邱麗利

(開封市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科監(jiān)護室，河南 開封 475000)

重癥肺炎具有起病急驟、發(fā)展迅速的特點，若未得到及時有效治療，可威脅患者生命，而機械通氣是治療重癥肺炎的有效手段，在改善患者呼吸及氧合功能中起重要作用。但機械通氣時所建立的人工管路會對正?？谇粠硪欢ǜ蓴_，對患者口腔自潔能力造成影響，使唾液減少，氣道分泌物增加，嚴重者還可導致吞咽功能障礙[1]。文獻報道[2]，口腔菌群紊亂，會造成感染概率升高，這也是造成呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)和管道污染的主要原因。因此，實施有效口腔護理，對保持口腔衛(wèi)生、減少院內(nèi)感染有重要作用。改良口腔護理是在傳統(tǒng)護理上基礎(chǔ)上對口腔沖洗進行改良優(yōu)化，使口腔得到更好清潔，避免因沖洗不當造成誤吸，導致疾病加重[3]。本研究選取2018年6月至2020年5月開封市人民醫(yī)院收治的80例重癥肺炎患者作為研究對象，進一步探討改良口腔護理在重癥肺炎機械通氣患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年5月開封市人民醫(yī)院收治的80例重癥肺炎患者作為研究對象，將2018年6月至2019年5月接受常規(guī)口腔護理的40例患者納入對照組，將2019年6月至2020年5月接受改良口腔護理的40例患者納入觀察組，所有患者均行機械通氣。對照組：男27例，女13例；年齡31～73歲，平均(52.43±8.67)歲；導管留置時間4～10 d，平均(7.04±1.37)d。觀察組：男26例，女14例；年齡31～74歲，平均(52.51±8.71)歲；導管留置時間4～10 d，平均(6.97±1.20)d。兩組患者性別、年齡、導管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已通過開封市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合重癥肺炎相關(guān)診斷標準[4]；②經(jīng)口插管時間>48 h。(2)排除標準：①護理前已出現(xiàn)VAP；②凝血功能障礙；③近3個月存在插管史；④機械通氣前存在呼吸道感染。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 接受口腔護理：于早晚用棉球?qū)颊呖诖竭M行清潔(以生理鹽水為清洗液)，并對患者口腔情況進行觀察記錄，清洗舌苔、牙齒、上顎等部位，每次5～10 min；機械通氣時固定氣管深度，查看一次性牙墊并及時更換。護理至患者出院。

1.3.2觀察組 接受改良口腔護理：將患者氣管插管固定后，利用兒童牙刷蘸取30 g·L-1的過氧化氫，對患者上顎、牙齒、舌面進行刷洗，同時采用螺旋刷清洗患者口腔咬合面，清洗時保證每個部位清潔到位，時間約10 min；清潔完成后，將與輸液管相連的注射器及吸痰管放入患者口腔，采用生理鹽水對患者口腔進行二次清潔，同時進行負壓吸引，保持壓力在0.04～0.06 kPa，對口腔反復沖洗，直至吸出液體顯示澄清后停止；清潔完成后為患者更換牙墊，并再次行口腔檢查，每日2次。護理至患者出院。

1.4 觀察指標

1.4.1口腔狀況 (1)牙菌斑指數(shù)。在患者牙面涂抹20 g·L-1的堿性品紅(牙菌斑顯示劑)，再次漱口后，查看染色區(qū)域，即為附著牙菌斑。0分：無菌斑。1分：牙頸部存在點狀菌斑。2分：牙頸菌斑寬度<1 mm。3分：牙頸部菌斑≥1 mm，但小于牙面1/3。4分：牙頸部存在菌斑，且菌斑寬度處于牙面1/3～2/3。5分：菌斑面積≥牙面2/3。牙菌斑指數(shù)等于各牙面菌斑指數(shù)總和除以檢查牙面總數(shù)。(2)口腔異味評分[5]。以感官分析法檢測，選擇無吸煙史、呼吸系統(tǒng)疾病、鼻部疾病的護理人員鑒別，將患者口中放入塑料管(長度約10 cm，直徑約24 mm)，護理人員以鼻分析。無氣味為0分；有輕微氣味，但無法判斷為口臭為1分；有輕微不愉快氣味為2分；明顯存在難聞氣味為3分；強烈難聞氣味，但仍能夠忍受為4分；嚴重氣味，無法忍受為5分。

