馬海祥 寇秉國 顧澤旭

710032西安， 軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室， 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心, 第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院正畸科

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者， 男， 10 歲, 主訴：“上牙前突、牙列不齊”。

1.2 頜面部檢查

面部基本對稱，閉唇頦肌緊張，開唇露齒；面下1/3偏短，上頜前突，下頜后退，頦唇溝深。

1.3 口內(nèi)檢查

顳下頜關(guān)節(jié)檢查：開口度、開口型基本正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)未聞及明顯彈響、無壓痛。

1.4 X線片檢查分析

全景片顯示：上下頜切牙及第一磨牙已完全萌出，其余乳牙未替換；未替換恒牙牙胚發(fā)育未見明顯異常；未見多生牙、缺失牙；第三磨牙牙胚存在。雙側(cè)髁突大小、形態(tài)基本對稱，骨皮質(zhì)連續(xù)(圖 1)。

頭顱側(cè)位片： 青春發(fā)育高峰前期(CS1期)[1]；上頜前突，下頜后縮(圖 2)。

1.5 診斷

骨性Ⅱ類；安氏Ⅱ1 類；低角；水平生長型；下牙列中度擁擠(表 1，圖 3)

圖 1 術(shù)前X線片

1.6 矯治

1.6.1 矯治目標 抑制上頜骨發(fā)育，促進下頜骨發(fā)育，建立正常覆覆蓋關(guān)系，改善面型。

1.6.2 矯治方案 患者處于生長發(fā)育高峰前期，下頜骨還有生長潛力，故采取雙期矯治。第一期：功能活動矯治器矯治。頸帶-口外弓抑制上頜骨發(fā)育；肌激動器導下頜向前，促進下頜骨發(fā)育。第二期：直絲弓固定矯治。內(nèi)收上下頜前牙，改善凸面型。

1.6.3 矯治過程 一期矯治：功能矯治階段，頸帶-口外弓水平牽引抑制上頜骨發(fā)育。口外弓單側(cè)牽引力為200 g，保證佩戴時間≥14 h/d；肌激動器逐漸前導下頜最終建立磨牙中性關(guān)系(圖 3); 二期矯治：一期矯治結(jié)束后， 患者除第三磨牙外，其余恒牙全部萌出(圖 2)，根據(jù)一期矯治結(jié)束后的頭影測量結(jié)果(表 1)，確定減數(shù)拔牙矯治，矯治過程如下：(1)外科拔除14、24、34、44后，粘接自鎖托槽，圓絲排齊整平牙列； (2)上頜換至0.043 mm×0.064 mm方鋼絲， 頭帽口外弓加強支抗同時橫向擴弓2 mm。下頜換至0.048 mm×0.064 mm方鋼絲，Ⅱ類牽引遠移上頜尖牙；(3)上頜微螺釘支抗內(nèi)收上前牙關(guān)閉間隙, 下頜橡皮鏈閉隙；(4)上頜換0.048 mm×0.064 mm麻花絲， 精細調(diào)整咬合；(5)壓膜保持器保持，定期復查。

表 1 治療前后X線頭影測量值

圖 2 治療前后面像及頭顱側(cè)位片

圖 3 治療前后面像咬合與牙列

1.6.4 矯治結(jié)果 該病例一期功能矯治結(jié)束后雙側(cè)磨牙和尖牙均為中性關(guān)系，ANB角減小3.8°(表 1)，面型明顯改善，開唇露齒消失。二期固定矯治結(jié)束后ANB角減小為3.9°(表 1)，軟組織側(cè)貌良好(圖 1)。

圖 4 病例一期矯治前后頭影重疊圖

圖 5 二期矯治開始(A圖)和結(jié)束(B圖)的顳下頜關(guān)節(jié)CBCT

本病例在二期矯治內(nèi)收前牙時采用了上頜微螺釘支抗，但因松動，被迫拆除，因此最終右側(cè)磨牙關(guān)系稍欠。有學者認為青少年患者微螺釘支抗脫落主要有兩個原因[4]：一是發(fā)育期青少年頜骨在不斷生長和改建，頜骨密度比成年人低，達不到微螺釘支抗所需的扭力；二是青少年患者的口腔衛(wèi)生相對較差，微螺釘容易脫落，因此對于需要強支抗、依從性好的青少年的患者頭帽-口外弓等頜外支抗或許可作為優(yōu)先選擇。

綜上，雙期矯治的設計和實施應該綜合患者骨性、牙性、年齡等因素，結(jié)合影像分析結(jié)果來決定，這既需要醫(yī)者有豐富的正畸臨床經(jīng)驗，也需要患者具有良好的依從性，只有這樣最終才能收到滿意的矯治結(jié)果。