宋衛(wèi)華

江蘇省東?？h人民醫(yī)院骨科，江蘇東海 222300

高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折（high subtrochanteric fracture，HSF）多指骨髓腔峽部（最狹窄處）骨折[1]，常由直接暴力引發(fā)，一般以矯正股骨頸外旋、后傾、外展以及股骨干外旋、短縮、內(nèi)收為診療目的，同時(shí)需做好髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌恢復(fù)工作，以盡早改善其肢體功能[2]。但若診療方式擇取不當(dāng)，易因牽引時(shí)間長(zhǎng)、骨折不愈合、復(fù)位不佳等因素而致使療效有限。鑒于此，本院以加長(zhǎng)PFNA輔助成人HSF患者完成手術(shù)，能夠改善患者的軟組織條件[3]，促使患者的恢復(fù)進(jìn)展加快。為知悉加長(zhǎng)PFNA的實(shí)際效用，筆者將48例成人HSF患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東?？h人民醫(yī)院于2016年6月至2020年2月收診的成人HSF患者48例，區(qū)域隨機(jī)法區(qū)別其為試驗(yàn)組（24例）、對(duì)照組（24例）。試驗(yàn)組成人HSF患者中，男女比例為14∶10；年齡30 ～ 83歲，平均（56.52±7.37）歲；致傷原因：8例撞傷、11例平地跌傷、5例其他傷。對(duì)照組成人HSF患者中，男女比例為13∶11；年齡25 ～ 80歲，平均（46.96±7.25）歲；致傷原因：7例撞傷、12例平地跌傷、5例其他傷。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①48例患者均由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，且已完成知情同意書的簽署流程。②符合HSF標(biāo)準(zhǔn)，均為具有生活自理能力的成年人（年齡≥18歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟病、腫瘤及糖尿病等疾病者。②邏輯混亂或嚴(yán)重抑郁癥者。

1.2 方法

兩組共性治療：均需做好術(shù)前牽引、休克狀態(tài)解除、止痛、消腫等工作。均隨訪3個(gè)月。

對(duì)照組，重建釘，方法：給予仰臥位與全麻氣管插管，置于骨科牽引床或普通透視床，于其梨狀窩處行導(dǎo)針插入處理，髓腔擴(kuò)張完成再作重建釘、鎖定釘插入操作，尾帽安裝后實(shí)施有效X線檢查，最后對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行逐層封閉。

試驗(yàn)組，加長(zhǎng)PFNA，方法：給予仰臥位與全麻氣管插管，置于骨科牽引床，輔助應(yīng)用C型臂X線機(jī)（移動(dòng)式）作有效透視，保障患肢的牽引質(zhì)量。隨后應(yīng)于患者大粗隆中前1/3處（頂點(diǎn)）行導(dǎo)針插入，股骨髓腔擴(kuò)張完成再做好加長(zhǎng)PFNA釘插入工作，對(duì)合適深度進(jìn)行調(diào)整。之后完成螺旋刀片置入、皮質(zhì)擴(kuò)張、螺紋導(dǎo)針、尾帽安裝等操作，X線檢查后對(duì)手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行逐層封閉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)測(cè)分析組間成人HSF患者的骨折愈合天數(shù)、下地行走天數(shù)、手術(shù)出血量、手術(shù)耗時(shí)、Harris評(píng)分、SQLS評(píng)分、E-IPSQ評(píng)分。

Harris評(píng)分[4]：Harris量表（100分制，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分）用于調(diào)查成人HSF患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，總分高提示其恢復(fù)狀況良好。

SQLS評(píng)分[5]：SQLS量表（100分制，生活質(zhì)量問卷）用于調(diào)查成人HSF患者的生活質(zhì)量改善狀況，總分高提示其改善狀況良好。

E-IPSQ評(píng)分[6]：E-IPSQ量表（100分制，觸摸屏端滿意度問卷）用于調(diào)查成人HSF患者的預(yù)后滿意度，總分高提示其預(yù)后滿意度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組成人HSF患者臨床狀況的比較

試驗(yàn)組的骨折愈合天數(shù)、下地行走天數(shù)與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其手術(shù)出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其手術(shù)耗時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組成人HSF患者Harris評(píng)分的比較

兩組診療前的Harris評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組診療后的Harris評(píng)分均高于診療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組診療后的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組成人HSF患者Harris評(píng)分的比較（±s，分）

