邵寒梅

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deeply infiltrating endometriosis, DIE)是指病灶浸潤到腹膜下深度≥5 mm的內(nèi)膜異位癥[1]，多位于后盆腔，表現(xiàn)為宮骶韌帶變粗、縮短和結(jié)節(jié)，子宮直腸陷凹變淺或者消失，直腸窩深部或者陰道直腸隔結(jié)節(jié)[2]，可導(dǎo)致痛經(jīng)、排便痛、慢性盆腔疼痛及性交痛等癥狀[3]。其病理表現(xiàn)有三[4]，其一為可伴有受侵腸道壁僵硬結(jié)節(jié)，侵犯陰道穹窿可看到和觸及陰道穹窿的觸痛結(jié)節(jié)；其二盆腔廣泛黏連，周圍纖維組織增生，瘢痕形成；其三盆腔器官移位，多表現(xiàn)為輸尿管緊貼骶韌帶走形。目前手術(shù)治療是主要治療方式，但手術(shù)的并發(fā)癥高達10%[5-6]，常見的并發(fā)癥為輸尿管損傷、腸道損傷、出血或血腫、下尿路或膀胱功能障礙、肛門或直腸功能障礙，其中下尿路或膀胱功能障礙發(fā)生率高達15%～30%[7]。奧馬哈系統(tǒng)是一種簡化了的護理程序運作系統(tǒng)，由問題分類系統(tǒng)、護理干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局評價系統(tǒng)3個子系統(tǒng)組成，涵蓋環(huán)境、社會、生理、健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域，共42個問題，包括護理問題的提出、護理措施的制訂、護理結(jié)局的評價，根據(jù)患者存在的癥狀和體征提出護理問題，通過干預(yù)系統(tǒng)制訂護理措施，從而動態(tài)評價護理結(jié)局[8]。本個案運用奧馬哈系統(tǒng)對患者進行護理干預(yù)，可以幫助護理人員全面掌握患者神經(jīng)源性膀胱及神經(jīng)源性腸道障礙的護理問題，為其提供針對性的健康教育和技術(shù)指導(dǎo)，幫助患者和家屬解決膀胱和腸道恢復(fù)過程中遇到的問題，滿足患者的護理需求，提高自我照護能力，改善健康狀況，促進患者康復(fù)。

1 臨床資料

患者，女，36歲，1年前無誘因出現(xiàn)肛門周圍隱痛，呈陣發(fā)性，5個月前痛經(jīng)進行性加重，于2019年3月18日以“直腸深部內(nèi)膜異位癥”收入院。于2019年3月20日行腹腔鏡深部子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除+直腸部分切除+盆腔粘連腸粘連輸尿管粘連松解術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好，每日排爛便約10次，30～50 g/次?；颊哂?月29日帶尿管出院，中途曾拔尿管3次，至2019年4月9日仍未能自排小便,轉(zhuǎn)介失禁門診就診。查體：膀胱區(qū)平軟，留置尿管引出淡黃色尿液。肛門指檢：少許軟便、爛便，約50 g。實驗室檢查：血紅蛋白119 g/L，尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)結(jié)果正常。心理評估：患者心理健康狀態(tài)問卷(patient health questionnaire，PHQ-9)[9]評分為19分(中度抑郁)。

2 護理

2.1 護理評估

2019年4月9日首次采用奧馬哈系統(tǒng)對患者進行全面評估?；颊撸砀?57 cm，體質(zhì)量42 kg，BMI 17.07 kg/m2，消瘦，本科學(xué)歷，家庭人均月收入約4 000～5 000元。生理檢查發(fā)現(xiàn)患者有排尿困難，殘余尿量318 mL，簡易膀胱測壓結(jié)果顯示膀胱感覺缺失，儲尿期逼尿肌穩(wěn)定，膀胱順應(yīng)性33.3 mL/cmH2O (1 kPa=10 cmH2O)，安全容量>500 mL；大便次數(shù)增多，約10次/d，30～50 g/次，大便性狀為Bristol量表[10]中的種類5；肛周皮膚Ⅰ度失禁性皮炎；心理健康狀態(tài)問卷(PHQ-9)19分，顯示中度抑郁；睡眠相對不足。

2.2 護理干預(yù)

