范樂平

三門峽市盧氏縣中醫(yī)院康復(fù)科，河南 三門峽 472200

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，包括腦出血、腦梗死，均可引起腦組織發(fā)生缺血缺氧性損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。腦卒中的致殘率較高，存活患者大多遺留不同程度的肢體功能、語言功能障礙，日常生活活動能力和生活質(zhì)量下降，因此腦卒中康復(fù)期患者抑郁情緒比較常見［1］。抑郁情緒不僅增加患者的身心痛苦，還可影響睡眠質(zhì)量和康復(fù)治療的依從性，繼而影響其康復(fù)效果，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)自殺傾向［2］。

腦卒中發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)是康復(fù)治療的黃金時(shí)期，這一階段神經(jīng)細(xì)胞損傷修復(fù)速度最快、康復(fù)治療效果最好［3］。作業(yè)治療通過加強(qiáng)訓(xùn)練，提高肢體活動的靈活性和協(xié)調(diào)性，使患者的日常生活活動能力得到提高，從而抑制因日常生活活動能力下降或喪失而造成的抑郁情緒，以提高康復(fù)治療依從性，保障康復(fù)治療黃金期的治療效果［4］。以往臨床對于作業(yè)治療的研究多集中于對肢體運(yùn)動功能的改善方面，對情緒的影響相關(guān)研究較少。本研究分析了作業(yè)治療對腦卒中康復(fù)期患者抑郁情緒的改善效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三門峽市盧氏縣中醫(yī)院2016年8月—2018年12月收治的腦卒中康復(fù)期患者40例，分為兩組。對照組20例，男12例，女8例；年齡45～69歲，平均年齡（56.63±8.99）歲；病灶性質(zhì)：腦出血14例，腦梗死6例；文化程度：小學(xué)3例，中學(xué)7例，大專及以上10例。觀察組20例，男13例，女7例；年齡45～69歲，平均年齡（56.52±9.25）歲；病灶性質(zhì)：腦出血12例，腦梗死8例；文化程度：小學(xué)4例，中學(xué)7例，大專及以上9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）經(jīng)頭顱CT或MRI確診；（3）首次發(fā)病；（4）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥8分；（5）年齡45～69歲；（6）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腦卒中病史者；（2）伴有認(rèn)知障礙，簡易智力狀態(tài)檢查量表評分≤24分者；（3）嚴(yán)重癡呆、失語者；（4）既往有精神疾病者。兩組腦卒中康復(fù)期患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)腦血管藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，藥物治療包括阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括良姿位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、坐、立、轉(zhuǎn)移、行走訓(xùn)練等。訓(xùn)練時(shí)間為60 min/次，1次/d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予作業(yè)治療，借助磨砂板等作業(yè)活動矯形器，將健側(cè)手掌按壓患側(cè)手掌，患側(cè)手指外展、上肢伸直，活動肩肘關(guān)節(jié)；在負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行作業(yè)活動以降低肌肉痙攣，逐步確立各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動，按照從近到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序訓(xùn)練，訓(xùn)練方法包括持球、持棒、向前推球、木釘板等動作。采用虛擬康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)中的虛擬環(huán)境處方制定個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，每個(gè)患者設(shè)計(jì)3～5個(gè)虛擬環(huán)境處方，每個(gè)訓(xùn)練3～5 min。訓(xùn)練手指精細(xì)操作，包括搭積木、拼圖、旋螺母、旋轉(zhuǎn)套圈、洗臉、刷牙、梳頭、進(jìn)食等項(xiàng)目。訓(xùn)練時(shí)間為60 min/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

采用HAMD評分評價(jià)抑郁情緒，采用17項(xiàng)，總分52分，其中＞7分可能有抑郁癥，＞24分為嚴(yán)重抑郁。采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分上肢部分（Fugl-UE）評分評價(jià)上肢運(yùn)動功能，分?jǐn)?shù)越高，上肢運(yùn)動功能越好。采用Berg平衡量表（BBS）評價(jià)平衡功能，滿分為56分，≤20分表示平衡功能差，需乘坐輪椅；21～40分表示有一定平衡能力，可在輔助下步行；41～56分，平衡功能好，可獨(dú)立步行。采用Rivermead運(yùn)動指數(shù)（RMI）評價(jià)運(yùn)動功能，滿分為15分，得分越高運(yùn)動功能越好。采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評價(jià)日常生活能力，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理，HAMD評分、BBS評分、RMI評分等計(jì)量指標(biāo)采用（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD評分比較

兩組治療前HAMD評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后HAMD評分（8.51±2.14）低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s） 分

表1 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s） 分

組別對照組（n=20）觀察組（n=20）tP治療前28.21±3.23 28.18±4.05 0.026 0.490治療后14.32±4.22 8.51±2.14 5.491 0.000

