劉勝 李霞

術(shù)后胃癱綜合征（PGS）是胃十二指腸術(shù)后常見的早期并發(fā)癥，以胃排空障礙，非機(jī)械性腸梗阻為病理基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)為術(shù)后胃引流量多，進(jìn)食后出現(xiàn)上腹飽脹、膨隆及惡心嘔吐，其發(fā)生率為0.47%～28.0%[1-2]。合并有貧血、低蛋白血癥、免疫力低下、高齡、糖尿病等基礎(chǔ)病的患者，術(shù)后易出現(xiàn)吻合口水腫、痙攣 或 輸 出 性 狹 窄，是PGS高危人群，不利于患者術(shù)后恢復(fù)與疾病愈后[3]。鑒于此，本研究采用面對(duì)面訪談、查閱病歷資料、調(diào)查問卷的研究方法，對(duì)醫(yī)院收治的胃十二指腸術(shù)后發(fā)生PGS的患者進(jìn)行調(diào)查分析，探討PGS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月—2019年8月醫(yī)院收治的108例高齡胃十二指腸手術(shù)患者，根據(jù)是否發(fā)生PGS，將48例高齡胃十二指腸術(shù)后發(fā)生PGS患者作為病例組，未發(fā)生PGS的高齡胃十二指腸術(shù)后患者60例作為對(duì)照組。納入條件：均有胃十二指腸手術(shù)指征；臨床資料完整；患者及家屬知情，并簽署知情同意書。排除條件：切除術(shù)過程中切除脾等其他臟器者；術(shù)前大量使用嗎啡、阿托品等影響平滑肌收縮者；合并心、肝、腎等重要臟器損傷或嚴(yán)重感染者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

采用面對(duì)面問卷、查閱病歷資料等方法調(diào)查，內(nèi)容包括患者的性別、年齡、精神狀況、術(shù)前訪視、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后高血糖、術(shù)后腹腔并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù),單因素分析中，正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響胃十二指腸術(shù)后發(fā)生PGS的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，精神狀況、術(shù)前訪視、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后高血糖、術(shù)后腹腔并發(fā)癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間是影響胃十二指腸術(shù)后發(fā)生PGS的因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響胃十二指腸術(shù)后發(fā)生PGS的單因素分析

2.2 影響胃十二指腸術(shù)后發(fā)生PGS的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生PGS作為應(yīng)變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)后高血糖、術(shù)后腹腔并發(fā)癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間為影響胃十二指腸術(shù)發(fā)生PGS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響胃十二指腸術(shù)后發(fā)生PGS的多因素logistic回歸分析

3 討論

目前，PGS的發(fā)生機(jī)制尚不明確，但有大量文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]其誘發(fā)因素主要有：胃十二指腸手術(shù)尤其近端胃切除術(shù)，雙側(cè)迷走神經(jīng)均被切斷，導(dǎo)致胃蠕動(dòng)功能受損，幽門括約肌呈張力升高，導(dǎo)致胃排空功能減弱；術(shù)后胃腸抑制性交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，直接抑制胃動(dòng)力，同時(shí)，間接通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺阻止乙酰膽堿的釋放，從而抑制胃肌的電活動(dòng)，減緩胃排空；遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后，胃的整體結(jié)構(gòu)及迷走神經(jīng)部分被破壞，胃對(duì)食物的研磨功能下降，導(dǎo)致胃排空延遲，發(fā)生PGS 。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后高血糖、術(shù)后腹腔并發(fā)癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間為影響胃十二指腸術(shù)后發(fā)生PGS的危險(xiǎn)因素。

（1）術(shù)后高血糖：高血糖可引起胃腸運(yùn)動(dòng)植物神經(jīng)及自主神經(jīng)病變，抑制胃動(dòng)素分泌釋放，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胃組織生物電節(jié)律紊亂，降低胃動(dòng)力，從而延緩胃排空，引發(fā)PGS[7]。耿宏等[8]研究表明，術(shù)后合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，易出現(xiàn)吻合口水腫、吻合口瘺、輸出性狹窄等致胃排空障礙性并發(fā)癥。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后合并高血糖的患者發(fā)生PGS的幾率是未合并高血糖患者的5.888倍，提示術(shù)后高血糖是影響胃十二指腸術(shù)后發(fā)生PGS的危險(xiǎn)因素。

