趙倩

摘要：目的：探討鹽酸美金剛聯(lián)合奧氮平治療老年譫妄的臨床效果;方法：選取2019 年3月至2020 年 8月阜陽市人民醫(yī)院老年科收治的72例老年譫妄患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組;對照組36例，觀察組36例，為控制老年譫妄患者精神癥狀，對照組采用奧氮平治療，觀察組實施鹽酸美金剛與奧氮平聯(lián)合用藥治療;比較兩組的臨床效果，治療前、治療后3天、治療后1周使用精神簡易量表（BPRS）、譫妄評定量表-98修訂版（ DRS-R-98）、臨床總體印象量表病情嚴重程度（ CGI -SI） 評分，同時觀察兩組不良反應發(fā)生率;結果：（1）觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組（ P<0.05）。（2）在治療3 d、1周時，兩組BPRS、CGI- SI、DDRS-R-98評分顯著降低（P<0.05），且觀察組BPRS、CGI- SI、DRS-R-98評分明顯低于對照組（P<0.05）。（3）兩組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（ P > 0.05） 。結論：相比單用奧氮平，鹽酸美金剛聯(lián)合奧氮平治療老年譫妄的臨床效果更好，且未增加不良反應發(fā)生率。

關鍵詞：老年患者;譫妄;鹽酸美金剛;奧氮平;聯(lián)合用藥

【中圖分類號】R592 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-055-02

譫妄是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征，起病急、病情波動明顯，主要表現(xiàn)為意識水平改變、認知功能改變、睡眠周期紊亂、情緒改變、幻覺和妄想等癥狀[1]。據(jù)報道[2]，譫妄在70歲及以上老年患者中的發(fā)病率為30%-50%，老年譫妄在綜合性醫(yī)院的發(fā)病率高，平均占內(nèi)外科患者的5%-15%，但老年人譫妄的類型常以活動減少型為主，臨床表現(xiàn)較隱匿，常不易識別而被漏診，這不僅延長患者的住院時間、增加醫(yī)療費用、延遲康復、降低認知功能和軀體功能、增加家屬的照料負擔，甚至增加患者病死率[3]。目前尚沒有明確的干預措施可以改善譫妄的病程，治療方面主要以非藥物干預治療為主，藥物治療主要是對癥治療，且缺乏明確療效和受到不良反應限制。因此，合理有效的控制譫妄對改善老年住院患者的生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。本研究主要探討鹽酸美金剛聯(lián)合奧氮平治療老年譫妄的臨床效果。

1、資料和方法：

1.1一般資料 選取2019 年3月～2020 年 8月阜陽市人民醫(yī)院老年科收治的72例老年譫妄患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組;對照組36例，男性20 例，女性16例，年齡（6083）歲，平均年齡（75.8±8.6）歲;觀察組36人，男性22 例，女性 14例，年齡（6085）歲，平均年齡（76.5±8.3）歲;兩組患者的年齡、性別比較無明顯差異（P>0.05）.

入組標準：（1）年齡大于60歲。（2）符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版（CCMD-3）和美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版（DSM-Ⅳ）譫妄的診斷標準。（3）性別不限。

排除標準 ①排除有精神疾病病史或使用抗精神病藥物者;②排除癡呆患者或其他認知功能障礙者;③排除美金剛或奧氮平過敏;（4）排除腦腫瘤或腦外傷;（5）排除嚴重肝、腎功能不全者。

1.2 治療方法：對照組：給予奧氮平（ 江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)），每晚 1 次，口服/鼻飼，初始用藥量為 2.5mg/d，逐漸增加用量直到患者病情能夠得到有效控制，藥用量維持在5.0mg/d-12.5mg/d.

觀察組：給予鹽酸美金剛（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司生產(chǎn)）5mg，口服/鼻飼，每晚一次起始，同時給予奧氮平2.5mg，口服/鼻飼，每晚一次起始，根據(jù)患者病情美金剛治療劑量為5-10mg/d，奧氮平治療劑量為2.5-7.5mg/d，在治療第3天、1周時觀察并進行療效評估。

1.3觀察指標在治療前、治療后3天、治療后1周時，采用簡易精神病評定量表（BPRS）、譫妄評定量表-98修訂版（ DRS-R-98）、臨床總體印象量表病情嚴重程度（ CGI-SI） 對患者譫妄狀態(tài)、癥狀進行評估。并應用藥物副反應量表（TESS）統(tǒng)計肝腎功能受損、惡心、嗜睡、頭暈、便秘、錐體外系反應等不良反應。

1.4兩組患者均給予綜合治療：①對于已知發(fā)病原因的患者針對其原發(fā)病因進行治療。②保持溫馨、環(huán)境安靜、舒適的病房環(huán)境;③積極糾正患者的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂。④營養(yǎng)支持、預防壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞。⑤護理人員應加強患者的病情觀察，密切監(jiān)測患者的生命體征。

1.5統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用表示，采用獨立樣本用 t 檢驗分析比較組間差異;計數(shù)資料百分比及率比較，采用x2 檢驗比較組間差異，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.6 療效判定標準 根據(jù)BPRS 減分率為標準對治療效果進行評定：≥75%視為痊愈、50%～74%視為顯著進步、25%～49%視為有效、<25%則為無效，本研究以明顯改善和痊愈計為顯效。

