(zhì)顯微硬度的影響，以期為臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 主要材料與儀器

1.1.1 離體牙的收集 收集新鮮拔除的單根離體牙70 顆，要求牙體完整，根尖孔發(fā)育完全，無齲，無充填物，無裂紋，無牙根內(nèi)外吸收，未做過牙髓治療且根尖彎曲度不超過10°,并拍攝頰舌及近遠中向X線片確定為單根管。使用超聲去除表面牙石和軟組織后浸泡于生理鹽水中， 4 ℃冰箱中保存， 3 個月內(nèi)使用。

1.1.2 主要儀器設備 超聲治療儀(P5，Newtron XS，Satelec，法國)；高、低速手機(NSK，日本)；恒溫水浴箱(HF90，上海力申)；體視顯微鏡(Leica，德國)；掃描電子顯微鏡(Carl Zeiss，德國)；數(shù)字式顯微硬度計(HDX-1000TM，上海光學儀器一廠)。

1.1.3 實驗材料和主要試劑 金剛砂車針、K銼、螺旋充填器(Mani，日本)；ProTaper鎳鈦根管銼、吸潮紙尖(Dentsply，瑞士)；根管蕩洗銼(Satelec，法國)；硅橡膠印模材料(上海滬鴿醫(yī)療器械有限公司)；Ceivitron暫封膏(臺灣東權國際有限公司)；氫氧化鈣、3%NaClO溶液(武漢朗力生物醫(yī)藥有限公司)；檸檬酸(天津北聯(lián)精細化學品開發(fā)有限公司)； 17% EDTA溶液(汕頭貝康生物科技有限公司)； EGb(邳州富通生物制品有限公司)。 2.5% NaClO溶液由3% NaClO溶液與蒸餾水配制，10%檸檬酸溶液和1 g/L EGb溶液溶劑為蒸餾水， 3 種溶液均于哈爾濱醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院實驗室配制。

1.2 實驗方法

1.2.1 樣本制備 參考Lee等[10]樣本制備方法，使用高速金剛砂車針去除牙冠后獲得14 mm的標準根長，拔髓后將15#手用不銹鋼K銼插入根管直到可在根尖孔處看到銼尖，減去1 mm作為工作長度。使用ProTaper鎳鈦銼預備至F3，換銼期間使用注射器配合2 mL 2.5% NaClO溶液沖洗根管。

預備完成后將牙根放入裝有硅橡膠印模材料的離心管中固定，待硅橡膠固化后取出，使用細的金剛砂車針在牙根的頰舌面各磨一條縱向淺溝但不穿通根管，再用錘子和鑿子將牙根縱向劈開。使用1/4球鉆在其中一半牙根的根管壁上距離根尖2～6 mm處制備一條約長4 mm，寬0.5 mm，高0.5 mm的標準化人工凹溝(圖 1)。用牙刷清除凹溝及根管壁上的牙本質(zhì)碎屑，再分別使用5 mL 17% EDTA、 5 mL 2.5% NaClO溶液和10 mL蒸餾水注射器沖洗1 min，吸潮紙尖干燥。

圖 1 標準化凹溝和顯微硬度測試菱形壓痕示意圖

1.2.2 樣本分組和處理 將CH粉末和蒸餾水以粉液比1 ∶1.5的比例混合，制備CH糊劑。 10 顆牙齒作為陰性對照組不導入CH糊劑，其余60 顆牙齒先使用吸潮紙尖蘸取CH糊劑放置于人工凹溝內(nèi)，將牙齒放回硅橡膠模具后再使用25#螺旋充填器向根管內(nèi)導入CH糊劑使其充滿根管。最后在根管口處放置小棉球，冠方使用Ceivitron暫封2 mm，置于37 ℃、 100%濕度環(huán)境中保存1 周。 1 周后， 10 顆牙齒作為陽性對照組不去除CH糊劑，其余50 顆牙齒根據(jù)所使用的沖洗液不同隨機分成5 個實驗組(n=10)：A組：蒸餾水；B組： 2.5% NaClO溶液；C組： 10%檸檬酸溶液；D組： 17% EDTA溶液；E組： 1 g/L EGb溶液。