2.2.1 尿潴留

此患者屬于門診患者，需在1天內(nèi)完成評估、護理計劃、護理實施及評價流程。因此我們采用了醫(yī)護一體的模式，首先由醫(yī)生給患者開具尿常規(guī)的醫(yī)囑，患者留取尿液進行檢查，等待結(jié)果的同時，由護士對患者進行病史采集、?？谱o理評估、簡易膀胱測壓測量患者的安全膀胱容量，當(dāng)評估完成后，結(jié)合常規(guī)結(jié)果(無泌尿系感染)和患者病史，為患者制定間歇導(dǎo)尿護理方案，并進行間歇導(dǎo)尿的風(fēng)險告知。(1)患者評估?；颊吣挲g36歲，職業(yè)為教師，本科學(xué)歷，文化程度高，經(jīng)濟條件良好。家屬/患者意愿強烈并積極配合，患者手部功能健全，尿道口易觸及，滿足間歇導(dǎo)尿的客觀條件，故選擇間歇導(dǎo)尿術(shù)[11]作為患者膀胱功能障礙的訓(xùn)練方法。(2)制訂飲水計劃。每日飲水量1 500～2 000 mL，平均分配于6∶00-20∶00飲水，入睡前2～3 h避免飲水及進食流質(zhì)食品，避免飲用茶、咖啡、酒等利尿性飲料，盡量避免攝入刺激性、辛辣食物等，每天飲用300 mL西梅汁或山渣水以預(yù)防泌尿道感染。(3)間歇導(dǎo)尿計劃。根據(jù)患者膀胱容量、飲水量、殘余尿量、尿流動力學(xué)/簡易膀胱測壓數(shù)據(jù)制訂計劃，每天導(dǎo)尿5次，時間分別為6∶00、10∶00、14∶00、18∶00、23∶00。(4)多模式的健康宣教。通過視頻和圖文并茂的健康宣教小冊子分解步驟講解間歇導(dǎo)尿方法，以便于患者快速準(zhǔn)確的掌握間歇導(dǎo)尿流程，并簡化操作流程為十四字口訣“一洗二備三潤四潔五插六拔七記”；尋找尿道口三部曲“一提二看三示”，一提，左手大小魚際向上提拉會陰部，左手食指和中指以倒V字最大程度分開大小陰唇；二看，通過看鏡子里的尿道口讓患者明白尿道口和陰道口的位置和不同；三示，讓患者親自用小棉簽指出尿道口的位置，并反復(fù)多次練習(xí)及觸摸，以了解患者是否真正掌握尿道口的位置；最后患者操作，護士進行考核。(5)規(guī)律隨訪。新開展間歇導(dǎo)尿患者，首次隨訪時間為出院3 d內(nèi)，之后分別于出院后1周、2周、1個月、3個月復(fù)查，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等及時至失禁門診復(fù)診。醫(yī)院電腦中心和失禁護理專業(yè)人員共同設(shè)計電子版內(nèi)容、建立電子化門診隨訪系統(tǒng)，包括患者的一般資料、日常的排便習(xí)慣、排尿頻次及排尿量、過敏史、手術(shù)史、生育史及各種實驗室檢查檢驗結(jié)果等，評估間歇導(dǎo)尿技術(shù)流程、排尿日記、并發(fā)癥，以提高患者操作的技巧、及時調(diào)整方案、預(yù)防并發(fā)癥，將每次隨訪的內(nèi)容記錄下來，保持信息的連貫性。(6)理療計劃?？祻?fù)治療，每周3次，配合中醫(yī)的針灸進行骶神經(jīng)根電刺激，引發(fā)自發(fā)的循經(jīng)感傳，增強膀胱逼尿肌的收縮，刺激膀肌區(qū)穴位，促進處于麻痹的神經(jīng)恢復(fù)正常功能。(7)延續(xù)護理。建立微信群、QQ群及電話通訊錄，及時解答患者的疑問困惑，方便患者之間的交流。

2.2.2 腹瀉、便秘護理

(1)飲食計劃。4月9日給予患者腹瀉預(yù)防，指導(dǎo)患者多進食山藥等健脾祛濕的食物，囑其每天蒸1～2個蘋果[12]，不加蔗糖；少吃油膩及煎炸食物。4月23日患者出現(xiàn)便秘伴肛周疼痛難忍，坐立不安，難以入睡，囑患者增加纖維素和水分的攝入，推薦每日纖維攝入總量25～35 g[13]，每日飲水1.5～2.0 L[13]。鼓勵患者多吃全谷物、水果、蔬菜、豆類和堅果。(2)排便計劃。結(jié)腸活動在晨醒和餐后最為活躍，建議患者在晨起和餐后0.5 h嘗試排便，排便時注意力集中，減少外界因素的干擾[14]。并指導(dǎo)患者排便時用腳凳使膝蓋抬高并靠近腹部，身體前傾，以促進排便。(3)運動計劃。鼓勵患者每天堅持運動30～60 min，以散步為主[15]。(4)改良小量不保留灌腸法。4月23日隨訪評估，患者的大便由初次的Bristol量表中的種類5轉(zhuǎn)變?yōu)锽ristol量表中的種類2，而且位置比較高，使用開塞露納肛效果不佳，達不到軟化大便的效果。于是采用0.9%氯化鈉溶液150 mL+開塞露40 mL，用喂灌器接吸痰管，吸痰管從肛門插入17～20 cm到達乙狀結(jié)腸處[16]，每次將30 mL灌腸液輕柔的注入灌腸管內(nèi)，連續(xù)3次共灌入100 mL，用衛(wèi)生紙包住管端拔出，幫助患者取舒適臥位，囑患者保留灌腸溶液15～20 min再排便。(5)腹部按摩。指導(dǎo)患者取仰臥位，并屈曲雙腿,放松腹部，患者雙手重疊按在右下腹，并根據(jù)其結(jié)腸走向按照順時針方向?qū)嵤┒啻伟茨?。按摩時注意按摩力度，以使患者腹部下陷2 cm為佳，力度從小到大緩慢增大，直至其產(chǎn)生便意。 腹部按摩在患者早餐后30 min 實施，每次按摩15 min。

