溫 煥 徐菊玲 姚 行 甘婉玲 吳菲霞

隨著老齡化進(jìn)程的加快，骨關(guān)節(jié)炎的患病率逐年提高，我國(guó)40歲以上的人群中骨關(guān)節(jié)炎的患病率為46.3%，其中膝骨性關(guān)節(jié)炎患病率高達(dá)15.6%，已成為一大頑疾[1-2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療各種疾病導(dǎo)致終末期膝關(guān)節(jié)毀損病變的主要有效方法，可顯著緩解疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能、提高患者生存質(zhì)量[3-4]。研究[5-6]表明，TKA術(shù)后患肢采取屈曲體位能有效降低靜脈血管張力、促進(jìn)靜脈回流，被認(rèn)為是一個(gè)簡(jiǎn)單有效的減少術(shù)后失血、提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、降低治療成本的策略?，F(xiàn)對(duì)TKA術(shù)后屈曲體位的應(yīng)用和研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為日后更為深入的臨床研究提供參考和建議。

1 屈曲體位安置工具及方法

TKA術(shù)后患肢屈曲體位是指從患者麻醉清醒回到病房后開始，除了康復(fù)鍛煉和下床活動(dòng)時(shí)間以外保持的體位，達(dá)到規(guī)定屈曲時(shí)間后可采取自由體位，期間鼓勵(lì)康復(fù)師介入指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，符合加速康復(fù)外科的理念[7]。TKA術(shù)后常規(guī)使用棉墊和彈性繃帶加壓包扎切口以減少術(shù)后出血。目前，臨床上常用的屈曲體位安置工具有CPM肢體智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療護(hù)理器(簡(jiǎn)稱CPM機(jī))、自制下肢墊和屈曲支架。

1.1 CPM機(jī)

CPM機(jī)是指連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)，主要用于TKA術(shù)后功能鍛煉以達(dá)到維持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕術(shù)后疼痛的目的[8-9]。使用前根據(jù)患者大腿及小腿的長(zhǎng)度調(diào)整CPM機(jī)桿的長(zhǎng)度，患者手術(shù)回到病房后即將其患肢放于CPM機(jī)支架上，保證患肢的腳和腳套套實(shí)，患肢膝關(guān)節(jié)與機(jī)器夾角處于同一水平線，并將患者的大腿和小腿縛于CPM機(jī)上，接通電源后調(diào)整屈曲角度后即可維持屈曲體位[10]。CPM機(jī)有保證患肢屈曲角度準(zhǔn)確、一致的優(yōu)點(diǎn)。但近年研究[11]表明TKA術(shù)后早期持續(xù)主動(dòng)鍛煉較被動(dòng)訓(xùn)練更能緩解術(shù)后疼痛，有利于膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，同時(shí)因CPM機(jī)體積大不便捷、影響患者主動(dòng)活動(dòng)和妨礙康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)等缺點(diǎn)，在一定程度上影響患者舒適和康復(fù)進(jìn)程而減少了CPM的使用。

1.2 自制下肢墊

自制下肢墊是由海綿制作而成的三角墊，患者術(shù)后回到病房后將患肢安置于角度固定的下肢墊上，保持腘窩處與下肢墊頂端平面吻合。下肢墊體積小，使用方法相對(duì)簡(jiǎn)單，患者在下肢墊上可進(jìn)行功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高等。但因其無法調(diào)整屈曲角度而導(dǎo)致角度設(shè)置較為局限，建議在明確TKA術(shù)后最佳屈曲角度后使用自制下肢墊。

1.3 屈曲支架

TKA術(shù)后專用屈曲支架，可達(dá)到準(zhǔn)確保持屈曲體位、輔助自主訓(xùn)練和靜止時(shí)保持肢體功能位的目的?；颊咝g(shù)后回到病房后將其患肢安置于屈曲支架上，確保腘窩處與抬高架相吻合，并在大腿合適的位置扣上安全帶，移動(dòng)小腿板下端至合適的角度，即可按需調(diào)節(jié)屈曲角度[12]。TKA術(shù)后專用屈曲支架有操作簡(jiǎn)單、安全實(shí)用、經(jīng)濟(jì)環(huán)保等優(yōu)點(diǎn)，可同時(shí)滿足患者術(shù)后患肢的屈曲角度、自主訓(xùn)練和休息時(shí)維持肢體功能位的要求。因此，TKA術(shù)后推薦使用專用屈曲支架保持患肢屈曲體位。

