陳大偉，錢躍軍

(1.河南電力醫(yī)院 病理科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，河南 鄭州 450000)

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤，可發(fā)生肝、肺、腦、骨等轉(zhuǎn)移，進(jìn)而破壞正常器官、組織，若未及時(shí)治療，嚴(yán)重可危及患者生命安全[1]。腋窩淋巴結(jié)是常見乳腺癌轉(zhuǎn)移部位，腫瘤細(xì)胞可通過胸大肌外側(cè)、逆行等途徑侵襲腋窩淋巴結(jié)，而不同的轉(zhuǎn)移狀態(tài)、有無轉(zhuǎn)移，臨床治療方式有差別，故早期鑒別、判斷乳腺癌有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)臨床制定治療方案有重要價(jià)值[2]。超聲檢查是臨床重要的疾病診斷方式，能準(zhǔn)確觀察病灶形態(tài)，為臨床鑒別、診斷提供依據(jù)。本研究選取49例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，探討超聲引導(dǎo)下粗針穿刺(ultrasound-guided core needle biopsy，US-CNB)免疫組織化學(xué)檢測(cè)對(duì)有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2019年4月河南電力醫(yī)院收治的49例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，均為女性，年齡32～67歲，平均(49.38±8.24)歲，基因蛋白達(dá)情況：34例雌激素(ER)陽性，28例孕激素(PR)陽性，14例人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)陽性。本研究經(jīng)河南電力醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌，符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)[3]；②簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙、肝腎嚴(yán)重功能不全；②合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、其他惡性腫瘤。

1.3 方法(1)US-CNB活檢：儀器選擇：彩色多普勒超聲診斷儀(Philips iu22)，探頭頻率：5～12 MHz；自動(dòng)活檢槍(美國(guó)巴德，MG1522)，射程：1.5～2.2 cm；活檢針(美國(guó)巴德，14 G)；依照病灶位置，取側(cè)臥位(仰臥位)，超聲掃描觀察腫塊大小、形態(tài)、血流分布、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界是否清晰，確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向；20 g·L-1利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057816)2 mL局麻，常規(guī)消毒，超聲引導(dǎo)下斜向刺入穿刺針，避開病灶附近器官、組織，腫塊不同區(qū)域3次以上取材，取材標(biāo)準(zhǔn)：15～22 mm，4%(體積分?jǐn)?shù))甲醛固定所取組織，加壓止血。(2)免疫組織化學(xué)檢測(cè)：標(biāo)本以甲醛固定，石蠟包埋處理，二甲苯Ⅰ、Ⅱ中浸泡載玻片各10 min，以體積分?jǐn)?shù)為75%、95%、100%乙醇溶液浸泡載玻片各5 min，磷酸緩沖鹽(PBS)溶液沖洗、晾干；加熱修復(fù)液到沸騰，加熱2 min載玻片，冷卻，洗凈；把載玻片浸泡在過氧化氫中，常溫孵育10 min，取出，洗凈；滴加一抗于載玻片上，4 ℃孵育1晚；洗凈載玻片，滴增強(qiáng)劑，孵育20 min；洗凈，常溫孵育30 min；滴顯色液，顯微鏡觀察；以蘇木精再次染色，酸化、反藍(lán)；封片。(3)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)診斷：常規(guī)取材，甲醛固定，石蠟包埋、切片，蘇木精染色，顯微鏡觀察。

1.4 US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分類：細(xì)胞呈腺樣、樹枝樣、乳頭狀排列，存在大量良性裸核細(xì)胞為Ⅰ級(jí)；細(xì)胞呈片狀、擁擠重疊狀排列，良性裸核細(xì)胞數(shù)量減少為Ⅱ級(jí)；細(xì)胞以重疊團(tuán)塊狀排列為主，可看到核分裂壞死，細(xì)胞黏附性降低為Ⅲ級(jí)；細(xì)胞呈無規(guī)則團(tuán)塊狀排列，未發(fā)現(xiàn)良性裸核細(xì)胞，可看到大量核分裂壞死為Ⅳ級(jí)。陰性(未轉(zhuǎn)移)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)；陽性(轉(zhuǎn)移)：Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。

1.5 基因蛋白陽性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)PR、ER陽性：二者陽性染色均定位至細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核上，棕黃色顆粒出現(xiàn)在細(xì)胞核為陽性，而棕黃色顆粒出現(xiàn)在細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜為陰性。(2)HER2陽性：10%以上腫瘤細(xì)胞可見微弱、不完整、難以察覺細(xì)胞膜染色為1+；10%及以下腫瘤細(xì)胞可見完整細(xì)胞膜強(qiáng)陽性染色或10%以上腫瘤細(xì)胞可見中強(qiáng)度、微弱、不完整染色為2+；10%以上腫瘤細(xì)胞可見完整強(qiáng)染色為3+。兩名醫(yī)生共同判斷結(jié)果，若意見一致則評(píng)價(jià)為陽性。

