韋榕颯 李淑民 廖金蓮 盧佳美 潘冬梅 章 婕

鼻咽癌是常見惡性腫瘤，在我國(guó)南方地區(qū)發(fā)病率較高[1]。放療是治療鼻咽癌的主要手段，但極易引發(fā)張口困難等放射性損傷[2]。據(jù)文獻(xiàn)[3]統(tǒng)計(jì)，鼻咽癌患者放療后張口困難發(fā)生率高達(dá)50%以上，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。堅(jiān)持進(jìn)行張口鍛煉是預(yù)防張口困難的有效措施。但若患者對(duì)張口困難訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足或鍛煉內(nèi)容掌握不夠時(shí)，其鍛煉依從性往往較低?；仞伣虒W(xué)是指醫(yī)護(hù)人員傳授健康信息后，讓患者用自己的方式復(fù)述所提供的教育信息，以確保教育信息準(zhǔn)確傳遞的一種教學(xué)策略[4]。目前，回饋教學(xué)已廣泛應(yīng)用于國(guó)外臨床健康教育，其效果得到公認(rèn)[5]。本研究將回饋教學(xué)應(yīng)用于鼻咽癌放療患者張口鍛煉指導(dǎo)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月—2017年3月于我院放療科行調(diào)強(qiáng)放療的90例鼻咽癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)組織病理診斷為鼻咽癌；(2)預(yù)期生存期>1年；(3)首次接受放療；(4)年齡18～75歲；(5)患者知情同意，自愿同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)或認(rèn)知功能障礙；(2)合并其他鼻部疾病者；(3)鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)合并心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重全身性疾病。將在放療科一病區(qū)住院的45例患者作為觀察組，男性25例，女性20例；年齡23～75歲，平均年齡(46.8±10.9)歲；臨床分期為I期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期23例，Ⅳ期9例。將放療科二病區(qū)住院的45例患者作為對(duì)照組，男性27例，女性18例；年齡22～75歲，平均年齡(46.2±9.8)歲；臨床分期為I期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期20例，Ⅳ期10例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

放療期間，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者開展常規(guī)健康教育，并面對(duì)面進(jìn)行張口鍛煉示范，之后每日查房時(shí)督導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)行張口鍛煉；出院時(shí)，向患者發(fā)放健康宣教手冊(cè)，囑患者堅(jiān)持進(jìn)行張口鍛煉；要求患者出院后3、6、12個(gè)月時(shí)回院復(fù)查，并強(qiáng)化張口鍛煉的示范性指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

采用回饋教學(xué)進(jìn)行干預(yù)，具體方法如下。(1)成立回饋教學(xué)小組。由放療科護(hù)士長(zhǎng)1名、高年資臨床護(hù)士5名組成回饋教學(xué)小組，小組成員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格后，方可對(duì)患者實(shí)施干預(yù)。回饋教學(xué)小組成員制定張口鍛煉健康教育內(nèi)容，并列出針對(duì)性的回饋教學(xué)用語(yǔ)。(2)回饋教學(xué)的實(shí)施。由回饋教學(xué)小組成員采用信息傳遞-信息復(fù)述-信息評(píng)估-開放性提問(wèn)的步驟開展回饋教學(xué)，分別于放療期間、出院時(shí)和出院3、6、12個(gè)月后各進(jìn)行1次。①信息傳遞。護(hù)理人員采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋張口鍛煉的作用和意義，并示范每項(xiàng)訓(xùn)練的正確練習(xí)方法。②信息復(fù)述。護(hù)理人員根據(jù)所傳遞的教育內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性提問(wèn)(表1)?；颊哂米约旱姆绞綇?fù)述或演示教育內(nèi)容。③信息評(píng)估。護(hù)理人員對(duì)患者所復(fù)述或演示的教育內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估患者對(duì)教育信息的理解和掌握程度，若患者復(fù)述準(zhǔn)確、全面，則此次回饋教學(xué)結(jié)束，反之，針對(duì)患者的問(wèn)題再次進(jìn)行解釋或技能示范，直至患者完全掌握。④結(jié)尾開放式提問(wèn)。護(hù)理人員以開放性問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，力求全面解決患者疑問(wèn)，使患者完全掌握健康教育內(nèi)容。

表1 回饋教學(xué)用語(yǔ)示例

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 張口鍛煉知識(shí)掌握情況

分別于出院時(shí)及出院后12個(gè)月后，采用張口鍛煉知識(shí)調(diào)查表[6]對(duì)患者張口鍛煉知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，該量表包括10個(gè)條目，每個(gè)條目均采用0、5和10分的3級(jí)評(píng)分，總分為100分，總分≥80分為掌握，總分<80分為未掌握。

1.3.2 張口鍛煉依從性

出院12個(gè)月后，評(píng)價(jià)2組患者張口鍛煉依從性。完全依從：每日行張口鍛煉，且鍛煉次數(shù)達(dá)標(biāo)、動(dòng)作到位。部分依從：張口鍛煉次數(shù)不足、動(dòng)作不到位。不依從：從未進(jìn)行張口鍛煉[7]。于患者門診復(fù)診時(shí)收集資料，未能按時(shí)復(fù)診的患者以電話隨訪采集資料。

