亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        腹腔鏡在進展期遠端胃癌D2根治術(shù)中的應(yīng)用(附29例報告)

        2021-12-04 12:18:35劉曉輝謝開斌張正雄楊榮松
        微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2021年1期
        關(guān)鍵詞:網(wǎng)膜遠端進展

        劉曉輝 謝開斌 張正雄 羅 峰 楊榮松

        (臨滄市第二人民醫(yī)院普通外科,云南省臨滄市 677000)

        胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率及死亡率位居所有腫瘤的第二位[1]。手術(shù)是胃癌的首選治療手段。1994年Kitano等[2]首先報道了腹腔鏡輔助下遠端胃切除術(shù)治療早期胃癌,1997年Goh等[3]開展進展期胃癌腹腔鏡D2根治術(shù)。經(jīng)過多年的發(fā)展,該技術(shù)已成為胃癌重要的微創(chuàng)治療技術(shù)。我們對29例進展期遠端胃癌患者行腹腔鏡D2根治術(shù)治療,效果較好,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2016年5月至2019年6月在我院行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療的進展期遠端胃癌患者29例,其中男19例、女10例,年齡36~76(55.0±9.5)歲;所有患者因上腹疼痛、飽脹不適或消瘦等原因就診,經(jīng)病史采集、體格檢查和B超、CT檢查,以及三大常規(guī)、凝血功能測定、腫瘤標志物、肝腎功能等檢測,最終經(jīng)胃鏡病理檢查確診。TNM分期:Ⅰ期2例,Ⅱ期17例,Ⅲ期10例。納入標準:術(shù)前胃鏡病理檢查確診為遠端胃癌,分期不超過Ⅲ期;無遠處轉(zhuǎn)移病灶;術(shù)前CT檢查判斷無腫大融合的淋巴結(jié)包繞重要血管;心肺功能可耐受氣腹;患者及家屬知情同意。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

        1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉,患者取分腿平臥位,呈“大”字形,術(shù)者位于患者左側(cè),助手位于右側(cè),扶鏡手位于患者兩腿之間。臍下取10 mm戳孔作為觀察孔并建立氣腹,壓力為12~14 mmHg,左側(cè)腋前線肋緣下取12 mm戳孔為主操作孔,左側(cè)腋中線臍水平上方取5 mm戳孔為輔助操作孔,右側(cè)相對應(yīng)位置另取5 mm戳孔為助手操作孔。手術(shù)遵循無瘤操作原則,助手張緊展平大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸形成張力,術(shù)者用超聲刀沿橫結(jié)腸上緣自右向左剪開大網(wǎng)膜進入網(wǎng)膜囊,于胰尾上方解剖出胃網(wǎng)膜左血管,根部結(jié)扎切斷,清掃第4sb組淋巴結(jié),沿胃大彎自左向右剪切大網(wǎng)膜至胃竇,清掃第4d組淋巴結(jié)。找準胃系膜和橫結(jié)腸系膜的融合筋膜間隙,沿此間隙解剖,并向右將結(jié)腸肝曲下降,顯露胰頭及十二指腸曲,游離、結(jié)扎并離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈、幽門下動脈,清掃第6組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動脈前游離至幽門上方后壁,以紗墊指引,在幽門前方游離貫通,直線切割閉合器離斷十二指腸球部,助手將切斷的十二指腸向左外側(cè)牽拉形成張力,術(shù)者沿肝固有動脈解剖肝十二指腸韌帶前葉至胃右動脈根部結(jié)扎離斷,清掃第5組淋巴結(jié)。沿胰腺上緣切開被膜,游離肝總動脈前方,清掃第8a組淋巴結(jié);顯露門靜脈左側(cè)壁,清掃第12a組淋巴結(jié);游離出胃左動、靜脈和脾動脈近端,根部結(jié)扎并切斷胃左血管,清掃第7、9、11p組淋巴結(jié)。切除肝胃韌帶,顯露右側(cè)膈肌角,沿胃小彎游離清掃第1、3組淋巴結(jié)。取上腹正中縱行輔助切口5~7 cm,切口保護套下取出標本,行切除重建。其中20例患者重建方式采用Billroth-Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合,9例年齡小、分期較早、預(yù)計生存期較長患者采用Roux-en-Y吻合。