2 TKA術(shù)后患肢屈曲體位的應(yīng)用效果

2.1 減少術(shù)后總失血量和隱性失血量，降低輸血需求

膝關(guān)節(jié)周圍有豐富的血管網(wǎng)，術(shù)中大面積截骨、剝離面積較大等原因常造成術(shù)后失血量較大，容易誘發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后及康復(fù)進(jìn)程[13]。TKA術(shù)后采取患肢屈曲體位可有效減少術(shù)后失血量，其可能的機(jī)制是下肢長(zhǎng)時(shí)間完全伸直時(shí)，會(huì)因腘窩處局部張力過高而使該處的靜脈血管處于持續(xù)拉緊狀態(tài)，進(jìn)而影響靜脈回流[14]。而抬高位可有效降低關(guān)節(jié)周圍血管的壓力，增加靜脈回流，同時(shí)可使抬高支架的軟墊對(duì)膝關(guān)節(jié)后方的軟組織進(jìn)行加壓，有效壓迫關(guān)節(jié)囊松解后潛在的局部滲血，從而減少術(shù)后總失血量和隱性失血量[14]。李璐兵等[15]對(duì)TKA術(shù)后采取屈膝體位和伸直位進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)屈曲體位可減輕膝關(guān)節(jié)腫脹度，使總失血量降低18.5%，隱性失血量降低16.5%。Liu等[16]認(rèn)為術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲體位可緩解關(guān)節(jié)腫脹和減小淤斑范圍，間接證明屈曲體位可減少隱性失血量。Panni等[17]對(duì)術(shù)后6h患肢屈曲90°與伸直位進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)屈曲90°可減少血紅蛋白消耗，輸血率可降低10%。Fu等[18]對(duì)10項(xiàng)采取屈曲體位的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)采取屈曲體位是安全、有效的，可明顯減少患者術(shù)后總失血量和隱性失血量，降低患者輸血需求。

2.2 促進(jìn)患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用

TKA術(shù)后持續(xù)失血是影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素[19]。TKA術(shù)后采取屈曲體位，一方面能減少術(shù)后失血，使患者有較好的全身狀態(tài)進(jìn)行功能鍛煉；另一方面，通過減輕關(guān)節(jié)滲出及肢體腫脹，使股四頭肌肌力可以更好、更早的恢復(fù)，使患者能更輕松地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉和直腿抬高鍛煉，進(jìn)而增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。TKA術(shù)后總失血量和隱性失血量大會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后早期處于貧血狀態(tài)，從而延遲患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患者行走功能恢復(fù)障礙，臥床時(shí)間延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間延遲，從而增加患者康復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用[20-21]。Li等[22]認(rèn)為TKA術(shù)后采取屈膝30°較伸直位能有效提高術(shù)后第3天和第7天的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而在術(shù)后6周2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與曾永吉等[23]的研究結(jié)論一致，說明屈曲體位可促進(jìn)術(shù)后早期功能恢復(fù)，而對(duì)遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的效果有限。孫赫等[24]納入14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為屈曲體位不僅能減少總失血量、隱性失血量和術(shù)后血紅蛋白降低量，而且能更好的提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)患者早期康復(fù)。Zeng等[25]研究認(rèn)為術(shù)后采取屈曲體位可通過減少術(shù)后總失血量、隱性失血量和降低輸血需求，改善患者全身狀態(tài)，使患者首次下床活動(dòng)時(shí)間提前，進(jìn)而縮短住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

