林 娟 陳鳳妹 邵鍵偉 江 艷 黃劍云 蔣家莉 林映蘭 施 宏

(福建省腫瘤醫(yī)院&福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，福建省福州市 350014)

20世紀(jì)中葉，戴明教授和朱蘭教授提出了品管圈思想，1962年，日本開創(chuàng)了品管圈活動(dòng)[1]。2004年海南省作為品管圈的領(lǐng)跑者，在全省二級(jí)以上醫(yī)院推行品管圈[2]。戴明循環(huán)管理法的品管圈活動(dòng)全稱為品質(zhì)管理圈活動(dòng)，是由相同性質(zhì)工作場(chǎng)所的人員自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)體，用創(chuàng)新的想法來解決工作中發(fā)現(xiàn)的問題，在工作當(dāng)中獲取成就感[3]。隨著人們生活水平的提升和飲食習(xí)慣的改變，胃腸道疾病的發(fā)生率逐年上升[4]，因此消化內(nèi)鏡檢查的患者也越來越多。胃腸道疾病的治療原則是早診斷、早治療，這對(duì)患者后期康復(fù)及預(yù)后生活質(zhì)量的影響具有深遠(yuǎn)意義[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新及發(fā)展，胃鏡診療技術(shù)也不斷完善。胃鏡檢查是現(xiàn)階段消化道疾病診斷中最常見的診斷方式之一[6]，是一種侵入性檢查，置鏡過程中大部分患者存在不適感[7-8]。本研究主要觀察品管圈活動(dòng)在規(guī)范化胃鏡診療中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年3月至2019年3月在我院行胃鏡檢查的112例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各56例。觀察組男32例，女24例；年齡25～61(42.59±9.72)歲。對(duì)照組男29例，女27例；年齡25～63(42.80±10.64)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合胃鏡檢查適應(yīng)證；(2)簽署知情同意書；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心肝腎等臟器嚴(yán)重功能不全者；(2)存在精神疾病、認(rèn)知障礙、語言障礙、聽力障礙等難以溝通者[9]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)左側(cè)臥位(圖1)進(jìn)行檢查，雙腿微屈曲，松解腰帶，術(shù)中不變換體位。觀察組予以戴明循環(huán)管理法的品管圈活動(dòng)，包括設(shè)立品管圈小組、分析問題、確定目標(biāo)、制訂對(duì)策并實(shí)施4個(gè)步驟。具體內(nèi)容：(1)設(shè)立品管圈小組，由內(nèi)鏡科8名護(hù)士組成，由護(hù)士長擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃和組織協(xié)調(diào)。(2)分析問題，品管圈所有成員集體討論，分析造成胃鏡檢查時(shí)間延長的因素，包括患者左側(cè)臥位時(shí)胃底胃體大彎側(cè)處于最低位，充分暴露和觀察需要較長的時(shí)間；患者因產(chǎn)生緊張恐懼情緒造成不適感等。(3)確定目標(biāo)，縮短胃鏡的檢查時(shí)間，提高檢查周轉(zhuǎn)率，提高患者滿意度。(4)制訂對(duì)策并實(shí)施，通過胃鏡檢查術(shù)中變換患者體位快速充盈胃體中上段，患者先左側(cè)臥位，雙腿微屈曲，松解腰帶，注氣充盈胃體中上段時(shí)，囑患者頭部保持左側(cè)，身體平臥(圖2)。胃鏡檢查結(jié)束后囑兩組患者填寫可視化舒適度評(píng)分表。

圖1 左側(cè)臥位

圖2 頭偏向左側(cè)身體平躺臥位

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的胃體中上段注氣完全充盈率。(2)比較兩組患者的胃鏡檢查舒適度評(píng)分。采用可視化舒適度評(píng)分表，數(shù)字1～10代表舒適程度，數(shù)字越大表示患者對(duì)胃鏡檢查的舒適感越滿意。 (3)比較兩組患者檢查耗時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃體腔注氣完全充盈率比較 觀察組患者胃體腔注氣完全充盈率為96.43%(54/56)，明顯高于對(duì)照組的83.93%(47/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.940，P=0.026)。

2.2 舒適度評(píng)分和檢查耗時(shí)比較 觀察組患者的舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，檢查耗時(shí)短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者舒適度評(píng)分和檢查耗時(shí)比較 (x±s)

2.3 經(jīng)體位變換后，胃體黏膜充盈情況及病變觀察情況 對(duì)患者實(shí)行了品管圈活動(dòng)后，胃體中上段黏膜充盈更充分，更有利于操作醫(yī)生觀察胃黏膜情況，提高胃黏膜病變的發(fā)現(xiàn)率 (圖3、圖4、圖5) 。

