唐驍文，王厚明，宋 輝，崔 榮

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科，上海 201899)

結(jié)腸鏡是診斷結(jié)直腸疾病、評(píng)估腸黏膜的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，臨床上結(jié)腸鏡檢查也越來越普及。結(jié)腸鏡檢查醫(yī)生在臨床檢查操作中，不可避免會(huì)考慮如何縮短操作時(shí)間、改善患者檢查體驗(yàn)。在結(jié)腸鏡檢查過程中，患者的疼痛主訴可能造成醫(yī)患雙方的共同焦慮，從而影響醫(yī)生的操作。雖然臨床中采用靜脈麻醉輔助下無痛腸鏡的患者比例不斷增加，但患者卻需負(fù)擔(dān)更多的檢查費(fèi)用，且靜脈麻醉亦存在麻醉禁忌。因此，臨床醫(yī)生一直在努力尋找合理的操作方式，在減輕患者痛苦的同時(shí)，又能縮短操作時(shí)間。傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡檢查進(jìn)鏡體位為左側(cè)臥位，但在這種體位下，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸易塌陷折疊[2]，因此通過腸管時(shí)，易過度充氣，而橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸在腹腔中本身游離度較大、延展度也好，更易出現(xiàn)結(jié)腸鏡結(jié)袢，從而導(dǎo)致腸鏡檢查進(jìn)鏡困難，患者出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)。本研究對(duì)比分析仰臥位進(jìn)鏡與傳統(tǒng)左側(cè)臥位進(jìn)鏡的結(jié)腸鏡檢查情況，旨在提高腸鏡檢查效率，同時(shí)為患者提供更好的結(jié)腸鏡檢查體驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7—9月本院行擇期普通結(jié)腸鏡檢查患者223例作為研究對(duì)象，其中男100例，女123例，年齡19～84歲。隨機(jī)將患者分為仰臥位組113例和左側(cè)臥位組110例?；颊邅碓翰僮髑暗怯浕拘畔?包括性別、年齡、腹圍、非結(jié)腸手術(shù)史、便秘史等)。223例患者經(jīng)過篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均完成腸鏡檢查，2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心肺腦疾病等結(jié)腸鏡檢查禁忌；既往存在結(jié)直腸切除術(shù)手術(shù)史；操作中發(fā)現(xiàn)腸腔阻塞不能繼續(xù)進(jìn)鏡；腸道準(zhǔn)備不支持完成腸鏡檢查；存在精神認(rèn)知障礙者；檢查過程中需內(nèi)鏡下診療處置者；非疼痛原因不能配合的患者；要求行無痛腸鏡患者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1檢查方法 所有檢查均使用Olympus H260AZI結(jié)腸鏡。受檢查者初始體位隨機(jī)選擇，檢查前不使用安定等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。采用雙人操作法，由固定的2名醫(yī)生檢查操作。醫(yī)生熟練掌握結(jié)腸鏡檢查方法，具有5年以上熟練操作及配合經(jīng)驗(yàn)。本研究所有病例操作過程中，2名醫(yī)生不更換操作秩序(即操盤醫(yī)生與插鏡醫(yī)生互相不調(diào)整)。本研究前2名醫(yī)生均未嘗試以平臥位進(jìn)鏡的方式進(jìn)行腸鏡檢查。除操作體位外，其他事項(xiàng)按原有操作需要完成，遵循“循腔進(jìn)鏡，縱軸短縮”法。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)腸鏡檢查完成時(shí)間，即結(jié)腸鏡自肛門插入到達(dá)回盲部所需時(shí)間。(2)采用視覺評(píng)分模擬表(VAS)記錄患者的疼痛感(即將疼痛總分定為10分，操作完成后患者自行打分，0分表示無痛感，10分表示劇痛)。(3)操作過程中體位是否發(fā)生變換.(4)內(nèi)鏡醫(yī)生采用VAS評(píng)估操作難度(0分表示操作無難度，10分表示幾乎無法完成操作)。

2 結(jié) 果

2.12組患者觀察指標(biāo)比較 與左側(cè)臥位組比較，仰臥位組腸鏡操作時(shí)間較更短，體位變化更少，操作難度更低，患者疼痛感更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者觀察指標(biāo)比較

2.2線性回歸分析 通過線性回歸分析顯示，仰臥位進(jìn)鏡操作、腹圍是腸鏡檢查操作時(shí)間的顯著影響因素。腹圍與腸鏡操作時(shí)間呈正相關(guān)，仰臥位進(jìn)鏡可顯著降低腸鏡操作時(shí)間。見表3。