2.2.3 Ⅰ度失禁性皮炎的護理

護士為患者進行肛門指檢時，發(fā)現(xiàn)患者肛周潮紅，但無皮損、無滲血，屬于Ⅰ度失禁性皮炎；(1)用無香味、無刺激性、接近皮膚pH值的清水進行拍打式清洗，用濕紙巾進行肛周清潔；(2)用潤膚劑進行潤膚，建議患者使用甘油潤膚露或BB潤膚油；(3)使用造口護膚粉進行隔離保護。同時通過飲食調(diào)節(jié)，如多進食山藥或者熟蘋果，收斂大便；減少大便次數(shù)，預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生。

2.2.4 心理干預(yù)

患者由于長期患有慢性疾病，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，留置尿管造成患者自我形象紊亂，多次拔尿管均未能自解小便，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，患者出現(xiàn)焦慮及抑郁。我們根據(jù)患者的年齡和疾病情況，為其尋找1位類似病情并治愈的患者，并選擇在其第一次門診復(fù)診時通知這位成功案例的患者作為志愿者，與其進行疾病和間歇導(dǎo)尿經(jīng)驗的交流，讓她感受到別人成功的同時也為自己樹立信心；鼓勵患者加入微信群，多與人交流，主動打開心扉，避免一個人思慮過多；指導(dǎo)患者使用微信群及時上報排便情況，發(fā)送排尿日記，并通過交流了解睡眠及心理情況，及時發(fā)現(xiàn)問題和進步，多肯定患者的進步，讓患者始終看到希望，并鼓勵患者堅持，同時通過側(cè)面提醒的方式，讓患者理解目前存在的問題，及時改正，便于膀胱和直腸的快速康復(fù)；另一方面鼓勵患者第一次復(fù)診時帶家屬一起，了解家庭對她的關(guān)心和支持程度，并囑家屬多體貼、關(guān)心患者，適時進行安慰、鼓勵；最后，了解到她的孩子和筆者孩子年齡相近，于是，又從一個母親的角度和她談心，讓她樹立一個堅強、勇敢媽媽的好形象，為了孩子，好好生活，加油努力！由于筆者和患者之間建立了深刻的友誼，彼此信任，患者也非常樂意傾述她的一些擔(dān)憂和焦慮，從而減少了患者焦慮、使患者樹立信心，積極回歸社會。

3 小結(jié)

盆腔深部異位癥根治手術(shù)常見的并發(fā)癥為下尿道和(或)膀胱功能及肛門/直腸功能障礙，患者常出現(xiàn)二便障礙，再加之留置尿管對患者自我形象的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮等心理反應(yīng)，因此對護理工作提出了更高的要求?；颊吣贻p、文化層次高、接受能力強、依從性高、執(zhí)行力強，為護理方法的實施提供了保證。經(jīng)過3個月的失禁門診隨訪，患者膀胱功能部分恢復(fù)，自排尿量50～200 mL/次，初始排尿感及強迫排尿感分別為200 mL、500 mL；無發(fā)熱、無尿路感染；大便次數(shù)1～2次/d，形狀為條狀軟便，表面光滑；睡眠質(zhì)量明顯提高，患者心理健康狀態(tài)問卷(PHQ-9)降至9分(輕度抑郁)，說明患者重拾自信。本案例綜合應(yīng)用飲水計劃+間歇導(dǎo)尿+康復(fù)治療，及應(yīng)用行為療法+改良小量不保留灌腸+定時人工擴肛+腹部按摩等技術(shù)起到了關(guān)鍵作用，值得臨床推廣應(yīng)用。