5 個實驗組的牙齒先使用15#的不銹鋼K銼插入根管達工作長度做上下提拉運動10 s以松解根管中的CH糊劑，再用5 mL蒸餾水注射器沖洗30 s以去除根管中大部分CH糊劑。然后分別使用P5超聲治療儀配合15#0.02錐度的根管蕩洗K銼進行根管沖洗。超聲沖洗過程中超聲治療儀功率調(diào)至6擋；沖洗液流速為10 mL/min，每次沖洗30 s，重復2 次， 每組超聲總沖洗液量為10 mL，總沖洗時間為1 min；蕩洗銼放置于距離工作長度2 mm處，避免接觸根管壁，不做提拉或環(huán)行動作。最后使用2 mL蒸餾水注射器沖洗30 s，吸潮紙尖干燥根管。以上操作均由同一醫(yī)生完成。

1.3 體視顯微鏡觀察及評分

將兩半牙根分開，體視顯微鏡下(×20)觀察標準化人工凹溝內(nèi)的CH殘余量并用數(shù)碼相機拍照。由2 名經(jīng)過校正的醫(yī)師使用van der Sluis等[11]的4 級評分系統(tǒng)進行盲評： 0 分： 凹溝內(nèi)無CH殘留； 1 分： 凹溝內(nèi)有CH殘留，但不超過1/2； 2 分：凹溝內(nèi)CH殘留超過1/2， 但未充滿； 3 分：凹溝內(nèi)完全充滿CH(圖 2)。 當2 名醫(yī)師評分結果不一致時，通過討論達成一致。

圖 2 剩余CH評分系統(tǒng)(×20)

1.4 掃描電鏡觀察

在每組無凹溝的一半牙根中隨機選取3 個樣本進行掃描電鏡觀察。使用梯度乙醇脫水，徹底干燥后噴金，在掃描電鏡下(×800)觀察根管壁氫氧化鈣碎屑殘留量以及牙本質(zhì)小管口開放情況。

1.5 顯微硬度測試

每組有凹溝的一半牙根分別使用800#、 1500#和2000#金相砂紙依次打磨，橡皮輪拋光，超聲震蕩清洗，然后包埋于超硬石膏中。將牙根分為根尖1/3、根中1/3及根頸1/3 3個區(qū)段，每個區(qū)段內(nèi)在距離根管壁500 μm處各取3 個點進行維氏顯微硬度(HV)測試(圖 1)，施加載荷為300 g，維持時間15 s，取3 點平均值作為該區(qū)段樣本的HV(MPa)值。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。用Kappa檢驗2 名醫(yī)師評分結果的一致性。評分法數(shù)據(jù)用Kruskal-WallisH檢驗， 組間比較采用Nemenyi法檢驗。顯微硬度數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t法作檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 體視顯微鏡評分結果

經(jīng)Kappa檢驗， 2 名醫(yī)師的評分結果有較好的一致性(Kappa值=0.936)。

沒有一種沖洗液能夠完全清除標準化人工凹溝中的CH。10%檸檬酸、 17% EDTA以及1 g/L EGb溶液組對CH的清除效果要優(yōu)于蒸餾水和2.5% NaClO溶液組(P<0.05)，其他組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表 1)。

2.2 掃描電鏡觀察

蒸餾水和2.5% NaClO溶液組根管壁可見中等量的CH碎屑，一半以上的牙本質(zhì)小管口開放； 1 g/L EGb溶液組根管壁可見少量的CH碎屑，絕大多數(shù)牙本質(zhì)小管口開放；10%檸檬酸和17% EDTA溶液組根管壁可見極少量CH碎屑，牙本質(zhì)小管口基本全部開放(圖 3)。

2.3 顯微硬度測試結果

在根管3 個區(qū)段，陰性對照組顯微硬度值均大于陽性對照組和5 組沖洗液組(P<0.05)， 5 組沖洗液組之間以及和陽性對照組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表 2)。

表 1 不同沖洗液評分結果(n=10)

3 討 論

本實驗參考了Lee等[10]在研究清除牙本質(zhì)碎屑時提出的標準化凹溝模型，通過在根管內(nèi)制備標準化人工凹溝以模擬器械預備不到的區(qū)域。標準化凹溝可以統(tǒng)一制備，具有相同的大小和位置，CH封藥沖洗后再采用4級評分法進行盲評，標準比較統(tǒng)一，可以讓評分者間獲得良好的一致性，也使得研究結果更加客觀準確。