表3 影響腸鏡檢查完成時(shí)間的相關(guān)因素

3 討 論

在診斷結(jié)直腸疾病時(shí)，結(jié)腸鏡檢查是一種準(zhǔn)確、直觀、快捷的檢查手段[3]。結(jié)腸鏡操作時(shí)應(yīng)盡量少充氣，避免腸管過度擴(kuò)張導(dǎo)致進(jìn)鏡困難[4]。操作中的重點(diǎn)部位是乙狀結(jié)腸及乙降交界處。如果腸鏡可以順利通過乙狀結(jié)腸、避免結(jié)袢，則大大提高整個(gè)腸鏡操作效率。結(jié)腸結(jié)袢是導(dǎo)致患者痛苦和滿意度下降的主要原因[5]。有關(guān)研究表明，在結(jié)腸鏡檢查中，約79%的患者會(huì)在結(jié)腸鏡檢查中出現(xiàn)結(jié)腸結(jié)袢[6]。若操作過程中不能有效避免結(jié)腸結(jié)袢，不僅會(huì)增加操作時(shí)間，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)某些胃腸道不適反應(yīng)，包括腹部不適或疼痛、腹瀉、惡心和自限性出血，情況嚴(yán)重者可能出現(xiàn)出血、穿孔、血腫甚至心肺并發(fā)癥等[7]。既往的結(jié)腸鏡檢查中，常使用左側(cè)臥位，這種體位對(duì)于腸鏡雙人操作配合相對(duì)有利。但有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)臥位時(shí)左側(cè)結(jié)腸因其內(nèi)空氣重力驅(qū)離而塌陷，乙狀結(jié)腸與降腸交界轉(zhuǎn)彎驟然易成銳角，操作者易在此處過度充氣[8]，導(dǎo)致近端結(jié)腸不必要的擴(kuò)張，出現(xiàn)結(jié)腸腸管延長、成角、成環(huán)、腸系膜被牽拉等情況[9]，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸鏡成袢，患者疼痛。本研究結(jié)果顯示，與左側(cè)臥位組比較，仰臥位組腸鏡操作時(shí)間較更短，體位變化更少，操作難度更低，患者疼痛感更小。在仰臥位進(jìn)鏡時(shí)，結(jié)腸處于水平位，不易出現(xiàn)腸管塌陷，有利于平緩進(jìn)鏡，避免了結(jié)腸因重力造成的扭曲或過度充氣后造成的過度延展、成角，從而避免成袢。此外，在腸鏡檢查中往往需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪磯篬10],平臥位可以方便按壓，減輕患者的腹部不適，也更有利于進(jìn)鏡。

本研究中，多因素分析提示，腹圍大的患者操作時(shí)間明顯較長。腹圍較大的患者，其腹腔容積大，腸腔容積也大，腸管游離度高，腸管短縮困難相應(yīng)增加，導(dǎo)致操作時(shí)間延長。但在臨床操作中，也有腹圍偏小、消瘦體質(zhì)的患者操作時(shí)間較長，該類患者腸系膜較短，腹腔容積小，腹壁肌肉及脂肪組織少，對(duì)腸鏡無法產(chǎn)生有效約束，從而容易造成結(jié)腸進(jìn)鏡結(jié)袢。本研究未能提示相關(guān)聯(lián)系，有待進(jìn)一步細(xì)化及收集病例后總結(jié)。

既往研究提示，盆腔和腹部手術(shù)史為結(jié)腸鏡檢查困難的危險(xiǎn)因素[11]。腹腔及盆腔手術(shù)后，存在使腹腔或盆腔空間變大，結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸游離度增加的情況，使操作易于結(jié)袢[12]，而腹腔粘連可能造成腸管成角，腸鏡通過時(shí)也更易成袢，從而造成進(jìn)鏡困難，患者痛感增加。本研究結(jié)果顯示，腹部手術(shù)史不是影響腸鏡完成檢查時(shí)間的因素，但這與既往研究并不相悖，操作困難也不一定完全體現(xiàn)在操作時(shí)間延長上，可能需要從多個(gè)角度進(jìn)一步分析總結(jié)。便秘患者，特別是傳輸型便秘患者，因其腸形不明顯，腸管冗長且松弛度高，但本研究中多因素分析未能驗(yàn)證其與操作時(shí)間的相關(guān)性，這可能與收集病例不足有關(guān)。

綜上所述，與左側(cè)臥位組比較，結(jié)腸鏡檢查初始體位選擇仰臥位腸鏡操作時(shí)間較更短，體位變化更少，操作難度更低，患者疼痛感更小，值得推廣。