李秋紅 曾秋蕓

(廈門大學附屬心血管病醫(yī)院，福建省廈門市 361006)

二尖瓣置換術是一種以人工瓣膜替換原有病變或者異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術，其適應證是二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂及反流患者[1]。近年來該病多以胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換治療。相比于傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)下二尖瓣置換，胸腔鏡下二尖瓣置換術具有手術切口小、術中出血量少、術后傷口愈合優(yōu)、恢復快、不損傷胸骨、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[2-3]，提高了患者的生命質量，有效地改善了患者的預后，患者對其接受程度高。但是大多數患者對胸腔鏡下二尖瓣置換術缺乏正確的認識，術前存在焦慮、緊張、害怕等消極心理[4]，術中容易發(fā)生應激反應而影響手術治療效果[5]。而手術室護士與手術醫(yī)生的精準配合是手術順利進行的前提，且腔鏡手術難度大、器械繁多，若某個環(huán)節(jié)出現問題都會影響手術進程，在一定程度上影響患者預后[6-7]。因此，胸腔鏡下二尖瓣置換術的術中護理配合對患者的治療尤為重要。本文分析我院行胸腔鏡下二尖瓣置換術的60例患者的術中護理配合要點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年12月在我院行胸腔鏡下二尖瓣置換術的60例心臟病患者為研究對象，其中男38例、女22例，年齡39～69(56.26±7.87)歲，體重48～73(62.57±5.61)kg。60例患者中術前心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級39例；風濕性二尖瓣病變51例，二尖瓣退行性病變5例，不明原因二尖瓣病變2例，合并三尖瓣中、重度關閉不全2例?；颊邿o其他慢性病，無胸腔粘連，無嚴重的腎、肝、肺等重要臟器功能障礙。所有患者均予全身麻醉后于胸腔鏡下行二尖瓣置換術。

1.2 術中護理配合

1.2.1 巡回護士 進入手術室前核對患者相關信息。為緩解患者緊張情緒，在轉送患者進入手術室途中與患者進行溝通。提前調控好手術室溫度(22～24 ℃)和濕度(50%～60%)?；颊哌^床后先貼好體外除顫貼，于右上肢開通靜脈通道，針栓與輸液器接頭連接緊密，確保固定以防掉落?；颊咦笊现庹褂谕惺职迳?，一次性封堵支氣管插管后于頸深靜脈進行穿刺。患者仰臥，骶尾部墊凝膠，以防水漬及血漬浸潤骶尾部，避免壓瘡。建立健側靜脈輸血、輸液兩條通路，配合麻醉師進行左側橈動脈穿刺，右側頸內靜脈置中心靜脈測壓管。手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士再次核查患者體位擺放及雙腔氣管插管情況，使用軟枕將患者右肩抬高至30°～45°，右臂外伸、固定。吸引器、電刀等工具連接線及時歸位，協(xié)同器械護士對胸腔鏡影像系統(tǒng)和顯示器等進行調整。手術過程中不定時梳理留置導管，防止脫落、彎折。密切觀察導尿管情況，關注尿色、尿量的變化，遵醫(yī)囑進行用藥、沖洗及輸血等操作，期間有必要核對手術醫(yī)生的醫(yī)囑，避免失誤。

