鄭金凱,胡長(zhǎng)松
濱??h中醫(yī)院普外科,江蘇 濱海 224500
膽總管結(jié)石(CBDS)是一種外科常見病,是發(fā)病率第二的膽道系統(tǒng)疾病,其發(fā)病原因主要和膽道感染、膽汁分泌不暢以及膽汁成分異常等因素有關(guān),早期病情隱匿,后期可能導(dǎo)致急性膽管炎,嚴(yán)重者甚至危及患者生命[1]。及早發(fā)現(xiàn)并取出膽總管結(jié)石有助于解除病痛和潛在并發(fā)癥。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用,腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)(CBDS)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小,病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為治療膽總管結(jié)石的主要方法[2],LCBDE的閉合方式又以一期縫合和T管引流兩種方式最常見,T管引流雖然可以預(yù)防膽總管結(jié)石術(shù)后膽總管的狹窄和膽漏,但T管的放置可能導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)及其他感染,本研究通過比較一期縫合和T管引流的優(yōu)劣,探討膽總管探查一期縫合對(duì)膽總管結(jié)石術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)及療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
回顧性分析2016年1月—2019年12月濱??h中醫(yī)院普外科收治的82例膽總管結(jié)石患者,其中43例行腹腔鏡下膽總管探查并一期縫合納入觀察組,39例行腹腔鏡下膽總管切開并T管引流納入對(duì)照組。觀察組男性24例,女性19例,年齡36~69歲,平均年齡(44.72±3.69)歲,平均病程(7.29±3.12)年,膽總管結(jié)石平均直徑(1.19±0.42) cm;對(duì)照組男性22例,女性17例,年齡34~68歲,平均年齡(42.81±4.48)歲,平均病程(8.14±3.54)年,膽總管結(jié)石平均直徑(1.02±0.36)cm。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者術(shù)前診斷為膽總管結(jié)石,且經(jīng)過CT、核磁共振檢查確診;(2)膽總管直徑>9 mm;(3)腹腔鏡手術(shù)治療完成,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤者;(2)肝內(nèi)膽管結(jié)石者;(3)既往膽管取石、既往膽囊切除史者;(4)急性化膿性膽管炎、膽管擴(kuò)張者。
觀察組全麻后采用四孔法放置套管,暴露并分離膽囊三角,夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管并游離膽囊,內(nèi)境下切開膽總管前壁膽道鏡取石,確認(rèn)膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留,膽總管下段通暢,移除膽道鏡,用4-0可吸收縫合線縫合膽總管切口,于距膽總管0.5 cm處結(jié)扎閉鎖膽囊管,切除并取出膽囊后于文氏孔放置引流管。對(duì)照組同觀察組進(jìn)腹、取石、切除并取出膽囊,放置T管,用4-0可吸收縫合線縫合膽總管切口,確認(rèn)膽總管切口無膽汁滲漏,于文氏孔放置引流管。
手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流放置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥,胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)。
數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn);以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者手術(shù)出血量和腹腔引流管放置時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
觀察組和對(duì)照組的并發(fā)癥例數(shù)分別為8例(18.6%)和8例(20.5%),兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
兩組患者術(shù)前GIQLI評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后1個(gè)月,術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后半年的GIQLI評(píng)分比較,觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比(±s)
表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比(±s)
組別觀察組(n=43)對(duì)照組(n=39)tP手術(shù)時(shí)間(min)94.62±12.48 103.26±14.82-2.860 0.005手術(shù)出血量(ml)28.69±7.39 26.37±7.01 1.450 0.149術(shù)后引流量(ml)33.41±9.37 39.17±11.35-2.510 0.014引流放置時(shí)間(d)5.12±1.74 5.58±1.97-1.120 0.265住院時(shí)間(d)8.84±2.57 10.39±2.72-2.880 0.005
表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比
表3 兩組患者GIQLI評(píng)分對(duì)比(±s) 分
表3 兩組患者GIQLI評(píng)分對(duì)比(±s) 分
組別觀察組(n=43)對(duì)照組(n=39)tP術(shù)前72.42±6.73 73.83±5.27-1.050 0.298術(shù)后1個(gè)月92.83±3.72 88.12±5.83 4.400 0.000術(shù)后3個(gè)月127.16±7.30 114.21±8.12 7.610 0.000術(shù)后半年136.14±4.28 126.73±5.74 8.470 0.000
對(duì)于膽總管結(jié)石患者,常規(guī)腹腔鏡下切開膽總管T管引流的治療由于患者術(shù)后體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間留置T管,存在電解質(zhì)失衡、消化液流失以及膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究表明[4],膽總管探查一期縫合只需切開膽總管取石后行一期縫合,膽道鏡也可以膽囊管為入路徑,故部分患者無需行膽道切開,故創(chuàng)傷較少,術(shù)中出血量少,同時(shí)避免了T管置入導(dǎo)致的并發(fā)癥。但當(dāng)前膽總管探查一期縫合尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
本研究顯示,與T管引流相比膽總管探查一期縫合能顯著的降低患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量和住院時(shí)間。高勝等[5]在比較腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后一期膽道縫合與T管引流的區(qū)別中也發(fā)現(xiàn)一期膽道縫合能明顯縮短病人術(shù)后住院時(shí)間,和本文結(jié)論相似。本文兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的研究顯示,雖然并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異,但觀察組的膽漏有3例發(fā)生,而對(duì)照組為0,有研究顯示[6],膽漏是膽總管探查一期縫合的主要并發(fā)癥,一般認(rèn)為導(dǎo)致膽漏主要是醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足所致,一期縫合由于縫線脫落或膽道壓力過高都會(huì)導(dǎo)致膽漏。張淼等[7]研究報(bào)道,膽總管探查并一期縫合的膽漏的發(fā)生率明顯高于常規(guī)T管引流術(shù)后的膽漏發(fā)生率;而在膽管炎和感染的發(fā)生率上,膽總管探查并一期縫合則有明顯的優(yōu)勢(shì)。在腸道功能恢復(fù)的比較中,膽總管探查并一期縫合的術(shù)后GIQLI評(píng)分在患者術(shù)后1個(gè)月,3個(gè)月和半年的比較中都顯著優(yōu)于T管引流,觀察組的患者大多在術(shù)后1~3個(gè)月基本恢復(fù)正常的生活和飲食習(xí)慣[8],生活質(zhì)量更高,說明患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)的更快更好。
綜上所述,膽總管探查一期縫合比T管引流減少了手術(shù)時(shí)間和患者住院時(shí)間,能更快的恢復(fù)患者胃腸道功能,從而使患者恢復(fù)原有生活質(zhì)量,減輕病人痛苦,具有臨床推廣價(jià)值。但相比較于T管引流,膽總管探查一期縫合的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率沒有明顯減少,尤其是膽漏發(fā)生率較高,除了對(duì)醫(yī)生個(gè)人縫合水平提出要求外,還需要進(jìn)一步研究防止膽漏發(fā)生的方法。