1.3.3 張口困難等級(jí)

依據(jù)SOMA標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)2組患者張口困難等級(jí)。I級(jí)：門齒距21～30 mm，張口受限。Ⅱ級(jí)：門齒距11～20 mm，進(jìn)干食困難。Ⅲ級(jí)：門齒距5～10 mm，進(jìn)軟食困難。IV級(jí)：門齒距<5 mm，須鼻飼。分別于出院時(shí)和出院3、6及12個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組張口鍛煉知識(shí)掌握情況

出院時(shí)，2組張口鍛煉知識(shí)掌握情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院后12個(gè)月時(shí)，觀察組患者張口鍛煉知識(shí)掌握情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組張口鍛煉知識(shí)掌握情況比較 [例(%)]

2.2 2組張口鍛煉依從性比較

干預(yù)后，觀察組張口鍛煉依從性顯著高于對(duì)照組。見表3。

表3 2組張口鍛煉依從性比較 [例(%)]

2.3 2組張口困難等級(jí)比較

出院時(shí)，2組張口困難等級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院后3、6及12個(gè)月后，觀察組張口困難等級(jí)較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)。見表4。

3 討論

3.1 回饋教學(xué)有利于促進(jìn)鼻咽癌放療患者掌握張口鍛煉知識(shí)

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者張口鍛煉知識(shí)掌握情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。這表明回饋教學(xué)有利于促進(jìn)鼻咽癌放療患者對(duì)張口鍛煉知識(shí)的掌握，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)健康宣教。傳統(tǒng)健康宣教以簡(jiǎn)單的灌輸式教育為主，僅強(qiáng)調(diào)信息的單向傳遞，卻忽視了患者對(duì)教育信息的理解與掌握，也沒有對(duì)教育效果進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)和反饋。文獻(xiàn)[9]表明，部分患者在接受健康教育后，會(huì)忘記40%～80%的教育信息，且記住的信息中有50%以上是錯(cuò)誤的。對(duì)教育信息掌握程度不足是影響健康教育效果的直接因素。回饋教學(xué)是一種雙向信息傳遞模式，首先，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)簡(jiǎn)單通俗的方法向患者傳遞教育信息；接下來(lái)醫(yī)護(hù)人員利用不斷的提問(wèn)和反饋的方式幫助患者學(xué)會(huì)正確的張口鍛煉方法，并及時(shí)考察和評(píng)價(jià)患者信息理解和掌握程度，有助于及早發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于教育信息的認(rèn)識(shí)偏差并糾錯(cuò)，保證了教育的準(zhǔn)確性和全面性，不僅增強(qiáng)了患者自信，也加強(qiáng)了護(hù)患溝通[10-11]。

3.2 回饋教學(xué)有利于提高鼻咽癌放療患者張口鍛煉的依從性

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者張口鍛煉依從性顯著高于對(duì)照組。這表明回饋教學(xué)有利于提高鼻咽癌放療患者張口鍛煉的依從性，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)健康宣教。張口困難屬于慢性放射性損傷，在放療初期甚至放療結(jié)束后早期都沒有出現(xiàn)任何典型癥狀。因此，患者極易忽視張口困難的預(yù)防，覺得自己不會(huì)發(fā)生張口困難，也沒有進(jìn)行張口鍛煉的必要[12]。在回饋教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)反復(fù)的評(píng)估及教育，可以讓患者充分認(rèn)識(shí)到張口鍛煉的意義和目的，從內(nèi)心徹底接納張口鍛煉康復(fù)治療， 有助于患者全面掌握預(yù)防張口困難的相關(guān)知識(shí)，調(diào)動(dòng)患者的自主性和積極性，從而達(dá)到提高張口鍛煉依從性的效果[13]。

表4 2組張口困難情況比較 [例(%)]

3.3 回饋教學(xué)有利于改善鼻咽癌放療患者張口困難程度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3、6及12個(gè)月后，觀察組患者張口困難等級(jí)較對(duì)照組顯著改善，提示回饋教學(xué)有利于改善鼻咽癌放療患者張口困難程度，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)健康宣教。究其原因，可能與回饋教學(xué)明顯提高鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性有關(guān)。缺乏規(guī)范的、持續(xù)的張口鍛煉是導(dǎo)致放療后張口困難高發(fā)的主要原因。回饋教學(xué)從提高患者教育信息傳遞質(zhì)量的根本環(huán)節(jié)入手，通過(guò)反復(fù)的評(píng)估及教育，全面提高患者對(duì)張口鍛煉知識(shí)的掌握程度，激發(fā)患者張口鍛煉的主動(dòng)性，提高其張口鍛煉依從性，從而達(dá)到改善放療后張口困難程度的效果[14]。

綜上所述，回饋教學(xué)有利于強(qiáng)化鼻咽癌放療患者對(duì)張口鍛煉知識(shí)的掌握，提高患者張口鍛煉依從性，預(yù)防和改善鼻咽癌放療患者張口困難。