趙曉紅 任春會

吞咽障礙是一種常見于老年人群及神經(jīng)系統(tǒng)病變患者中的疾病，是因下頜、舌、軟腭、咽喉及食管等器官結構或功能受損，難以安全、有效將食物輸送至胃部，導致機體營養(yǎng)、水分攝入不足[1-2]。研究數(shù)據(jù)顯示[3]，65歲以上老年人群中吞咽功能異常發(fā)生率為30%～40%，而腦梗死患者吞咽功能異常發(fā)生率約為29%～64%，且約15%的社區(qū)老年患者伴有吞咽障礙癥狀。相關研究顯示[4]，社區(qū)老年腦卒中患者營養(yǎng)不良與吞咽障礙具有明顯關聯(lián)性，且吞咽障礙越嚴重，則營養(yǎng)不良風險越大，故需積極采取相應康復護理措施，以促進吞咽功能恢復。本研究探討神經(jīng)電磁刺激聯(lián)合針灸穴位干預對腦梗死后吞咽障礙患者功能恢復及營養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2018年9月—2019年9月收治的腦梗死后吞咽障礙患者100例，納入條件：符合第4次全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準，且經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診；首次發(fā)生腦梗死；伴有吞咽障礙，且洼田飲水試驗評價為3級及以上；病情穩(wěn)定，認知、溝通能力正常；簽署知情同意書。排除條件：病情不穩(wěn)定或意識不清；伴有精神疾病；存在咽喉腫痛癥狀；耳廓處濕疹或潰瘍。按照組間基本特征相匹配的原則分為對照組與觀察組，各50例。對照組中男34例，女16 例；年齡：≤60歲12例，＞60歲38例；病程：≤20 d 22例，＞20d 28例 ；吞咽功能分級：Ⅲ級13例，Ⅳ級22例，Ⅴ級15例。觀察組中男35例，女15例；年齡：≤60歲14例，＞60歲36例；病程：≤20d 24例，＞20d 26例；吞咽功能分級：Ⅲ級12例，Ⅳ級26例，Ⅴ級12例。兩組患者性別、年齡、病程、吞咽功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組實施常規(guī)護理，包括常規(guī)治療、心理護理、健康手冊宣教、吞咽康復訓練，其中吞咽康復訓練包括發(fā)音訓練、吞咽肌群訓練、呼吸訓練、攝食訓練，每天2次，每次20～30 min。觀察組在對照組基礎上加以神經(jīng)電磁刺激聯(lián)合針灸穴位干預，具體方法如下：

1.2.1 神經(jīng)電磁刺激治療

1.2.1.1 神經(jīng)電刺激治療 選擇LK-1003B型神經(jīng)肌肉電刺激治療儀實施治療，刺激強度為0～25 mA，頻率為30～80 Hz，根據(jù)患者吞咽障礙分期確定治療方案。

（1）口腔期：護理人員在口腔期患者舌骨上方水平放置通道1電極，共2個；面神經(jīng)頰支放置通道2電極，共2個。

（2）咽期：護理人員在咽期患者舌骨上方水平放置通道1電極，共2個；在甲狀軟骨切跡正中線垂放通道2電極，共2個。

（3）食管期:在甲狀軟骨切跡正中線垂放通道1、通道2電極，共4個。護理人員根據(jù)患者耐受情況調節(jié)刺激強度，并指導患者配合做吞咽動作，每次20～30 min，每天2次，每周5 d，連續(xù)治療3～4周[5]。

1.2.1.2 外周磁刺激治療 選擇CCY-Ⅱ型磁刺激治療儀，選用Y064型磁刺激線圈，將其置于舌骨上肌群，調節(jié)儀器參數(shù)：頻率為20 Hz，輸出波形為雙向波，脈寬為340 μs，脈沖序列持續(xù)時長為2 s，間歇時長為28 s；刺激治療時，詢問患者感受據(jù)此調節(jié)磁刺激強度，以產生明顯吞咽動作為佳，每次治療輸出脈沖序列共30個，時長10～20 min，每天2次，每周4 d，連續(xù)治療3～4周[6]。

1.2.2 針灸穴位干預

1.2.2.1 針灸診療 主穴選取患者內關穴、人中穴及三陰交，配穴選取患者完骨穴、風池穴及廉泉穴。對兩側內關穴實施直刺，刺入深度0.5～1.0寸，而后捻轉提插配合瀉法，每次1 min；對人中穴位實施針刺，向鼻中隔方向斜刺，刺入深度0.3～0.5寸，以眼球濕潤為佳；對三陰交穴實施針刺，沿脛骨內側與皮膚45°斜刺，刺入深度1.0～1.5寸，以下肢抽動1～3次為宜；朝喉結方向對完骨穴、風池穴實施針刺，刺入深度2寸，并施加小幅高頻捻轉補法，每次1 min；朝舌根方向對廉泉穴實施針刺，刺入深度1.5寸，并施加提插瀉法，每次1 min；每天20～30 min，每周4 d，連續(xù)治療3周[7]。