2.2 兩組平衡功能比較

觀察組整體平衡功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組平衡功能比較 例（%）

2.3 兩組患者FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分比較

兩組治療前FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后FMA-UE評分（40.12±11.47）分、RMI評分（6.22±1.34）分、MBI評分（85.74±13.68）分高于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高、發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，已有的研究認(rèn)為可能與患者的性別、年齡、病情、吸煙史、心臟疾病史等有關(guān)［6］。有研究認(rèn)為，腦卒中的發(fā)生位置也與抑郁的發(fā)生有關(guān)，病灶位于額葉、丘腦和基底節(jié)區(qū)部位的腦卒中患者更易出現(xiàn)抑郁情緒［7］。腦卒中后神經(jīng)功能缺損也是引起抑郁情緒的主要原因之一，有研究認(rèn)為，腦卒中后抑郁的程度與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)［8］。嚴(yán)重的抑郁情緒可影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量，并延緩其康復(fù)進(jìn)程。近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)識到，改善負(fù)面情緒應(yīng)成為腦卒中康復(fù)治療的重要組成部分［9］。臨床常用的抗抑郁藥物主要是通過激動多巴胺受體，促進(jìn)多巴胺釋放，抑制去甲腎上腺素、五羥色胺再攝取，從而維持神經(jīng)細(xì)胞興奮性而減輕抑郁程度，在腦卒中后抑郁的治療中發(fā)揮一定的作用，但抗抑郁藥物的不良反應(yīng)明顯，常出現(xiàn)頭暈、震顫、藥物依賴等問題，患者及家屬的接受度較差［10］。

表3 兩組患者FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分比較（±s） 分

表3 兩組患者FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分比較（±s） 分

組別對照組（n=20）觀察組（n=20）tP FMA-UE評分治療前24.53±10.21 24.47±9.96 0.019 0.493治療后31.23±10.80 40.12±11.47 2.524 0.008 RMI評分治療前1.32±0.41 1.34±0.45 0.147 0.442治療后4.12±1.28 6.22±1.34 5.068 0.000 MBI評分治療前48.52±12.14 48.45±12.08 0.018 0.493治療后71.58±14.63 85.74±13.68 3.162 0.002

早期康復(fù)治療可改善肌力，糾正異常的運(yùn)動模式，既可減輕患者神經(jīng)功能缺損，又可減少抑郁的發(fā)生［11］。作業(yè)療法是借助各種作業(yè)活動矯形器及虛擬康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練肢體活動功能，在此過程中可促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建，進(jìn)而提高患者的日常生活活動能力［12］。本研究采用HAMD評分評價(jià)抑郁情緒，MBI評價(jià)日常生活能力發(fā)現(xiàn)，采用作業(yè)治療者治療后的HAMD評分低于采用常規(guī)藥物和康復(fù)治療者，MBI評分高于采用常規(guī)藥物和康復(fù)治療者。這一結(jié)果提示，作業(yè)治療可改善腦卒中康復(fù)期患者神經(jīng)功能，提高日常生活活動能力，減輕抑郁情緒。這是由于在作業(yè)治療過程中患者肢體活動能力增強(qiáng)、肌力改善，同時(shí)具有參與主動活動的正性體驗(yàn)，增加其自控感、自我成效感，使患者自信心增強(qiáng)，從而減輕抑郁情緒［13］。

上肢參與精細(xì)復(fù)雜的運(yùn)動功能，幾乎與所有的動作有關(guān)，而在腦卒中恢復(fù)期上肢功能恢復(fù)最慢。在腦卒中后的康復(fù)過程中尤其應(yīng)當(dāng)著重于手眼的協(xié)調(diào)力、耐力、精細(xì)操作的作業(yè)［14］。本研究采用Fugl-UE評分評價(jià)上肢運(yùn)動功能，BBS評分評價(jià)平衡功能，RMI評分評價(jià)運(yùn)動功能發(fā)現(xiàn)，采用作業(yè)治療者治療后的FMA-UE評分、RMI評分高于采用常規(guī)藥物和康復(fù)治療者，整體平衡功能優(yōu)于采用常規(guī)藥物和康復(fù)治療者。這一結(jié)果提示，作業(yè)治療可改善腦卒中康復(fù)期患者上肢功能及運(yùn)動功能，提高平衡功能。這是由于腦卒中康復(fù)期通過針對性作業(yè)訓(xùn)練，將患者存在的問題進(jìn)行分析，從單一運(yùn)動開始訓(xùn)練，不斷強(qiáng)化每項(xiàng)活動成分，同時(shí)在虛擬活動環(huán)境訓(xùn)練重獲作業(yè)活動技巧，更好地減輕神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建，使得患者喪失的功能得以恢復(fù)或重建。平衡能力的提高還可降低患者早期康復(fù)訓(xùn)練的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增強(qiáng)患者的治療依從性，對患者的預(yù)后有益［15］。此外，情緒狀態(tài)的改善又可提高患者康復(fù)治療的依從性，促進(jìn)患者肢體運(yùn)動功能和平衡功能的改善，如此形成一個(gè)良性循環(huán)，使患者獲得更好的康復(fù)效果［16］。

綜上所述，作業(yè)治療可改善腦卒中康復(fù)期患者抑郁情緒和上肢功能，提高平衡功能、日常生活能力。