陳曉紅　鄭文偉　李海同　駱云珍

放線菌病是放線菌引起人畜共患的一種漸進性、化膿性、肉芽腫性亞急性至慢性感染性疾病。扁桃體放線菌病較罕見，臨床報道較少，因無特征性的臨床表現(xiàn)而常常被漏診或誤診為單純扁桃體炎或扁桃體息肉等。2005～2015年本院共收治經(jīng)手術切除扁桃體后病理確診的扁桃體放線菌病10例，現(xiàn)將其臨床和病理特點及診治過程進行分析報道如下，旨在引起對本病的重視，提高診療水平。

1　資料與方法

1.1資料查閱2005～2015年扁桃體切除送檢的病理檔案1 326份，收集到10例扁桃體放線菌病的病理資料、臨床資料以及部分回訪資料。本組患者男性6例、女性4例；年齡21～48歲，中位年齡34歲；病程2個月～20余年。臨床癥狀表現(xiàn)多為反復咽干、咽癢、咽痛、異物感、刺激性咳嗽、打鼾等，與慢性扁桃體炎癥狀類似，也可無明顯癥狀，只因查體發(fā)現(xiàn)扁桃體腫物而就診。查體可見扁桃體Ⅰ～Ⅲ度腫大，扁桃體慢性充血狀態(tài)，表面無潰爛，質(zhì)地軟，部分隱窩內(nèi)有淡黃色干酪樣物。2例見扁桃體局部淡黃色膿囊腫樣物生長，3例合并帶蒂的暗紅色息肉樣新生物。入院前血常規(guī)檢查均未見明顯急性期感染依據(jù)。

1.2方法10例患者入院時擬診慢性扁桃體炎5例、扁桃體囊腫2例、慢性扁桃體炎伴扁桃體息肉3例。完善術前檢查排除手術禁忌后在全身麻醉下行扁桃體切除術，其中5例雙側切除，5例單側切除(診斷為扁桃體囊腫及息肉者)。術后常規(guī)行組織病理學檢查。為預防術后創(chuàng)面感染，圍術期均給予青霉素類藥物靜脈滴注抗感染治療5～7 d(800～1 200萬U/d)。

2　結果

2.1組織病理學表現(xiàn)扁桃體隱窩或扁桃體實質(zhì)內(nèi)見放線菌，周圍見急、慢性炎癥細胞浸潤，部分可見典型的硫黃樣顆粒。放線菌形態(tài)為圓形或橢圓形面團樣菌落狀，蘇木素-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色后觀察呈紫藍色，深染，外層可見菊花樣放射狀排列的菌絲體，扁桃體淋巴濾泡增生或減少(圖1)。另查見扁桃體放線菌位于隱窩內(nèi)但無炎癥細胞集聚23例，為放線菌存在病例，未列入放線菌病范圍。

圖1.扁桃體隱窩內(nèi)橢圓形濃染物，放線菌排列成菊花樣伴周圍炎性細胞浸潤，扁桃體實質(zhì)內(nèi)有大量炎性細胞浸潤 (HE染色×100)

2.2術后恢復和隨訪全組10例手術切除后，扁桃體窩白膜清潔者8例，污穢者2例。在青霉素類抗生素應用下術后恢復良好，均未發(fā)生明顯的術后感染及繼發(fā)性出血，術后5～7 d出院。隨訪0.5～1年，未見鄰近組織發(fā)生放線菌再感染征象，未見其他部位放線菌病 。

