肖 婷 何貴新 任加以 秦偉彬 張清偉 劉鵬業(yè) 鄧學(xué)秋 玉黎燕 申永艷

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧市 530299，電子郵箱:xiaoting_1916@163.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科二區(qū)，南寧市 530022)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是臨床常見慢性病、多發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為慢性心肌缺血綜合征(無(wú)癥狀性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、缺血性心肌病)和急性冠脈綜合征(ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛)兩大類[1]。CHD以冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮不可逆受損進(jìn)展為病理特征[2-4]。冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊的破裂導(dǎo)致血栓形成是急性冠脈綜合征發(fā)生的病理基礎(chǔ)[5]，而斑塊的穩(wěn)定程度受斑塊病變的形態(tài)學(xué)特征及成分的影響。冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)是目前診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)。CAG的原理是通過造影劑充盈血管輪廓間接判斷冠狀動(dòng)脈病變長(zhǎng)度，其可評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量以及是否畸形，還可評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的有無(wú)、嚴(yán)重程度、病變范圍以及冠狀動(dòng)脈的痙攣和側(cè)支循環(huán)的情況，但不能顯示血管壁的信息及粥樣斑塊組織學(xué)特征。冠狀動(dòng)脈臨界病變通常是指CAG顯示狹窄程度在50%～70%的病變[6]。約6%的冠狀動(dòng)脈臨界病變會(huì)在1年內(nèi)進(jìn)展為急性冠狀動(dòng)脈事件而需要行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療，有87%需要PCI治療的罪犯病變是既往CAG顯示狹窄程度<60%的臨界病變[7]。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)不僅能提供病變血管的管腔大小及血管壁的橫截面圖片，還能夠?qū)Σ∽冄苤貥?gòu)情況進(jìn)行分析[8]。IVUS檢查作為對(duì)CAG的補(bǔ)充，可明確冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)，為臨床醫(yī)生制定個(gè)體精準(zhǔn)化治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

近年來，“痰瘀”被認(rèn)為是CHD的中醫(yī)病理基礎(chǔ)[9]。不同中醫(yī)證型的CHD患者在虛擬聲像和病理基礎(chǔ)上是否具有差異性，尤其是中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性是否存在聯(lián)系，在目前學(xué)術(shù)研究中仍是空白區(qū)域。本研究應(yīng)用IVUS檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)痰濁證、血瘀證、痰瘀互結(jié)證冠狀動(dòng)脈臨界病變斑塊進(jìn)行分析比對(duì)，旨在探討中醫(yī)“痰瘀證型”與病變斑塊內(nèi)在的病理機(jī)制及聯(lián)系，為指導(dǎo)臨床預(yù)防及治療提供的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年10月至2019年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為冠狀動(dòng)脈臨界病變的159例患者，包括男性101例、女58例，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：行CAG明確診斷為冠狀動(dòng)脈臨界病變；行IVUS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變、PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、冠狀動(dòng)脈肌橋、嚴(yán)重心力衰竭的患者；(2)存在炎癥性疾病、免疫性疾病、血液性疾病、急慢性感染、惡性腫瘤、肝腎功能嚴(yán)重不全等病史患者。根據(jù)中醫(yī)證型將患者分為痰濁證組40例、血瘀證組56例、痰瘀互結(jié)證組63例。所有患者對(duì)診療情況均知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CAG臨界病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，CAG證實(shí)一支或冠狀動(dòng)脈主干直徑狹窄,狹窄程度為50%～70%。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照1990年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)修訂的《CHD中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[11]，由高級(jí)職稱的醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)辨證。(1)痰濁證，指胸脘痞滿，苔厚膩，脈滑(偏寒、苔白厚膩；偏熱、苔黃厚膩，或脈滑數(shù))；(2)血瘀證，胸痛，痛有定處，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑；(3)痰瘀互結(jié)證，同時(shí)具有痰證和血瘀證的表現(xiàn)。

1.3 臨床資料的收集 收集患者的一般資料(性別、年齡)、疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素(體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、家族史)、伴隨疾病(高血壓病、糖尿病、血脂異常)等。