圖 3 各組根管壁掃描電鏡圖像

表 2 使用不同沖洗液后根管牙本質(zhì)顯微硬度值

由于作用機制的不同，不同沖洗液對CH的清除效率也不同。有研究[12]推薦使用脫鈣液來輔助清除根管中CH，螯合劑和有機酸均屬于脫鈣液。EDTA是一種強效螯合劑，常用17% EDTA溶液的pH值是7，雖然不是酸性溶液，但它可以通過螯合作用和CH中的鈣離子形成可溶性絡合物，使CH更易被清除。臨床上最常用的有機酸是檸檬酸，本實驗所用10%檸檬酸溶液的pH值是1.4，可以和堿性的CH發(fā)生酸堿中和反應來將其清除。

近年來將對根尖周組織無不良刺激的中草藥制成沖洗液是研究熱點之一。銀杏是一味中藥，主要藥用部位是葉和果，EGb已被證實對心血管系統(tǒng)疾病、腦和神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及齲病、牙周病和口腔黏膜病等多種口腔疾病具有一定的防治作用[6-9,13-14]。本實驗所用EGb溶液濃度在1 g/L時pH值為4，呈酸性，可能與其富含有機酸有關，也能起到中和CH的作用。評分法結果顯示10%檸檬酸、 17% EDTA以及1 g/L EGb溶液對標準化凹溝中CH的清除能力相當。而NaClO通常對有機物的溶解性較好，蒸餾水也只能起到單純的機械清洗作用，所以對于CH的清除能力有限。R?dig等[15]實驗也證實脫鈣液清除CH的效果要優(yōu)于NaClO溶液和蒸餾水。

本實驗在封入CH之前，先使用了2.5% NaClO和17% EDTA溶液清洗根管壁以去除玷污層，使牙本質(zhì)小管基本全部開放(圖 3陰性對照組)。沖洗液沖洗后掃描電鏡下可觀察到10%檸檬酸、17% EDTA以及1 g/L EGb溶液組根管壁殘留的CH碎屑量明顯少于蒸餾水和2.5% NaClO溶液組，且牙本質(zhì)小管口開放更多，這也與評分法的實驗結果一致。但是1 g/L EGb溶液組根管壁CH碎屑量還是要稍多于10%檸檬酸和17% EDTA溶液組，這可能與其pH值高于10%檸檬酸溶液有關，而EDTA又是一種強效螯合劑。但不管是體視顯微鏡還是掃描電鏡下觀察，結果都顯示沒有一種沖洗液能將根管內(nèi)的CH完全清除干凈，這與之前大部分相關的研究結果一致[15-16]。而且本實驗選用的是單根管離體牙，根尖彎曲度不超過10°，而臨床上根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)要更為復雜多變，如彎曲、狹窄、C型根管以及不規(guī)則吸收等，因此根管內(nèi)CH實際被清除的效果可能會更差。

需要注意的是，脫鈣液的應用雖然能提高CH的清除率，但是它同時也與根管壁有接觸，可能會改變牙本質(zhì)壁的理化結構，使牙本質(zhì)脫礦，顯微硬度下降，而影響到牙齒的機械性能[17]。有研究表明[18]， 10%檸檬酸和15% EDTA溶液可顯著降低根管表層牙本質(zhì)的顯微硬度。但本研究結果顯示在根管3 個區(qū)段， 5 種沖洗液之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明NaClO溶液和3 種脫鈣液對牙本質(zhì)顯微硬度無明顯影響，分析原因一方面可能與本實驗中所用沖洗液的量較少以及沖洗時間較短有關；另一方面，可能CH的存在也減少了沖洗液和根管壁接觸的面積和時間，并且CH可與脫鈣液發(fā)生反應，降低了其對根管壁的化學作用。

此外，本實驗還發(fā)現(xiàn)在根管3 個區(qū)段，陰性對照組顯微硬度值均大于陽性對照組(P<0.05)，說明CH封藥1 周可使根管牙本質(zhì)顯微硬度下降。這可能是由于CH的蛋白水解作用，使得牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)變性和降解，而導致顯微硬度下降[19]。 Yolda等[20]實驗也證實CH封藥3 d和1 周后牙本質(zhì)顯微硬度均顯著降低。實際臨床上CH封藥時間要更長，可能對牙本質(zhì)顯微硬度影響更大，這一方面尚需進一步研究。

綜上所述， 5 種沖洗液都不能完全清除根管內(nèi)CH，但10%檸檬酸、 17% EDTA以及1 g/L EGb溶液能更有效地清除根管內(nèi)CH，并對根管牙本質(zhì)顯微硬度無明顯影響，可以考慮應用于臨床。同時CH封藥1 周可使根管牙本質(zhì)顯微硬度下降。