1.4.2口腔癥狀 記錄患者發(fā)生牙齦腫脹、口腔潰瘍、口臭等情況。

1.4.3VAP發(fā)生情況[6](1)機械通氣時間>48 h。(2)肺部顯示浸潤陰影或炎癥病變。(3)肺部實變體征，并具備下列指征之一：①發(fā)熱，呼吸道存在膿性分泌物；②血細胞<4×109L-1或>10.0×109L-1，可伴隨核轉(zhuǎn)移；③分泌物中分離新的病原菌。(4)膿性分泌物且量大。(5)細菌培養(yǎng)可見致病菌。(6)動脈血氧分壓下降。符合以上6條中2條或以上，并排除因肺水腫、誤吸等因素導致的新發(fā)感染灶，即可診斷為VAP。

2 結(jié)果

2.1 口腔狀況干預(yù)前，兩組牙菌斑指數(shù)、口腔異味評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組牙菌斑指數(shù)、口腔異味評分均降低，觀察組牙菌斑指數(shù)、口腔異味評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后口腔狀況比較分)

2.2 口腔癥狀觀察組口腔癥狀總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組口腔癥狀總發(fā)生率比較(n，%)

2.3 VAP發(fā)生情況觀察組發(fā)生VAP 1例，對照組發(fā)生VAP 8例，觀察組VAP發(fā)生率(2.50%)較對照組(20.00%)低(χ2=4.507，P=0.034)。

3 討論

重癥肺炎屬于肺炎特殊類型，除具有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)外，還伴隨其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，且隨疾病進展，可引起器官衰竭，更甚者危及生命。近年來，輔助通氣治療在重癥肺炎治療中取得較好效果，能夠為患者提供一定通氣量，改善氧合功能，緩解呼吸肌疲勞。但有創(chuàng)通氣是在患者氣道暴露條件下進行，使VAP的發(fā)生率也隨之升高[7]。

文獻報道[8]，口腔菌群失衡是機械通氣患者院內(nèi)感染的主要原因之一，對機械通氣患者進行口腔護理優(yōu)化，對降低VAP有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組牙菌斑指數(shù)、口腔異味評分均低于對照組，觀察組口腔癥狀發(fā)生率及VAP發(fā)生率均較對照組低。這表明將改良口腔護理用于重癥肺炎機械通氣患者，能夠調(diào)節(jié)患者口腔菌群失衡，維持良好的口腔環(huán)境，使VAP得到控制。分析其原因如下。常規(guī)護理中，利用醫(yī)用棉球擦拭患者口腔，對牙齒、舌背等清潔度較差，且后牙清潔較難，易造成病原菌滋生，引發(fā)口腔癥狀；棉球?qū)ρ例l邊緣清潔力度不夠，易形成牙菌斑，對牙齦造成刺激，長此以往，在口腔分泌物作用下導致牙結(jié)石出現(xiàn)，使感染概率增加[9]。改良口腔護理在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，對口腔清潔液、刷具、護理方式進行改良，兒童牙刷相比棉球運用更加靈活，且會使清潔范圍加大；30 g·L-1的過氧化氫能夠?qū)ρ拦谥芷鸬角鍧嵶饔茫鍧嵭Ч^生理鹽水更佳，對牙菌斑作用更明顯。二者結(jié)合可對口腔、上顎、雙頰等部位起到更好的清潔作用，可有效減少病原菌來源。此外，采取生理鹽水進行負壓吸引沖洗口腔，可減少食物殘渣聚集于口腔，預(yù)防牙齦腫脹、口臭等口腔癥狀，有助于保持良好的口腔環(huán)境，對減少VAP發(fā)生有積極作用[10]。

綜上所述，將改良口腔護理用于重癥肺炎機械通氣患者，能夠有效提高口腔清潔度，對減少口腔癥狀、VAP的發(fā)生有積極作用，值得臨床應(yīng)用。