張梅芳

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院風濕免疫科，河南 安陽 455000

類風濕性關節(jié)炎（RA）是以關節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匝装Y疾病，主要表現(xiàn)為關節(jié)腫痛，手、腕、足等對稱性多關節(jié)炎，進而進展為關節(jié)間隙變窄、軟骨破壞，晚期患者骨質破壞嚴重，導致關節(jié)僵直畸形與功能障礙，嚴重影響患者正常生活［1-3］。RA治療周期長，反復發(fā)作，常需終身治療，住院期間能較好遵醫(yī)囑治療，但出院后缺少醫(yī)護人員監(jiān)督，康復方法使用不當，預后較差，患者受疾病控制不力之苦。予以合理后效的院外干預對患者疾病轉歸有重要意義，延續(xù)性護理在院外維持慢性病治療中有獨特價值，RA疾病特性對延續(xù)性護理提出較高要求。基于此，本研究嘗試將教練角色賦予加個人健康記錄延續(xù)性護理模式應用于RA患者，探討其應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年7月濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院93例RA患者，2017年6月—2018年6月46例RA患者為對照組，2018年7月—2019年7月47例RA患者為研究組。研究組，男19例，女28例，年齡23～72歲，平均年齡（47.01±10.87）歲，病程1～12年，平均（6.24±2.55）年；對照組，男17例，女29例，年齡22～71歲，平均年齡（43.57±9.95）歲，病程1～14年，平均（7.31±3.01）年。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合RA診斷標準［4］：超過6周時間有下述癥狀者：晨僵≥1 h/d、≥3個關節(jié)腫脹、對稱性關節(jié)腫脹等；臨床資料完整；知情本研究，簽署同意書。（2）排除標準：痛風性關節(jié)炎；脊柱關節(jié)??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮??；嚴重心腎功能障礙者；妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 對照組：予以常規(guī)延續(xù)護理，出院指導患者用藥（長期用藥）、功能鍛煉（按摩關節(jié)、肌肉收縮練習）、睡眠充足、飲食（清淡、高蛋白、高維生素等）等，院外定期電話隨訪，1次/月，定時回院復查。

1.3.2 研究組：在對照組基礎上予以教練角色賦予加個人健康記錄延續(xù)性護理模式。（1）建立延續(xù)護理小組：由護士長、專科醫(yī)師、護理人員組成，對組員進行專項業(yè)務（教練角色、專業(yè)知識、溝通交流等）培訓，制定實施方案。（2）教練角色賦予：①出院時教練：通過與患者進行藥物治療價值探討，評估治療方案，了解患者用藥認知度，采用講解用藥機制與舉例說明（堅持服藥控制良好的案例）的方法糾正患者認知。據此開具用藥管理護囑單，側重用藥注意事項、用法等，并現(xiàn)場講解至患者明白。通過交談法引導患者產生疾病管理意識，予以心理暗示，與患者建立疾病共抗伙伴關系，提高其主動進行病情監(jiān)測的意愿。由組內人員指導患者四肢關節(jié)被動、主動鍛煉，進行肌肉收縮練習，按摩腫痛關節(jié)，3次/d，20 min/次，熱水泡腳浸至腳踝以上，認真記錄每日功能鍛煉情況。發(fā)放RA健康記錄日記本，通過模板講解指導患者如何使用。②電話教練：1次/周進行電話教練，解答患者用藥、疾病進展、情緒調節(jié)等相關疑問。引導患者與教練進行個人健康記錄分享，主動與患者討論健康進展，并提醒患者發(fā)生病情變化要及時專線聯(lián)系組內人員，回院復診，控制疾病進展。③門診復診教練：2次/月，由組內護理人員在患者需回院復診的前1～2 d，電話或短信提醒患者，保證復診完成，面對面與組內醫(yī)師探討藥物不良反應，進行方案調整。查看患者健康記錄，尋找存在的問題，對于健康記錄保持良好者，鼓勵其繼續(xù)規(guī)律更新，對于記錄有誤者，指導其正確記錄方式，講明健康記錄益處，引導患者發(fā)現(xiàn)自我管理行為進步亮點。與患者深入探討RA病情惡化后果、如何避免其出現(xiàn)，著重強調規(guī)范長期治療能有效控制疾病進展。（3）個人健康記錄：①設計個人健康記錄日記本：封面分碧海藍天圖（備注：海闊天空）與朝陽彩霞圖（備注：光芒萬丈）可供患者選擇，激勵患者記錄熱情與抗病意識。②內部為日記形式：日期、必填項目（用藥、運動、心情故事、進步情況等）、選填項目（有則寫，隨診記錄、化驗單等），盡量采取選項填寫，降低記錄難度，需明細記錄要指導患者如何記錄。③指導患者根據日記本記錄進行管理行為自檢及改進：鼓勵患者將日記內容與教練分享，以便接受來自專業(yè)人員的解決意見。兩組均干預2個月。