1.4 CAG、IVUS檢查測(cè)定指標(biāo) CAG、IVUS檢查由具有相應(yīng)操作許可證的高級(jí)職稱人員嚴(yán)格按照規(guī)范操作進(jìn)行,血管內(nèi)超聲顯像儀及分析系統(tǒng)均購(gòu)自波士頓科學(xué)公司(超聲探頭3.0F，頻率為32 MHz),采用IVUS成像儀記錄檢查過程。完成CAG并記錄冠狀動(dòng)脈狹窄程度后，采用IVUS觀察罪犯血管內(nèi)斑塊形態(tài)及分布，測(cè)量血管外彈力膜面積、最小管腔面積、斑塊面積、斑塊偏心指數(shù)、重構(gòu)指數(shù)、脂質(zhì)池面積、斑塊最大厚度、斑塊最小厚度，斑塊脂質(zhì)比、平均血管直徑、平均管腔直徑、彌漫性/非彌漫性病變比例、斑塊負(fù)荷、斑塊纖維帽厚度等指標(biāo)。其中，斑塊脂質(zhì)比=脂質(zhì)池面積/斑塊面積；斑塊面積=血管外彈力膜面積-管腔面積；斑塊負(fù)荷=斑塊面積/血管外彈力膜面積；偏心指數(shù)[12]=斑塊最小徑/斑塊最大徑，偏心指數(shù)>0.5 的斑塊視為偏心性斑塊，而同心性斑塊的偏心指數(shù)≤0.5；重構(gòu)指數(shù)[13]=病變處外彈力膜面積/參考血管外彈力膜面積平均值，重構(gòu)指數(shù)>1.05為正性重構(gòu)，重構(gòu)指數(shù)<0.95為負(fù)性重構(gòu)。IVUS 不同的區(qū)域及顯影表示不同的斑塊成分(圖1～3)：(1)最外圍紅圈表示外彈力膜面積，主要由膠原纖維和代表炎癥反應(yīng)的巨噬細(xì)胞組成；(2)形似半月狀紅圈表示脂質(zhì)池，主要由脂質(zhì)聚集物組成；(3)中間偏小的紅圈表示管腔面積，主要是紅細(xì)胞及其他血液有形成分組成；(4)脂質(zhì)池與管腔面積之間的區(qū)域表示斑塊纖維帽厚度。

圖1 痰濁證患者的IVUS表現(xiàn)

圖2 血瘀證患者的IVUS表現(xiàn)

圖3 痰瘀互結(jié)證患者的IVUS表現(xiàn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，若方差齊且正態(tài)分布者組間比較采用方差分析，否則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基線特征比較 3組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓病、血脂異常、糖尿病、煙酒史、家族史等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者的臨床資料比較

2.2 3組患者IVUS測(cè)量指標(biāo)比較 痰瘀互結(jié)證組患者的血管外彈力膜面積、脂質(zhì)池面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)均大于痰濁證組及血瘀證組患者(P<0.05)，而痰濁證組患者與血瘀證組患者上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，痰濁證組和痰瘀互結(jié)證組的患者的斑塊纖維帽厚度均大于血瘀證組患者(P<0.05)，而痰濁證組與痰瘀互結(jié)證組的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組間其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者IVUS測(cè)量值結(jié)果比較

3 討 論

CHD是現(xiàn)代社會(huì)進(jìn)入老年化以后發(fā)病率以及致殘、致死率最高的疾病[14]。據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，2013年有740萬(wàn)人死于CHD，占所有死亡的三分之一[15]；而我國(guó)目前估計(jì)有2.9億心血管病患者，其中CHD患者達(dá)1 100萬(wàn)人[16]。2018年第21屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇公布了我國(guó)大陸地區(qū)CHD PCI的相關(guān)數(shù)據(jù)，2017年全年P(guān)CI例數(shù)為753 142例/年，相比2016年增加了8.6萬(wàn)多例[17]。從2009年至今，CHD PCI例數(shù)呈線性增長(zhǎng)的趨勢(shì)[18]。CAG是目前診斷CHD最直觀、經(jīng)濟(jì)的主要手段，通常在CAG檢查結(jié)果基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情決定是否行PCI治療。然而，因CAG僅能顯示有造影劑充填的管腔輪廓，且容易受投射角度及參考血管段的影響，其對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的分析的準(zhǔn)確性欠佳。而對(duì)于管腔狹窄在50%～70%之間的臨界病變，CAG往往不能如實(shí)地反映病變血管的狹窄程度及血管斑塊性質(zhì)特征。故臨床上常推薦進(jìn)一步使用IVUS以準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊成分性質(zhì)。IVUS不僅能夠清晰顯示管壁結(jié)構(gòu)、精確測(cè)量血管腔徑，還能夠辨認(rèn)病變血管的脂質(zhì)、纖維、鈣化和壞死等病變性質(zhì)，從而發(fā)現(xiàn)CAG不能顯示的血管早期病變，使得臨床醫(yī)生能夠針對(duì)性地根據(jù)不同患者的冠狀動(dòng)脈血管病變情況，決定采取冠脈支架植入治療還是藥物保守治療方案。研究表明，對(duì)IVUS評(píng)估為不穩(wěn)定斑塊或最小管腔面積<4 mm2的臨界病變行PCI有一定臨床意義，然而僅僅以IVUS去評(píng)估臨界病變可能導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及加重病患家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19-20]。