1.6 觀察指標(biāo)(1)以ALND診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)記錄US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)診斷結(jié)果。(2)US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。(3)分析US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)PR、ER、HER2表達(dá)情況。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果49例乳腺癌患者經(jīng)ALND診斷38例陽性，11例陰性；US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)33例陽性，10例陰性。見表1。

表1 ALND、US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果

2.2 診斷效能US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度為86.84%(33/38)，特異度為90.91%(10/11)，準(zhǔn)確度為87.76%(43/49)。

2.3 US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)PR、ER、HER2表達(dá)情況US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示，49例乳腺癌患者中ER陽性33例，陰性13例；PR陽性26例，陰性20例；HER2陽性13例，陰性33例。US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)對(duì)PR基因表達(dá)靈敏度為92.86%(26/28)，特異度95.24%(20/21)；對(duì)ER基因表達(dá)靈敏度為97.06%(33/34)，特異度為86.67%(13/15)；而對(duì)HER2基因表達(dá)靈敏度為92.86%(13/14)，特異度為94.29%(33/35)。

3 討論

乳腺癌是女性乳腺多發(fā)惡性腫瘤，病因和環(huán)境、良性乳腺疾病、飲食、生活方式等因素均有一定相關(guān)性，其早期癥狀主要表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)腫大、乳頭溢液、乳房腫塊，若未及時(shí)治療，隨病情進(jìn)展可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致機(jī)體其他器官病變，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全。相關(guān)研究指出，及時(shí)準(zhǔn)確地診斷出乳腺癌有無轉(zhuǎn)移是降低乳腺癌患者病死率、延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵，而不是治療方式的選擇[4]。腋窩淋巴結(jié)是常見乳腺癌轉(zhuǎn)移部位，故早期安全、有效地診斷出腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)乳腺癌的治療具有重要意義。

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、ALND是目前臨床診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用方式，其準(zhǔn)確率較高，但ALND檢測(cè)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；而SLNB雖然創(chuàng)傷較小，但其耗時(shí)長(zhǎng)、放射性強(qiáng)、操作復(fù)雜，故均不利于臨床篩選[5]。穿刺活檢通過選取可疑位置組織樣本，并進(jìn)行病理學(xué)檢查，可提高疾病診斷準(zhǔn)確率，可靠性較強(qiáng)，但其存在一定創(chuàng)傷性，易導(dǎo)致穿刺切口感染、淋巴結(jié)水腫等。超聲診斷是臨床常用判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方式，其具有經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、可重復(fù)等特點(diǎn)。腋窩淋巴結(jié)正常情況下呈長(zhǎng)橢圓形、橢圓形，但如果發(fā)生腫瘤細(xì)胞侵襲，會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)被膜損傷，逐漸轉(zhuǎn)變至圓形、類圓形[6]。故通過超聲成像有助于判斷腋窩淋巴結(jié)是否存在異常，但其主要依靠成像結(jié)果判斷，需要臨床醫(yī)生具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，因此其判斷結(jié)果易受主觀因素干擾。US-CNB是一種微創(chuàng)活檢方式，利用超聲檢查評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，確定可疑區(qū)域后穿刺選取標(biāo)本，可有效減輕創(chuàng)傷，提高診斷準(zhǔn)確率；同時(shí)與超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺檢查相比，其可以獲得更多標(biāo)本，能顯著提高診斷靈敏度、特異度；此外其所取標(biāo)準(zhǔn)還能用于乳腺癌患者相關(guān)基因表達(dá)的評(píng)估，有助于臨床制定治療措施及預(yù)后評(píng)價(jià)[7]。本研究結(jié)果顯示，US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為86.84%，特異度為90.91%，準(zhǔn)確度為87.76%，可見US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，有助于臨床鑒別病情，制定治療方案。

PR、ER、HER2在乳腺癌治療方案選擇、預(yù)后判斷中有重要作用，故臨床對(duì)乳腺癌腫瘤標(biāo)本PR、ER、HER2基因表達(dá)有較高關(guān)注[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用US-CNB免疫組織化學(xué)法評(píng)價(jià)PR、ER、HER2表達(dá)的特異度、靈敏度均在85%以上，充分證實(shí)US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)能夠輔助鑒別乳腺癌患者基因表達(dá)情況，便于臨床治療、預(yù)后評(píng)估。

綜上所述，乳腺癌患者有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通過US-CNB免疫組織化學(xué)檢測(cè)，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度較高，有助于臨床確定病情，制定治療措施，評(píng)估預(yù)后。