（2）術(shù)后腹腔并發(fā)癥：術(shù)后腹腔并發(fā)癥中存在的積液膿腫會(huì)刺激腹腔交感神經(jīng)叢，增加交感神經(jīng)興奮性，抑制殘胃蠕動(dòng)，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)功能減弱及麻痹性腸梗阻[9-10]。楊曉榮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔手術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、重度感染的患者發(fā)生PGS的幾率是無術(shù)后腹腔并發(fā)癥患者的45倍，與本文研究中胃十二指腸術(shù)后合并腹腔并發(fā)癥作為PGS危險(xiǎn)因素的結(jié)論一致。

（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間：研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間越長(zhǎng)會(huì)增加術(shù)后PGS的發(fā)生幾率，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑屬于高滲性液體，短時(shí)間內(nèi)大劑量輸注會(huì)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸腔滲透壓增高，破壞了胃的內(nèi)在神經(jīng)和植物神經(jīng)正常的神經(jīng)傳遞，影響了胃的平滑肌功能，使胃近端胃組織的緊張性收縮功能紊亂。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間越長(zhǎng)，腸道運(yùn)行功能越弱，導(dǎo)致腸內(nèi)黏膜層絨毛高度及絨毛細(xì)胞增殖能力下降，腸黏膜萎縮往往越嚴(yán)重，腸絨毛萎縮會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，從而引發(fā)PGS[12-14]。本文研究結(jié)果顯示，病例組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間是影響胃十二指腸術(shù)后發(fā)生PGS的危險(xiǎn)因素。

為降低胃十二指腸術(shù)后PGS的發(fā)生率，制定如下干預(yù)措施：

（1）心理干預(yù)：手術(shù)是一種應(yīng)激源，可使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響回血血量及微循環(huán)。因此，應(yīng)完善術(shù)前訪視制度，加強(qiáng)心理干預(yù)，通過向患者解釋手術(shù)目的、操作流程及注意事項(xiàng)，以消除患者緊張、焦慮等負(fù)面情緒，提高患者的手術(shù)耐受性和配合度。

（2）鼻腸管護(hù)理：采用 Y 型膠布固定法固定鼻腸管，將1根12 cm×2 cm的膠布縱形撕開2/3成“Y”型, 整端從鼻根至鼻尖貼于鼻梁上, 撕開端的 2 條膠布分別由內(nèi)向外順時(shí)針和逆時(shí)針方向向下螺旋貼于胃管和鼻腸管。

（3）營(yíng)養(yǎng)液輸注管理：患者取半臥位，抬高床頭15°～30°，預(yù)防液體反流和誤吸，營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在36.9～37.9 ℃，遵循營(yíng)養(yǎng)液濃度由低到高、速度由慢到快、容量由少到多的原則，初始供給量每天250～500 ml，在 5～7 d內(nèi)逐步達(dá)到全量，輸注速度以20 ml/h起，根據(jù)患者耐受程度逐步加速并維持滴速在100～200 ml/h，輸注時(shí)嚴(yán)格按照無菌原則，可配合泵控制技術(shù)輔助輸注。

（4）階梯式功能鍛煉計(jì)劃：術(shù)后 6～24 h，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸、自助側(cè)身、床上坐立等簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)，端坐位10 min后協(xié)助患者下床站立5～10 min，1次/6 h。術(shù)后25 h，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在床邊站立10～20 min，室外扶活動(dòng)輸液架行走，每次 5～15 min， 每天3～5 次。

綜上所述，胃十二指腸術(shù)后PGS的發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果，術(shù)后高血糖、術(shù)后腹腔并發(fā)癥及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致胃十二指腸手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生PGS的主要危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素給予針對(duì)性護(hù)理，以降低PGS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。