1.2.2 器械護士 術前30 min凈手后再次核對器械，然后協(xié)同巡回護士正確連接體外循環(huán)管路。于右側腹股溝股動脈做約3 cm切口，使用撐開器撐開乳突，分離并暴露股動、靜脈，穿引Prolene線作荷包，進行股動、靜脈穿刺插管，靜脈插管前將交換導絲(長約26 mm)置入靜脈荷包，作為牽引線插管。配合手術醫(yī)生固定遠端導絲，至預計深度后撤除導絲，將雙接頭管、單接頭管分別固定于股動、靜脈插管接口，將10 mm的穿刺器置入右側腋中線第5肋間的開口(約為10 mm)。使用擴張固定器和微創(chuàng)開胸器牽開右側腋前線第4肋間的開口(約為5 cm)作為操作口，長電刀頭戴上膠套后置入胸腔，縱向切開心包，懸吊切開組織，將心包懸吊線從同側鎖骨中線第3肋間的開口(約為10 mm)牽引而出，于升主動脈右側壁荷包處插入心臟停搏液管，右上肺靜脈荷包處插入左心引流管，右心耳處荷包插入單級軟頭上腔靜脈插管。轉機后，使用長阻斷鉗阻斷升主動脈，停搏液管上緣為入口，右側腋中線第3肋間切口為出口，停搏液排氣，并從底部灌注停搏液，使用冰泥敷貼心臟表面，以保護心肌。此外，器械護士需配合手術醫(yī)生置換瓣膜。左房切開，配合手術醫(yī)生插入二尖瓣拉鉤，開啟氣腹，使用相應器械探查病灶，使用沖洗球多次沖洗二尖瓣，明確對合情況，剪除病變二尖瓣，并明確瓣環(huán)規(guī)格，準備瓣膜，測試瓣膜啟閉功能后縫合左房切口。配合麻醉師吸痰、鼓肺，巡回護士切斷氣腹機后，將管路逐個拔除，停用器械，止血，把負壓球和胸管置入右胸，協(xié)同巡回護士清點器械、紗布，確保無誤后逐個關閉切口。

1.3 觀察指標 觀察并記錄手術時間、升主動脈阻斷時間、術后輔助呼吸時間、重癥監(jiān)護室停留時間和術后住院時間，密切觀察術后并發(fā)癥包括腹脹、切口出血、切口感染及術后疼痛等。

2 結 果

患者手術時間為(3.05±0.88)h，升主動脈阻斷時間為(23.80±7.10)min，術后輔助呼吸時間為(5.60±1.20)h，重癥監(jiān)護室停留時間為(22.10±7.22)h，術后住院時間為(8.06±2.20)d。有6例患者出現并發(fā)癥，其中2例腹脹、2例術后疼痛、1例切口出血、1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%。

3 討 論

二尖瓣置換術在臨床廣泛應用于心臟二尖瓣狹窄、反流、脫垂等病變，通過人工瓣膜置換來維持患者心臟的正常生理功能?，F階段全胸腔鏡下二尖瓣置換術在國內開展并不多，主要原因：一是該手術較為復雜，器械精密，有一定技術要求，對相關人員的配合度要求較高；二是腔鏡術野小，腔鏡器械操作靈活性欠缺，血管分離時易發(fā)生出血情況[8]。因此，該術式對手術參與者的技術水平及協(xié)作能力有一定要求，其中手術護理人員的重要性不可忽視。尤其術中護理配合是胸腔鏡下二尖瓣置換術成功的重要因素，不僅要求手術護理人員對手術流程、手術器械及相應的護理足夠熟悉，還要對手術醫(yī)生的手術習慣、肢體語言等有一定的了解，人員配置上要求心臟手術和腔鏡手術護理經驗豐富的護理人員，這是手術過程中配合默契和手術順利進行的重要保障[9]。

此外，術中還需注意以下細節(jié)：為降低插管阻力和術野受限等風險，術中使用軟頭單極腔靜脈插管代替腔房二極管；為避免右肺塌陷影響手術進展，術中應選取雙腔氣管插管導管；巡回護士應對指征有足夠的了解，避免因胸腔充氣不足造成術中排氣困難；二尖瓣狹窄伴左房病變者需開房間溝，而三尖瓣病變者不宜開房間溝[10]。

綜上所述，胸腔鏡下二尖瓣置換術對術中護理配合要求較高，術中護理配合不僅僅是器械傳遞和簡單的護理，也是對手術過程的管理，需要手術護士熟悉手術流程、腔鏡器械性能和使用方法及醫(yī)生的習慣，才能實現良好的配合。