李華斌　孫希才

上頜骨是面中部的重要結(jié)構(gòu)之一，除參與吞咽、咀嚼和言語功能外，對面部形態(tài)美學(xué)的維持具有重要作用。上頜骨的缺損常繼發(fā)于外傷及腫瘤手術(shù)后，針對上頜骨缺損修復(fù)的治療方案尚有爭議，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。功能和外觀恢復(fù)是目前上頜骨缺損修復(fù)的重要評價指標(biāo)。

1　上頜骨缺損的分類

文中詳細(xì)總結(jié)了上頜骨缺損的各種分類方法，包括Brown、Cordeirro、 Triana、Okay、Aramany、Spiro、Davison和Wells等分類法。上述方法分別從不同角度對上頜骨缺損的范圍進(jìn)行了分類，其中，Brown和Cordeirro分類法較為全面，除了考慮到上頜骨本身的結(jié)構(gòu)外，還涉及周圍的眼眶和顱底等重要結(jié)構(gòu)，與臨床上上頜骨切除的分類契合度較高，便于臨床應(yīng)用。但至今尚無一種分類方法被大家廣泛認(rèn)可，因此，開展多中心、大宗病例臨床研究，制定統(tǒng)一的上頜骨缺損分類方法是未來的研究重點。

2　上頜骨缺損的修復(fù)方法

上頜骨缺損的修復(fù)主要考慮功能的重建和外觀的恢復(fù)2個方面，其修復(fù)的主要目標(biāo)為：①填充缺損；②恢復(fù)功能；③為面顱部重要結(jié)構(gòu)提供支撐；④面部美學(xué)外觀的恢復(fù)。該文根據(jù)材料來源從自體組織修復(fù)和贗復(fù)體修復(fù)2個方面對目前的修復(fù)方法進(jìn)行了綜述。

2.1自體組織修復(fù)自體組織修復(fù)主要包括游離組織瓣和帶蒂組織瓣修復(fù)2大類。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，各種游離組織瓣廣泛應(yīng)用于上頜骨缺損的修復(fù)，包括腓骨肌皮瓣、髂骨肌瓣、肩胛骨組織瓣、顱骨組織瓣、前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣和腹直肌皮瓣等。各種游離組織瓣主要根據(jù)上頜骨缺損的范圍、部位等進(jìn)行選擇，優(yōu)點為組織成活率高，骨瓣可提供骨性支持，甚至可根據(jù)需要行牙齒種植，利于患者術(shù)后咀嚼功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。缺點為顯微外科技術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)曲線，操作時間較長，以及影響供區(qū)的外觀和功能等。顳肌筋膜瓣和顳肌瓣是常用的局部帶蒂組織瓣，其中顳肌瓣廣泛用于上頜骨缺損的修復(fù)，優(yōu)點為局部帶蒂組織瓣血供豐富、操作簡便，缺點為有潛在影響咀嚼功能和顳部美觀的可能。

近年來，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于上頜骨腫瘤的切除，隨之而來，內(nèi)鏡下上頜骨缺損的修復(fù)成為新的技術(shù)挑戰(zhàn)。國內(nèi)外學(xué)者通過解剖學(xué)和臨床研究，將鼻中隔黏膜瓣應(yīng)用于內(nèi)鏡下顱底缺損和上頜骨缺損的修復(fù)。鼻中隔黏膜瓣可用于眶底的修復(fù)，但需聯(lián)合贗復(fù)體的使用，如聯(lián)合鈦板用于上頜骨惡性腫瘤術(shù)后眶底的修復(fù)。鈦板可提供眶底的硬性支撐，同時可重建眶下緣，對預(yù)防術(shù)后眼球移位引起的復(fù)視以及面部輪廓的恢復(fù)具有良好效果。術(shù)中將鼻中隔黏膜瓣覆蓋于鈦合金材料上，避免因其裸露導(dǎo)致的感染和肉芽形成。國內(nèi)有學(xué)者將顳肌瓣用于硬腭缺損的修復(fù)，患者術(shù)后吞咽及咀嚼功能恢復(fù)較好。筆者所在的團(tuán)隊針對內(nèi)鏡下顳肌瓣修復(fù)顱底缺損進(jìn)行了解剖學(xué)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顳肌瓣可應(yīng)用于內(nèi)鏡術(shù)后前、中、后及側(cè)顱底的修復(fù)，其中對上頜骨切除后的缺損具有較好的填充作用，其在臨床中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步驗證。

2.2贗復(fù)體修復(fù)贗復(fù)體修復(fù)目前主要用于面部外觀美學(xué)的恢復(fù)，其特點為仿真度高。另外，結(jié)合計算機(jī)輔助設(shè)計和計算機(jī)輔助制造(CAD/CAM)技術(shù)，可實現(xiàn)對贗復(fù)體進(jìn)行精準(zhǔn)的個性化設(shè)計，是未來上頜骨缺損修復(fù)的發(fā)展趨勢。但贗復(fù)體作為一種人工材料，有引起局部損傷和炎癥等缺點。

該文從上頜骨缺損的分類、修復(fù)方法和術(shù)后的形態(tài)、功能評價等角度對上頜骨缺損的修復(fù)，進(jìn)行了詳細(xì)綜述，并提出3D打印技術(shù)和組織工程學(xué)技術(shù)應(yīng)用于上頜骨缺損修復(fù)，進(jìn)行精確修復(fù)是未來的發(fā)展方向之一。但目前的修復(fù)方法多針對傳統(tǒng)的開放入路。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下上頜骨切除術(shù)后的修復(fù)成為新的挑戰(zhàn)，如何利用傳統(tǒng)的修復(fù)方法和探尋新的內(nèi)鏡下修復(fù)技術(shù)成為上頜骨缺損修復(fù)的研究方向之一。