1.2.2.2 穴位干預

（1）耳穴貼磁：指導患者取半臥位或坐位，頸部保持中立位，選取耳廓穴位及區(qū)點，包括口、皮質下、腦干、咽喉等穴位或區(qū)點，采用75%的乙醇溶液清潔、消毒，選取耳穴磁貼貼于相應穴位處，兩側耳穴交替執(zhí)行，每3 d更換1次磁貼[8]。

（2）穴位按摩：選取患者廉泉、天突、承漿、頰車、完骨5穴位，護理人員腕微屈，基于示指、中指指腹對穴位實施順時針環(huán)旋摩動，逐漸增大按摩力度，促使按摩局部產生酸痛感，且在患者承受范圍內，每穴位每次1～2 min，餐前30 min按摩，每天3次，連續(xù)干預1～2周[9]。

1.3 觀察指標

（1）吞咽功能恢復效果：護理干預2周后，采用洼田飲水試驗測定吞咽功能，結合測試結果實施分級，Ⅰ級：5 s內可完成飲水，且無嗆咳、停頓；Ⅱ級：能1次飲完，但飲水時間超過5 s，或分2次飲完，但無嗆咳及停頓情況；Ⅲ級：可1次完成飲水，但伴有嗆咳；Ⅳ級：分2次及以上完成飲水，但存在嗆咳情況；Ⅴ級：出現(xiàn)多次嗆咳，且未能全部飲完。根據(jù)分級判斷吞咽功能恢復效果，包括治愈、恢復良好、恢復較差。治愈：吞咽障礙完全消失，且飲水試驗為Ⅰ級；良好：吞咽障礙顯著改善，且飲水試驗為Ⅱ級；較差：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級[10]。

（2）營養(yǎng)不良風險：護理干預2周后，采用營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）評價患者營養(yǎng)狀態(tài)，包括體質指數(shù)（0～2分）、體重減輕（0～2分）、疾病導致進食量減少（0～2分）3方面，根據(jù)評價總分實施風險分級，如0分，則低風險；1分，則中等風險；2分及以上，則高風險，統(tǒng)計各級患者例數(shù)[11]。

1.4 統(tǒng)計學處理

選擇SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復效果比較

觀察組患者吞咽功能恢復情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者營養(yǎng)不良風險比較

觀察組患者營養(yǎng)不良風險顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者吞咽功能恢復效果比較（例）

表2 兩組患者營養(yǎng)不良風險比較（例）

3 討論

吞咽障礙是腦梗死患者中的常見并發(fā)癥，且易復發(fā)，研究數(shù)據(jù)顯示[12]，腦梗死后吞咽障礙患者復發(fā)率為30%～40%。腦梗死吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素，且吞咽障礙患者極易出現(xiàn)吸入性肺炎、肺部感染，甚至死亡[13]。

在腦梗死后吞咽障礙患者中應用神經(jīng)電磁刺激聯(lián)合針灸穴位干預，觀察組患者吞咽功能恢復情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），營養(yǎng)不良風險低于對照組（P＜0.05）。神經(jīng)肌肉電刺激屬于新型吞咽障礙刺激治療技術，其通過對咽部肌肉實施低頻電刺激，使外周神經(jīng)去極化，可引起癱瘓肌肉產生收縮作用，增強神經(jīng)突觸活躍性，神經(jīng)中樞受到刺激后，有助于重建、修復吞咽反射弧，防止肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮。磁刺激屬于無侵入性操作，電流通過線圈可形成磁場并對患處實施作用，能引起機體內部神經(jīng)興奮，促使舌骨上肌群產生收縮，進而促進咽期喉上抬，改善吞咽速度[14]。內關穴、人中穴有調神導氣、醒腦開竅之功效，三陰交穴有調節(jié)陰陽、滋陰補腎的效用，完骨穴具有醒腦開竅、化瘀通絡的功效，對內關穴、人中穴、完骨穴、風池穴實施針刺，能促進腦神經(jīng)興奮，進而改善吞咽功能[15]。耳穴貼磁可疏通經(jīng)脈、調節(jié)氣血，有助于改善機體吞咽神經(jīng)支配，實現(xiàn)對吞咽反射弧的修復、重建，明顯增強吞咽肌肌力，增強患者吞咽能力，減少嗆咳、誤吸事件的發(fā)生率，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究針對廉泉、天突、承漿、頰車、完骨5穴位實施按摩，廉泉穴屬任脈與陰維脈交會穴，可疏風通絡、利咽開竅，天突穴有豁痰祛瘀效用，承漿穴有行氣化痰通竅效用，頰車穴有調節(jié)氣血、開關通絡效用，完骨穴有清利頭目、疏導水液效用，通過對以上穴位的按摩干預，可增強神經(jīng)興奮性，促進腦血管擴張、血液循環(huán)，有助于構建吞咽反射弧，促進吞咽功能恢復，改善營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，神經(jīng)電刺激聯(lián)合針灸穴位干預在腦梗死后吞咽障礙患者中的應用，能促進吞咽功能恢復，改善營養(yǎng)狀況。