1.4 觀察指標

（1）采用健康知識問卷統(tǒng)計兩組知識掌握度，共20條，包括用藥、運動鍛煉等，百分制，掌握：≥80分；基本掌握：60～79分；未掌握：＜60分。將掌握、基本掌握計為總掌握。（2）采用用藥依從性問卷調查兩組干預前后用藥依從性，問卷包括按劑量、次數(shù)、時間及長期服藥，是：0分，否：1分；忘記服藥、不重視服藥、癥狀更壞時停藥、癥狀改善時停藥，是：1分，否：0分，分值越低，用藥依從性越好。（3）關節(jié)壓痛指數(shù)=疼痛程度×疼痛關節(jié)數(shù)，疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評估，0～10分，無痛：0分，劇痛：10分，數(shù)值越低，關節(jié)壓痛程度越輕。（4）使用Barthel指數(shù)（BI）評估兩組干預前后生活質量，包括穿衣、進食等10項，100分，得分越高，生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 知識掌握度

研究組知識掌握度高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組知識掌握度比較 例（%）

2.2 用藥依從性

干預前兩組用藥依從性比較無顯著差異（P＞0.05），干預2個月后研究組用藥依從性優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后用藥依從性比較（±s） 分

表2 兩組干預前后用藥依從性比較（±s） 分

組別研究組（n=47）對照組（n=46）t P干預前6.01±0.84 5.79±1.02 1.137 0.259干預2個月后1.55±0.52 4.01±0.84 17.071＜0.001

2.3 關節(jié)壓痛指數(shù)、生活質量

干預前兩組關節(jié)壓痛指數(shù)、BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預2個月后研究組關節(jié)壓痛指數(shù)低于對照組，BI評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后關節(jié)壓痛指數(shù)、BI比較（±s） 分

表3 兩組干預前后關節(jié)壓痛指數(shù)、BI比較（±s） 分

注：BI：Barthel指數(shù)

組別研究組（n=47）對照組（n=46）t P關節(jié)壓痛指數(shù)干預前9.18±2.12 8.75±1.98 1.01 0.315干預2個月后3.01±1.05 5.04±1.76 6.772＜0.001 BI干預前59.87±5.31 61.02±4.87 1.088 0.179干預2個月后87.36±4.68 78.12±5.02 9.184＜0.001

3 討論

RA會造成患者功能障礙，需長期維持用藥，對于院外護理而言，常規(guī)電話隨訪干預日益呈現(xiàn)出局限性，而教練角色賦予加個人健康記錄延續(xù)性護理模式是建立在延續(xù)性護理基礎上實施的全面、新穎、有效的護理干預，對提高患者自我疾病管理意識、能力作用顯著［5-8］。

本研究結果顯示，治療2個月后研究組知識掌握度、BI評分高于對照組，用藥依從性優(yōu)于對照組，關節(jié)壓痛指數(shù)低于對照組，提示教練角色賦予加個人健康記錄延續(xù)性護理模式能提高RA患者知識掌握度，改善用藥依從性，減輕關節(jié)壓痛，提高生活質量。此模式護理通過建立延續(xù)護理小組，進行業(yè)務培訓，確保教練角色賦予護理與日記記錄實施的專業(yè)度與一致性。賦予組內人員教練角色，進行出院時教練、電話教練、門診復診教練，分階段分層次實施系統(tǒng)化延續(xù)護理，不僅能提高護理質量，還能通過藥物治療價值探討、用藥管理護囑單講解等使患者掌握RA疾病認知、用藥知識等，使患者能有計劃進行院外健康生活。就接受延續(xù)性護理的RA患者而言，具備可靠的自我管理行為自檢工具對提高管理執(zhí)行度意義重大，本研究精心設計健康記錄日記本，配以生機盎然、賞心悅目的碧海藍天圖與朝陽彩霞圖作為封面，起到正性心理暗示效果，簡單方便的填寫方式幫助患者管理日常行為軌跡，患者在記錄、評價、與教練分享、接受建議、自我改進中，提高治療依從性，實現(xiàn)對RA管理的深度參與，經歷2個月有計劃的健康管理，能促進患者恢復，減輕關節(jié)壓痛，進而提高生活質量。

綜上所述，教練角色賦予加個人健康記錄延續(xù)性護理模式應用于RA患者，不僅能提高患者知識掌握度，改善用藥依從性，還能減輕關節(jié)壓痛，提高生活質量。此模式干預要求護理人員善于溝通、專業(yè)知識牢靠。