3 TKA術(shù)后患肢屈曲體位的研究現(xiàn)狀

3.1 屈曲角度的研究

TKA術(shù)后屈曲體位的安全性和有效性已被證實(shí)，但目前全膝關(guān)節(jié)術(shù)后膝關(guān)節(jié)最佳屈曲角度仍未有定論。Yang等[26]對(duì)屈膝60°和伸直位進(jìn)行比較，認(rèn)為屈膝60°能明顯減少術(shù)后失血量，促進(jìn)術(shù)后早期功能恢復(fù)，與郭兵等[27]認(rèn)為術(shù)后患肢屈膝70°能有效減少關(guān)節(jié)引流量，有助于患者術(shù)后早期康復(fù)的結(jié)論存在差異。Madarevic等[28]在TKA術(shù)后6 h對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行伸直位與屈曲90°、70°比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后48 h引流量無顯著差別。分析原因可能與下肢屈曲角度太大導(dǎo)致股靜脈、腘靜脈過度彎曲致使下肢靜脈回流不暢，擴(kuò)大了纖溶反應(yīng)及炎性反應(yīng)，進(jìn)而引起隱性失血量增加有關(guān)；同時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲角度過大會(huì)增加傷口處皮膚張力，增加傷口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[29]。Liu等[16]認(rèn)為，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲45°能顯著減少術(shù)后失血量，縮短住院時(shí)間。以上研究均為屈曲體位與伸直位的比較，但選取的屈曲角度不一致，并且未對(duì)不同屈曲角度的作用效果進(jìn)行比較，無法為臨床實(shí)踐提供準(zhǔn)確的參考。而彭昊等[30]對(duì)屈曲30°和60°進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)屈曲60°較30°能明顯提高早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但屈膝體位減少失血量的作用不與屈曲角度呈正相關(guān)。從以上研究中發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)于TKA術(shù)后不同屈曲角度的研究存在一定局限，建議對(duì)多種屈曲角度的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，以明確TKA術(shù)后患肢最佳屈曲角度。

3.2 屈曲時(shí)間的研究

屈曲時(shí)間是指患者麻醉清醒回到病房后持續(xù)保持屈曲體位的時(shí)間，目前針對(duì)屈曲體位持續(xù)時(shí)間的研究較少，且未明確TKA術(shù)后患肢屈曲體位的最佳持續(xù)時(shí)間。Napier等[31]較早地采取膝關(guān)節(jié)屈曲60°的方法，對(duì)術(shù)后屈曲6 h和3 h進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)屈曲6 h較3 h明顯減少術(shù)后出血，但未明顯緩解術(shù)后肢體腫脹和疼痛，而屈曲6 h組患者在術(shù)后3個(gè)月的復(fù)查中有4.7%的患者出現(xiàn)下肢感覺神經(jīng)病變。Faldini等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，TKA術(shù)后屈曲體位需達(dá)到48～72 h才可以有效減少術(shù)后失血量，時(shí)間太短可能不起作用，與Wang等[32]研究結(jié)果，即TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期(>24 h)輕度(<60°)的屈曲策略是改善患者臨床預(yù)后的最佳肢體管理方式的結(jié)論相似。以上對(duì)屈曲體位持續(xù)時(shí)間的研究結(jié)果存在差異，可能與各研究采取的屈曲角度不一致有關(guān)，無法為臨床實(shí)踐提供準(zhǔn)確參考，因此對(duì)于TKA術(shù)后屈曲體位的最佳持續(xù)時(shí)間仍需進(jìn)一步的研究。

4 思考與展望

術(shù)后失血量和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況是評(píng)價(jià)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果的重要指標(biāo)。TKA術(shù)后通過使用CPM機(jī)、自制下肢墊或屈曲支架維持屈膝體位，可有效減少術(shù)后總失血量和隱性失血量，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，進(jìn)而減少住院費(fèi)用。大量研究證實(shí)TKA術(shù)后采取屈曲體位優(yōu)于伸直位，但目前仍缺乏術(shù)后患肢屈曲體位的最佳角度和持續(xù)時(shí)間的證據(jù)。建議未來開展大樣本多中心研究，對(duì)多種屈曲角度和維持時(shí)間進(jìn)行交叉組合，以明確改善TKA患者臨床預(yù)后、促進(jìn)早期快速康復(fù)的最佳屈曲角度和持續(xù)時(shí)間，為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。