圖3 皺縮的胃體黏膜

圖4 稍充盈的胃體黏膜

圖5 完全充盈的胃體黏膜

3 討 論

近年來胃腸道疾病發(fā)生率升高，胃腸癌發(fā)病較隱匿，而大多數(shù)人對(duì)健康的意識(shí)已隨著社會(huì)的發(fā)展越來越強(qiáng)，所以胃腸鏡檢查患者日益增多[10]。胃鏡下診斷和治療越來越普遍，患者對(duì)胃鏡診療過程中舒適度的要求也不斷提高，因此護(hù)理技術(shù)和護(hù)理方式也要日益完善[11-12]。胃鏡檢查屬于侵入性操作，是將胃鏡經(jīng)咽喉部置入食管，經(jīng)過胃腔，直到十二指腸降部。內(nèi)鏡直視下可清楚地觀察食管、胃、十二指腸黏膜情況，可發(fā)現(xiàn)黏膜糜爛、腸化生、潰瘍、早癌、息肉等，操作醫(yī)生會(huì)對(duì)這些病變進(jìn)行活檢，以取得進(jìn)一步的病理診斷來支持胃鏡診斷。胃鏡檢查常會(huì)導(dǎo)致受檢者強(qiáng)烈的心理和生理反應(yīng)，出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮、不信任、不安全感、擔(dān)心交叉感染等情緒和心理；對(duì)胃鏡的清洗消毒措施、插管的安全性也有顧慮，生怕被感染傳染性疾?。粚?duì)醫(yī)生操作是否熟練、技術(shù)是否過關(guān)、是否有檢查經(jīng)驗(yàn)等也會(huì)有顧慮，所以部分患者不愿接受胃鏡檢查，依從性較差。在診療過程中，胃鏡給患者帶來一種異物刺激引起的不適感，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐，影響診療進(jìn)程，因此胃鏡診療時(shí)心理干預(yù)十分重要[13-14]。在患者不舒服時(shí)(胃鏡進(jìn)出咽部、賁門、幽門、胃內(nèi)反轉(zhuǎn))，護(hù)士及時(shí)有效的解釋說明及適當(dāng)?shù)陌参磕軌蚓徑饣颊叩慕箲]恐懼情緒，從而提高依從性[15-17]，使之能積極主動(dòng)地配合檢查。

若患者賁門松弛，惡心嘔吐嚴(yán)重[18]，胃體中上段不易充盈，黏膜皺縮(圖3)，以致容易漏診小病變，因此，及時(shí)變換體位，充分充盈胃體中上段，讓胃體、胃底黏膜充分暴露，同時(shí)醫(yī)生采用深握法倒鏡反轉(zhuǎn)，完全暴露賁門全周，便于觀察，提高病變檢出率。本研究中，對(duì)照組部分患者胃體中上段因左側(cè)臥位被擠壓，無法快速充盈，延長了胃鏡檢查時(shí)間，不適感加重且有漏診微小病變的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于觀察組，當(dāng)胃鏡進(jìn)入胃體中上段時(shí)，囑患者變換體位為平臥位，頭偏向左側(cè)，充分觀察胃體、胃底及賁門后再變換為常規(guī)左側(cè)臥位，充分充盈的胃體中上段沒有皺縮在一起的胃體黏膜皺襞，可以清楚直觀地看到胃黏膜情況，從而提高病變的檢出率(圖4、圖5)。

退鏡觀察賁門及胃體黏膜后應(yīng)注意及時(shí)吸氣，否則注入過多空氣，患者結(jié)束檢查后會(huì)有胃脹不適感，同時(shí)可以考慮改用二氧化碳?xì)怏w，相比于空氣而言，二氧化碳更易吸收，不會(huì)造成胃脹。和無痛胃鏡相比，接受普通胃鏡檢查的患者更便于變換體位，使皺縮的胃黏膜舒展，充分暴露賁門全周，提高病變檢出率。

品管圈活動(dòng)可促進(jìn)護(hù)士的個(gè)人成長。護(hù)士不僅學(xué)習(xí)了品管圈的相關(guān)知識(shí)，而且提高了在工作中的觀察能力與創(chuàng)新能力，用創(chuàng)新的想法來積極發(fā)現(xiàn)和解決問題，營造了一種愉快、高效的工作氛圍，培養(yǎng)不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐的能力，從而提高護(hù)理質(zhì)量[19]。戴明循環(huán)管理法是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型之一。品管圈活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)是能對(duì)檢查過程進(jìn)行有效分析，對(duì)時(shí)間合理分配和把控。本研究中觀察組患者胃體腔注氣完全充盈率和舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，檢查耗時(shí)短于對(duì)照組(均P<0.05)。說明品管圈能精細(xì)化管理，做到精準(zhǔn)護(hù)理，讓胃體中上段黏膜皺襞不易充盈暴露的患者及時(shí)變換體位，縮短檢查耗時(shí)，提高患者的軀體舒適感，提高患者滿意度。

綜上所述，品管圈作為一種高效、科學(xué)的管理方式，使護(hù)士學(xué)會(huì)運(yùn)用品管活動(dòng)的方法，同時(shí)增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力和管理能力，護(hù)士的溝通協(xié)調(diào)能力也得到了提高。對(duì)于胃體中上段不易充盈者，實(shí)行品管圈活動(dòng)，及時(shí)變換體位，可提高胃體中上段注氣充盈率及胃鏡檢查的舒適度，縮短胃鏡檢查時(shí)間，提高患者滿意度，提高工作效率，值得推廣。