2、結果：

1.兩組間總有效率及BPRS評分比較：治療1周后觀察組總有效率為88.9 %，對照組總有效率為77.8 %，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），從第3天開始兩組BPRS評分顯著降低（ P <0.05），且觀察組BPRS評分顯著低于對照組（ P < 0.05），見表1、2 。

2.兩組間DRS-R-98評分 ：治療3 d、1周時，兩組DRS-R-98評分顯著降低（ P <0.05），且觀察組 DRS-R-98評分顯著低于對照組（ P < 0.05），見表3。

3.兩組間CGI-SI評分 治療 3 d、1周時，兩組 CGI-SI 評分顯著降低（ P <0.05），且觀察組 CGI-SI 評分顯著低于對照組（ P < 0.05），見表 4

4.不良反應發(fā)生 治療期間觀察組與對照組頭暈、嗜睡、惡心、便秘、錐體外系反應等不良反應發(fā)生率相比較，對照組有5例出現(xiàn)不同程度的頭暈、口干、便秘、嗜睡等不良反應，觀察組組有 2例出現(xiàn)頭暈、1例惡心的不良反應，均無明顯的錐外系反應。兩組血尿常規(guī)、肝腎功能均無明顯異常改變，兩組不良反應發(fā)生率對比差異無顯著統(tǒng)計學意義（x2=1.518，P >0.05）。

3.討論

譫妄是一種常見的、可導致嚴重后果的老年綜合征，老年病人因身體機能退化、體質(zhì)衰弱，且多合并有腦梗死后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭等多種基礎疾病，均為發(fā)生譫妄的高危因素，而目前關于譫妄的病理生理機制尚不明確，且安全有效的治療措施甚少。[4-7]多數(shù)學者認為老年譫妄的發(fā)生為多系統(tǒng)共同作用，目前主要有神經(jīng)遞質(zhì)假說、炎癥因子假說、應激機制假說、腦損失相關蛋白及腦供血、代謝紊亂等相關，其中神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙為主要機制，神經(jīng)遞質(zhì)假說主要涉及乙酰膽堿、單胺類（多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺）、r氨基丁酸、谷氨酸等多種神經(jīng)遞質(zhì)功能的改變。老年譫妄的治療以非藥物治療和藥物治療為主，目前國際上尚未批準任何一種藥物用于治療譫妄，臨床上抗精神病藥奧氮平作為選擇性作用于中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺通路，對多巴胺、5-羥色胺受體有雙重阻滯作用，可有效改善老年患者譫妄癥狀及認知功能，獲得了較好的臨床效果。本研究以 BPRS、CGI-SI、DRS-R-98量表評分作為患者療效的評價指標，試驗結果顯示，治療3天及1周時兩組BPRS、CGI- SI、DRS-R-98評分顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的BPRS、CGI- SI、DRS-R-98評分下降幅度明顯高于對照組（P<0.05），并且觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），表明美金剛聯(lián)合奧氮平治療老年譫妄患者的臨床療效優(yōu)于單用奧氮平，分析兩組患者的不良反應發(fā)生率無明顯差異（x2=1.518，P >0.05），考慮與單用奧氮平治療譫妄通常需要加大藥物使用的劑量，而不良反應的發(fā)生率也隨之增高有關，特別是日劑量大于5毫克時，更易出現(xiàn)不良反應，觀察組美金剛聯(lián)合奧氮平治療，一定程度上可以減少奧氮平用量，相對可提高治療的安全性。推測原因為鹽酸美金剛是一種選擇性NMDA受體拮抗劑，不僅可以抑制谷氨酸濃度過度升高，減輕神經(jīng)細胞毒性效應，避免神經(jīng)元損傷[8];還可促進腦源性神經(jīng)釋放營養(yǎng)因子，改善譫妄患者的認知功能[9]。美金剛還能保護損傷的海馬神經(jīng)元，避免炎性反應等因素導致的神經(jīng)元喪失，以及可以通過調(diào)節(jié)海馬區(qū)絲切蛋白水平，改善患者認知功能、情感障礙及日常生活能力[10-11]。此外有研究發(fā)現(xiàn)鹽酸美金剛可以顯著降低患者血清TNF-α、IL-1β等炎性因子水平，緩解炎性反應，提高患者認知功能[12]。

老年患者譫妄發(fā)生的不良結局和存活與患者的臨床轉(zhuǎn)歸密切有關，譫妄的早期識別和及時處理可逆轉(zhuǎn)老年患者的負性結局。因此，本研究表明美金剛聯(lián)合奧氮治療老年譫妄療效更好，不良反應未見明顯增加，同時可以減少奧氮平用量，但由于本研究觀察的治療時間相對較短，且納入的研究對象均為住院患者，因此尚須長療程、大樣本的隨機對照試驗來進一步確認二者聯(lián)合的臨床療效及安全性。

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阜陽市人民醫(yī)院老年科 安徽阜陽 236000