3　討論

3.1扁桃體放線菌病的概況

3.1.1臨床特點放線菌是一類介于細菌與真菌之間的單細胞微生物。菌絲纖細，分枝，常從一個中心向周圍輻射生長，菌落致密細小，細胞核無核膜，多數(shù)能形成分生孢子。廣泛分布于自然界，尤其多見于土壤中，大多腐生。在正常人口腔、齲齒、牙周膿腫、扁桃體隱窩內(nèi)都可能存在，為人口腔正常菌群。一般情況下不致病，當人體抵抗力降低或組織創(chuàng)傷、炎癥時乘虛侵入，感染而發(fā)病，屬內(nèi)源性感染。放線菌病常見于口、面、頸部及胸部、腹部、盆腔部感染，其他部位少見[1-4]。扁桃體放線菌病較為罕見，偶見文獻報道。扁桃體放線菌病的診斷在扁桃體切除標本中所占的比例各家報道相差較大，為1.3%～56.8%[5]。扁桃體放線菌病的臨床癥狀表現(xiàn)無特異性，常見為反復咽干、咽癢、咽痛、異物感、刺激性咳嗽、打鼾等。多數(shù)病例病情反復，呈慢性過程，癥狀與慢性扁桃體炎類似，所以早期診斷比較困難，容易造成臨床上的誤診和漏診；臨床抗感染治療有效，多次誤診、漏診，誤診率高，最后經(jīng)病理檢查而確診。

3.1.2病理特征扁桃體放線菌病形態(tài)檢查：多數(shù)體積不同程度增大，少數(shù)正常，個別甚至減小，表面光滑或稍粗糙，灰白色或灰紅色，極少數(shù)病例局部可見黃白色硫黃樣顆粒，切面實性，質(zhì)地軟。光學顯微鏡下顯示特征為扁桃體隱窩或扁桃體實質(zhì)內(nèi)見放線菌菌落，形態(tài)為分葉狀、圓形或橢圓形棉花團樣菌落狀，紫藍色深染，邊緣放射狀。 菌落周圍急、慢性炎癥細胞浸潤，程度多為輕度或中度炎癥。 扁桃體淋巴濾泡增生、正?；驕p少，但目前診斷缺乏統(tǒng)一標準。徐小群等[5]認為扁桃體放線菌病的診斷病理上須符合以下特征：①扁桃體內(nèi)有菌落的侵入；②菌落周圍有炎癥細胞浸潤；③菌落外層呈放射狀。成克倫[6]認為扁桃體隱窩內(nèi)放線菌伴周圍炎癥細胞集聚的病理也應歸入放線菌病，而對于隱窩內(nèi)放線菌不伴炎癥細胞集聚的病例則不作該診斷。有學者認為確診放線菌病的金標準是組織病理學檢查找到放線菌，如果放線菌周圍有炎癥感染的證據(jù)，就可診斷為放線菌病，否則只能稱之為放線菌定植[7]。本文提及病例放線菌周圍有大量炎性細胞浸潤，因此確診。另查見扁桃體放線菌位于隱窩內(nèi)但無炎癥細胞集聚23例，為放線菌存在病例，均未列入放線菌病范圍。

3.1.3治療與預后放線菌對多種抗生素敏感，如青霉素、四環(huán)素類、磺胺類等藥物，尤其是青霉素類藥物治療效果最佳。對于頸、面部和盆、腹腔放線菌病，一般推薦大劑量、長時間應用，維持4～6周。對于扁桃體放線菌病發(fā)病早期若能得以診斷，應先大劑量、足療程青霉素治療。推薦劑量：青霉素800～1 200萬U/d靜脈滴注7 d，繼而口服青霉素制劑維持30 d，爭取通過保守治療而一次治愈。若扁桃體存在反復急性感染發(fā)作或合并新生物增生時建議行手術治療。如行手術治療，完整切除病變扁桃體最為重要，病側扁桃體完整切除足以清除感染源，而不必采取以往推薦的較長時間大劑量抗放線菌藥物治療。本組10例，扁桃體切除前后給予常規(guī)劑量青霉素類藥物治療5～7 d，均未發(fā)生術后感染。術后隨訪0.5～1年，未見鄰近組織發(fā)生放線菌再感染征象，預后良好。

