鄒 豐 彭秀英 曾春風

廣東省豐順縣中醫(yī)院外科，廣東豐順 514300

泌尿系結石發(fā)病率約為 1%～5%，南方地區(qū)高達 5%～10%，結石患者占住院患者的50%～70%。根據結石的大小、部位以及結石成分的不同，治療方法也不盡相同，目前臨床上治療腎結石的方法主要有經皮腎鏡碎石術（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術（FURS）等[1-2]。PCNL需要單-通道或多通道，對患者創(chuàng)傷較大，不可避免地造成了腎單位的損害，術后引發(fā)殘留結石可能性較大，難以達到滿意清石率[3]。經皮腎鏡術后殘留結石的特點是結石直徑較小，數(shù)量多，分散在各個腎盞，目前采用最多的是PCNL 治療，部分患者需要多通道或多期PCNL手術，研究報道PCNL的結石清除率均高達94%，但此項技術需要穿過腎臟來碎石，創(chuàng)傷較大，易出血，不可避免造成腎單位的損害，并發(fā)癥多[4]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石經尿道自然通道，視野更加清晰，創(chuàng)傷減小，提高清石率，減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合PCNL術后殘石診斷；需二次手術，可耐受麻醉、手術治療；臨床資料完整；完成簽署知情同意書。排除標準：術前感染控制欠佳、嚴重泌尿系感染、凝血功能障礙；精神異常；術中大出血或其他意外需提前終止手術者；不可控高血壓、糖尿??；神經功能障礙及心功能不全。研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。選取豐順縣中醫(yī)院2019年5月至2020年5月收治的62 例一期單通道經皮腎鏡取石術術后殘石患者，隨機分成兩組，31 例對照組患者實施再次PCNL 碎石術，男20例，女11例，年齡25～76歲，平均（42.2±2.8）歲，腎結石病程0.9～6.2個月，平均（2.5±0.1）個月，殘石最大徑0.9～4.6 mm，平均（2.2±0.2） mm。輕度腎積水13例，中度腎積水2例。31 例試驗組患者實施輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療。男20例，女11例，年齡25～78歲，平均（42.5±2.9）歲，腎結石病程0.8～6.9個月，平均（2.7±0.1）個月，殘石最大徑1.0～4.8 mm，平均（2.3±0.3） mm。輕度腎積水14例，中度腎積水1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施再次PCNL碎石術，試驗組實施輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，試驗組采用硬膜外麻醉，患者取截石位。使用輸尿管硬鏡直視下進鏡，拔除雙J管，輸尿管鏡探查患側輸尿管并上行至腎盂，留置超滑導絲至腎盂，退鏡，沿導絲置入輸尿管導入鞘，留置外鞘，換用輸尿管軟鏡。進鏡后檢查腎盂及各盞，找到結石后，操作手柄使鏡體末端保持在0 °位置，選擇200 μm 鈥激光光纖，連接鈥激光碎石機，能量最大選擇30 W，操作手柄，開始碎石，將結石碎成1～3 mm大小的碎塊，較大結石碎片可用套石籃取出。術后常規(guī)留置5 F雙J 管。術后次日復查腎、輸尿管及膀胱平片（KUB），初步了解碎石效果及雙J 管位置。術后第1～2天拔除導尿管。4 周后膀胱鏡下拔除雙J 管，術后3個月復查超聲，評估結石治療效果。

1.3 觀察指標

術前術后均行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、KUB，抽血查血常規(guī)及腎功能、泌尿系彩超或中腹部CT 平掃、結石分析檢查對比清石率，主要癥狀消失時間，住院時間，術后1 年內疼痛不適、血尿、感染并發(fā)癥、結石復發(fā)，住院總費用[5-6]。清石率以手術階段為參考，即術后一期手術，術后二期手術等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后清石率比較

試驗組患者術后一期清石率高于對照組，試驗組患者術后二期清石率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后清石率比較[n（%）]

表2 兩組患者主要癥狀消失情況、住院時間、住院總費用比較（±s）

表2 兩組患者主要癥狀消失情況、住院時間、住院總費用比較（±s）

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表3 兩組患者術后1年內疼痛不適、血尿、感染并發(fā)癥、結石復發(fā)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者主要癥狀消失情況、住院時間、住院總費用比較

試驗組患者主要癥狀消失時間與住院時間均短于對照組，而住院總費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后1 年內疼痛不適、血尿、感染并發(fā)癥、結石復發(fā)發(fā)生情況比較

試驗組患者術后1年內疼痛不適率、血尿率、感染并發(fā)癥率、結石復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

泌尿系結石的歷史悠久，其最早可以追溯到人類文明時期（相關文獻指出在公元前4800年就存在泌尿系結石的相關報道）[7]。全球大約有5%～15%的人口受到泌尿系結石的影響，我國的結石發(fā)病率為1%～5%，發(fā)病率趨于增大，目前已經進入了世界上三大結石高發(fā)區(qū)[8-9]。泌尿系結石中腎結石占約為 40%～50%，造成尿路損害，引起尿路感染、阻梗、腎衰竭，嚴重的結石還會引發(fā)腫瘤等[10]。傳統(tǒng)治療以開放性手術為主，其效果顯著但是術中風險較大，術后并發(fā)癥亦較高，而隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，開放性手術逐漸被取代，成為治療腎結石的新方向[11]。創(chuàng)傷小、恢復快，凈石率高的PCNL術的產生成為上尿路結石微創(chuàng)治療的重要術式，相關的研究中指出，其術后可以達到的總的凈石率約為74%～83%，效果較佳，是目前治療復雜性腎結石的首選[12]。但是其手術存在一定的問題，即而一期手術無法做到完全清石，因此而引發(fā)而來的二期手術患者發(fā)生率較高，部分患者難以接受，不但對身體造成影響，也在一定程度上增加的經濟壓力[13-14]。國內有學者通過PCNL術資料的總結分析，總的清石率為89.9%；其中一期手術85.60%，二期手術13.59%，8.79%腎臟需多通道碎石。分期、多次進行經皮腎鏡取石術雖然可以提高結石的清除率，但是依然存在著10.0%～30.0%的結石殘留率，且結石直徑較小，數(shù)量多，分散在各個腎盞為主要特點，對于經皮腎鏡術后殘石的患者，采取二期碎石，仍然是泌尿外科醫(yī)師關注的熱點。輸尿管軟鏡，具備主動彎曲和輔助彎曲的功能，其可彎導光纖維束角度達到185 °～275 °，方便進入腎盞，最大限度的探查結石，提高了清除率，降低結石殘留率[15-16]。本研究顯示，試驗組患者術后一期清石率高于對照組，試驗組患者術后二期清石率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經皮腎鏡取石術術后殘石，可以有效的提升清石率。兩組患者主要癥狀消失時間與住院時間均短于對照組，而住院總費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經皮腎鏡取石術術后殘石，縮短住院時間，減少住院費用。試驗組患者術后1年內疼痛不適率低于對照組，血尿率低于對照組，感染并發(fā)癥率低于對照組，結石復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經皮腎鏡取石術術后殘石，可以降低并發(fā)癥，減少復發(fā)率。

綜上所述，在一期單通道經皮腎鏡取石術后殘石患者的治療中，以輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，可明顯提升術后清石率，縮短患者主要癥狀消失時間、住院時間，降低住院費用，降低患者術后1年內的疼痛不適、血尿、感染并發(fā)癥及結石復發(fā)率，效果理想。