        2 結(jié) 果

        29例患者均順利完成腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間190~260(214±23)min;術(shù)中出血量50~350(109±89)mL;淋巴結(jié)清掃數(shù)目為13~39(21±4)枚;術(shù)后腸功能恢復(fù)時間40~62(48±13)h;術(shù)后住院時間10~15(12±3)d。術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端漏2例,經(jīng)引流后治愈;吻合口出血1例,經(jīng)輔助切口探查止血成功;淋巴漏1例,予禁食、使用生長抑素、腸外營養(yǎng)1周后緩解。總體并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%(4/29)?;颊呔樌鲈?,圍術(shù)期無患者死亡。術(shù)后26例患者獲得隨訪,隨訪時間6~24個月,2例死于腹腔廣泛種植、肝轉(zhuǎn)移。

        3 討 論

        腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)應(yīng)用于進展期遠端胃癌的操作難度大,對技術(shù)、設(shè)備要求高,加之初期對這一術(shù)式的安全性、可行性、有效性持有疑慮,國內(nèi)部分醫(yī)療機構(gòu)對該術(shù)式的開展持審慎態(tài)度?;谖覈赃M展期胃癌多發(fā)為主這一國情,國內(nèi)學(xué)者進行了相關(guān)研究[4-5],證實了該術(shù)式的安全性、可行性及有效性。我國腹腔鏡胃腸外科研究組自2012年開展的研究顯示[6-8],腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)治療進展期胃癌安全、有效,患者術(shù)中失血少,術(shù)后恢復(fù)快,而且3年無瘤生存率不低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會制訂的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[9]已將進展期胃癌列為腹腔鏡D2根治性切除術(shù)的適應(yīng)證。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展和設(shè)備器械的更新改進,腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于進展期遠端胃癌。本組29例進展期遠端胃癌患者均按術(shù)前計劃順利完成腹腔鏡下D2根治術(shù),結(jié)合文獻總結(jié)分析有如下體會。

        3.1 建立相對固定的手術(shù)團隊 術(shù)者要具有嫻熟的腹腔鏡操作技能及扎實的腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)的解剖、理論知識,助手熟悉手術(shù)步驟并能及時領(lǐng)會術(shù)者意圖。同時,要遵循相對固定的手術(shù)流程以強化手術(shù)的安全性、可重復(fù)性,保障手術(shù)的順利實施。

        3.2 手術(shù)站位與入路 我們采用主操作者左側(cè)站位前入路的方式進行。左側(cè)站位入路是國內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛和成熟的腹腔鏡胃癌手術(shù)入路[10],更能體現(xiàn)團隊的協(xié)作及對助手的培訓(xùn)。其符合腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)由大彎到小彎、由近及遠的淋巴結(jié)清掃順序。左側(cè)站位更容易進入胃系膜和結(jié)腸系膜之間的融合筋膜間隙,沿這一無血解剖層面能較徹底地清掃第6組淋巴結(jié)和最大限度地避免胃結(jié)腸干及其屬支的誤傷出血。而離斷十二指腸后,對肝總動脈、肝固有動脈、胃右動脈、門靜脈左側(cè)壁的顯露更加清晰,從而使胰上區(qū)的淋巴結(jié)清掃更徹底。

        3.3 消化道重建 胃癌手術(shù)消化道重建方式有70多種,目前為止并沒有重建方式的“金標準”。本組病例均使用器械行切除重建,其中20例采用Billroth-Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合重建方式,而對年齡小、分期早、預(yù)計生存期較長的9例患者行Roux-en-Y吻合重建。我們遵循的原則為“無張力、血供好、上要空、下要通”。Billroth重建是腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)應(yīng)用最多的重建方式[11]。Billroth-Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合具有胃空腸吻合口張力低、保證切除的徹底性的優(yōu)點,因有Braun吻合口的分流作用,可明顯降低患者術(shù)后堿性反流性胃炎、十二指腸殘端漏的發(fā)生率[12]。Roux-en-Y吻合重建兼具上述特點,且更符合生理特征,也已被更多的學(xué)者所推崇。