表2 兩組成人HSF患者Harris評(píng)分的比較（±s，分）

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2.3 兩組成人HSF患者SQLS評(píng)分、E-IPSQ評(píng)分的比較

兩組診療前的SQLS評(píng)分、E-IPSQ評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組診療后的SQLS評(píng)分、E-IPSQ評(píng)分均高于診療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組診療后的SQLS評(píng)分、E-IPSQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 個(gè)案圖片詳情

男，83歲，左股骨粗隆下粉碎性骨折，Seinsheimer分型Ⅳ型， 采用加長(zhǎng)PNFA內(nèi)固定治療，術(shù)后第1天X線檢查可見骨折復(fù)位固定良好。見圖1 ～ 2。

表1 兩組成人HSF患者臨床狀況的比較（±s）

表1 兩組成人HSF患者臨床狀況的比較（±s）

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表3 兩組成人HSF患者SQLS評(píng)分、E-IPSQ評(píng)分的比較（±s，分）

表3 兩組成人HSF患者SQLS評(píng)分、E-IPSQ評(píng)分的比較（±s，分）

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圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

男，36歲，左股骨粗隆下粉碎性骨折合并轉(zhuǎn)子間骨折，Seinsheimer分型 V型，采用股骨重建釘內(nèi)固定治療，術(shù)后第一天X線檢查可見骨折復(fù)位固定良好。見圖3 ～ 4。

圖3 術(shù)前

圖4 術(shù)后

3 討論

HSF多與高空墜落傷、交通傷等有關(guān)，由于其股骨處的血液循環(huán)相對(duì)較為豐富[7]，一旦出現(xiàn)大血管損傷情況，易增加出血性休克的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床首選手術(shù)方式對(duì)成人HSF患者進(jìn)行治療，以往應(yīng)用髓外固定系統(tǒng)較多，但該方式存在出血多、創(chuàng)傷大、螺釘或鋼板斷裂比例高等問題[8]，其整體失敗率較高，故隨著生物力學(xué)技術(shù)進(jìn)步，現(xiàn)階段應(yīng)用髓內(nèi)固定系統(tǒng)更多。臨床上，良好的髓內(nèi)固定系統(tǒng)（股骨近端）一般包括PFNA、重建釘兩種[9]，應(yīng)用后均能促使患者骨折復(fù)位與固定的狀況良好，與結(jié)果中個(gè)案詳情基本一致，其區(qū)別主要與髓內(nèi)釘性狀有關(guān)，前者于冠狀面處存在6 °外翻角，為大轉(zhuǎn)子入路[10]；后者于冠狀面則主要呈直線，為梨狀窩入路。

重建釘應(yīng)用時(shí)問題相對(duì)較多，主要有：①梨狀窩入路會(huì)增加患者回旋支損傷（股骨內(nèi)側(cè)）的風(fēng)險(xiǎn)[11]。②針對(duì)骨折疏松者，髖螺釘置入時(shí)會(huì)因骨質(zhì)移除、骨質(zhì)破壞等因素而導(dǎo)致其固定穩(wěn)定性較差[12]。③手術(shù)難度高，可能因重復(fù)調(diào)整螺釘位置而導(dǎo)致最初復(fù)位丟失[13]，以至于增加手術(shù)出血量、手術(shù)耗時(shí)以及放射性接觸時(shí)間等。本研究中，試驗(yàn)組的手術(shù)出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其手術(shù)耗時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

加長(zhǎng)PFNA是一種具有固定可靠、操作簡(jiǎn)單、固定范圍廣等優(yōu)勢(shì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[14]，能夠通過螺旋刀片鎖定技術(shù)對(duì)兩枚螺釘固定技術(shù)（股骨頸內(nèi)）進(jìn)行替代，以自旋方式做好骨質(zhì)填壓工作，保留患者的骨量[15-16]；另外其自鎖加壓設(shè)計(jì)，可明顯減少切割股骨頭、內(nèi)固定斷裂等不良事件，保證患者的預(yù)后安全。本研究中，試驗(yàn)組診療后的Harris評(píng)分、SQLS評(píng)分、E-IPSQ評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)成人HSF患者應(yīng)用加長(zhǎng)PFNA的效用更佳。

綜上所得，成人HSF患者以加長(zhǎng)PFNA、重建釘進(jìn)行手術(shù)，其療效水平均較佳，但前者應(yīng)用后在安全性、滿意度方面更為突出，更值得臨床借鑒與推廣。