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHD心屬于中醫(yī)的“胸痹”范疇，“胸痹”名稱首見于中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》[21]，心脈閉阻為其主要病機(jī)，血瘀、痰濁是冠狀動(dòng)脈臨界病變的主要病理產(chǎn)物,也是關(guān)鍵致病因素[22]?！督饏T要略-胸痹心痛短氣》曰:“夫脈當(dāng)取太過不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”。陰弦即為陰邪,包括血瘀、痰濁等邪氣。同時(shí)《繼志堂醫(yī)案痹氣門》云：“胸痛徹背，是名胸淳此痛不唯痰，且有瘀血，交阻膈間”。因此,本病與痰瘀密切相關(guān)，且近年來，隨著中醫(yī)胸痹研究的深入，“痰濁”和“血瘀”在CHD冠脈臨界病變中的作用愈來愈受到重視[23]?！鹅`樞·逆順》中提出了“未病先防,治其萌芽,既病防變”，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》亦提及“故邪風(fēng)之至,疾如風(fēng)雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也”。即提倡早期治療疾病,在疾病萌芽階段及時(shí)采取措施防治疾病傳變。積極預(yù)防冠狀動(dòng)脈臨界病變發(fā)展進(jìn)入需要介入治療的階段，符合中醫(yī)“既病防變”的“治未病”思想。有研究表明，血瘀型冠狀動(dòng)脈斑塊較痰濁證冠狀動(dòng)脈斑塊易破裂，發(fā)生急性心血管事件的可能性較大，而痰濁證冠狀動(dòng)脈斑塊更穩(wěn)定[24]。本研究結(jié)果顯示，痰濁證組和痰瘀互結(jié)證組患者的斑塊纖維帽厚度均大于血瘀證組(P<0.05)，而痰濁證組與痰瘀互結(jié)證組患者的斑塊纖維帽厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這在一定程度上反映了冠狀動(dòng)脈臨界病變血瘀證受斑塊纖維帽厚度的影響，也意味著相較于痰濁證及痰瘀互結(jié)證患者，血瘀證患者的冠狀動(dòng)脈斑塊更不穩(wěn)定。此外，痰瘀互結(jié)證組患者的血管外彈力膜面積、脂質(zhì)池面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)均大于痰濁證組及血瘀證組患者(P<0.05)；而痰濁證組患者與血瘀證組患者在血管外彈力膜面積、脂質(zhì)池面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷及重構(gòu)指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果一定程度上反映了冠狀動(dòng)脈臨界病變痰瘀互結(jié)證的證型可能與血管外彈力膜面積、脂質(zhì)池面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷及重構(gòu)指數(shù)相關(guān)，表明了冠狀動(dòng)脈的外彈力膜面積、脂質(zhì)池面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷及重構(gòu)指數(shù)是“痰”與“瘀”相互作用的結(jié)局，影響冠狀動(dòng)脈正常的生理作用。

綜上所述，“結(jié)論”通過中醫(yī)辨證，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)不同證型CHD冠脈臨界病變患者制定不同的治療方案，其中對(duì)辨證為痰瘀互結(jié)證及血瘀證的CHD冠脈臨界病變患者更要早期進(jìn)行預(yù)防及治療，延緩甚至逆轉(zhuǎn)臨界病變病程進(jìn)展，降低冠狀動(dòng)脈斑塊破裂引起急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。