        3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 文獻報道[7]腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%,其中吻合口漏1.9%、淋巴漏1.3%、胰漏0.4%、腹腔出血0.4%。本組發(fā)生并發(fā)癥4例,其中2例十二指腸殘端漏,因漏量不大,且發(fā)生在術(shù)后第5天和第7天,經(jīng)保持引流通暢,給予禁食、生長抑素、營養(yǎng)支持1周后治愈。分析原因:清掃幽門上下淋巴結(jié)時,十二指腸殘端過度裸化,導(dǎo)致血運障礙,加之沒有進行十二指腸殘端的加固或包埋。此后我們做了改進,常規(guī)加固或包埋十二指腸殘端,此并發(fā)癥未再發(fā)生。1例Braun吻合口出血者系選用釘角相對高的藍釘吻合所致,故對小腸的側(cè)側(cè)吻合宜選用釘角較低的白釘更為安全;1例淋巴漏者,術(shù)后復(fù)習(xí)回看手術(shù)錄像發(fā)現(xiàn)與清掃第8a、9組淋巴結(jié)時對一根較粗淋巴管用超聲刀快檔處理相關(guān),此后在此區(qū)域凡是發(fā)現(xiàn)可疑淋巴管均使用超聲刀慢檔處理或結(jié)扎夾夾閉,未再發(fā)生淋巴漏病例。

        3.5 淋巴結(jié)清掃 淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡進展期遠端胃癌D2根治術(shù)的要點和難點。淋巴結(jié)清掃范圍目前已達成共識,要求淋巴結(jié)送檢數(shù)目不少于16枚,超過30枚則更好。我們嚴格遵循遠端胃切除D2淋巴結(jié)清掃范圍要求,力求整塊切除,盡量避免單個淋巴結(jié)的摘除。本組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為13~39(21.0±3.8)枚,未完全達到要求。一方面應(yīng)進一步提高手術(shù)質(zhì)量;另一方面還要求手術(shù)醫(yī)生分撿淋巴結(jié)并同病理科加強溝通聯(lián)系。

        綜上所述,建立相對固定的手術(shù)團隊、合理選擇適應(yīng)證、嚴格遵循無瘤操作原則及操作規(guī)范、積極處理并發(fā)癥,有利于腹腔鏡下進展期遠端胃癌D2根治術(shù)的順利開展,能達到理想的手術(shù)效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高,臨床研究的不斷深入,腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)將更廣泛安全地應(yīng)用于進展期胃癌的治療。

        猜你喜歡
        網(wǎng)膜遠端進展
        大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)1例診斷體會
        內(nèi)側(cè)楔骨遠端傾斜與拇外翻關(guān)系的相關(guān)性
        GDM孕婦網(wǎng)膜脂肪組織中Chemerin的表達與IRS-1及其酪氨酸磷酸化分析
        一例由大網(wǎng)膜破裂致多臟器粘連導(dǎo)致牛死亡的病例淺析
        Micro-SPECT/CT應(yīng)用進展
        常規(guī)超聲及彈性成像在大網(wǎng)膜疾病診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀
        遠端蒂足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)(足母)趾皮膚軟組織缺損
        胃小彎全切術(shù)治療遠端胃癌的隨機對照研究
        寄生胎的診治進展
        中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠端骨折40例
        亚洲一区二区三区ay| 无码人妻丰满熟妇精品区| 久久一区二区三区四区| 丝袜美腿诱惑一二三区| 亚洲综合网国产精品一区| 亚洲 自拍 另类小说综合图区| 福利网址在线观看| av一区二区不卡久久| 久久精品国产亚洲av高清三区| 天天爽夜夜爽人人爽一区二区 | √新版天堂资源在线资源| 少妇内射视频播放舔大片 | 蜜桃精品国产一区二区三区 | 一本色道久久亚洲av红楼| 综合色就爱涩涩涩综合婷婷 | 乱色精品无码一区二区国产盗| 成在人线av无码免费| 国产精品国产三级国产在线观| 国产精品国产三级国产专区不| 热久久美女精品天天吊色| 99精品视频免费热播| 国产亚洲亚洲精品视频| 在线播放av不卡国产日韩| 97人妻碰碰视频免费上线| 欧洲日韩视频二区在线| 青青久久精品一本一区人人| 丰满大爆乳波霸奶| 97无码人妻福利免费公开在线视频| 精品日韩欧美一区二区三区在线播放| 视频国产自拍在线观看| 成人做受黄大片| 亚洲免费观看| 一区二区免费国产a在亚洲| 国产午夜激无码av毛片不卡| 国精无码欧精品亚洲一区| 国产成人aa在线观看视频| 日韩精品视频免费在线观看网站| 亚洲国产天堂久久综合网| 亚洲第一看片| 久久精品国产亚洲av热东京热| 日日摸日日碰人妻无码|