3.2誤診原因分析及預防措施本組10例中，術前均未做出正確診斷，而誤診為慢性扁桃體炎、扁桃體囊腫、扁桃體息肉等，誤診率為100%，因此認為必須提高對本病的認識，引起臨床的重視。回顧分析我們認為：①扁桃體放線菌病發(fā)病率低，臨床少見，容易被臨床醫(yī)師忽視而漏診。本組扁桃體放線菌病發(fā)病率僅為0.81%，為提高診斷水平，需要重視和加強對放線菌病的學習與研究。②本病臨床表現(xiàn)無特異性，大部分醫(yī)師受臨床慣性思維影響，對放線菌感染和致病性認識不足，故容易誤診和漏診。本組10例均為根據(jù)臨床經(jīng)驗而診斷為慢性扁桃體炎、扁桃體囊腫、慢性扁桃體炎伴扁桃體息肉，術后病理證實為誤診。因此建議臨床醫(yī)師在加強對本病認識的前提下對可疑病例行活組織病理檢查以減少漏診和誤診。③本病臨床抗感染治療有效，臨床常被診斷為扁桃體炎，而扁桃體炎臨床多首選青霉素類藥物治療，因治療有效而更容易被誤診和漏診，但往往因沒有采用大劑量足療程藥物治療而容易導致病情反復、遷延為慢性。因此建議臨床診斷扁桃體炎且有病情反復的患者行活組織檢查，一旦病理確診，首選扁桃體切除加術后抗感染治療。若患者拒絕手術一定要采用大劑量足療程敏感抗生素治療。④目前病理學診斷尚無統(tǒng)一標準，病理科醫(yī)師對本病認識不足，容易漏診。有報道即使術前有行局部活檢病理學檢查也未能確診。本組扁桃體放線菌病發(fā)病率僅為0.81%，與之前報道的1.30%～56.8%[5]相差甚遠，考慮為臨床醫(yī)師取材不全面和認識不足等原因造成漏診，實際中發(fā)病比例可能還要更高。成克倫[6]認為，病理檢查中增加取材數(shù)量和多切面切片可以提高扁桃體放線菌病的檢出率。因此為降低誤診率，提高診斷水平，同時引起病理科醫(yī)師對本病的重視，需要加強學習，開闊診斷思路，實際工作中盡量增加取材數(shù)量和多切面切片以避免誤診和漏診。

總之，臨床中遇到扁桃體病變患者，要考慮到有扁桃體放線菌病的可能。 若在扁桃體活檢組織中發(fā)現(xiàn)放線菌菌落及硫黃顆粒，放線菌周圍有炎癥感染的證據(jù)，就可診斷為放線菌病。放線菌對青霉素等多種抗生素敏感，扁桃體放線菌病發(fā)病早期若能得以診斷，應先大劑量、足療程青霉素治療，爭取通過保守治療而一次治愈。若扁桃體存在反復急性感染發(fā)作或合并新生物增生，建議手術完整切除病變扁桃體，術前、術后給予常規(guī)劑量抗生素治療5～7 d。雖然扁桃體放線菌病臨床治療簡單、有效，但放線菌偶爾可侵入血流，引起放線菌敗血癥和其他臟器疾病，如骨膜炎及骨髓炎、腹部放線菌??；也可波及腹部其他臟器如胃、肝、腎等，或波及椎骨、卵巢及膀胱；胸腔或血行播散侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；胸部放線菌病，可伴胸膜粘連和胸腔積液，并可穿破胸壁形成瘺管，亦可波及心包致心包炎，縱隔受累可致呼吸或吞咽困難，嚴重者可導致死亡，可有肺膿腫及胸腔積液體征。腦型放線菌病，局限型，可見壓迫頸內(nèi)動脈，大腦中、前動脈近端變窄；彌漫型，可呈硬膜外膿腫、顱骨骨髓炎等。皮膚型放線菌病亦可侵入深部組織，局部因纖維化、瘢痕形成而很硬。因此在發(fā)現(xiàn)扁桃體放線菌病時不僅需要局部治療，還要關注其他部位有無合并或繼發(fā)本病，故需要密切隨訪。本病為放線菌引起的慢性化膿性或肉芽腫性疾病，臨床雖少見，但可累及全身各個組織器官。放線菌病早期有效治療能阻止病灶反復、遷延，避免組織器官膿腫或瘺管的形成，對預后較為重要。隨訪建議患者注意口腔衛(wèi)生，積極治療牙齒、牙周和咽部疾病，呼吸道、消化道炎癥和潰瘍病灶也應及早處理，以免形成慢性感染病灶。但由于本病發(fā)病率低，大部分醫(yī)師對它認識不足，希望通過本組病例的總結能引起臨床和病理科醫(yī)師對該病的重視，盡量避免漏診和誤診，使患者獲益。

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