黃飛翔,劉茂億,吳鎮(zhèn)宗,歐陽秋芳,林 清

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是成年人中最常見的心律失常之一[1]。 2020 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南指出:全球成人心房顫動(dòng)的患病率為2%～4%,并且預(yù)計(jì)將來會(huì)有2.3倍的漲幅[2],我國35歲以上成年人群的心房顫動(dòng)患病率為0.71%,75歲以上人群的患病率可達(dá)2.35%[3]。隨著人口老齡化,慢性心臟病發(fā)病率增加,心電監(jiān)測(cè)技術(shù)普及等諸多因素,心房顫動(dòng)的患病率和檢出率持續(xù)增加,約占心律失常住院病人的1/3。心房顫動(dòng)已然成為心血管領(lǐng)域的嚴(yán)重流行病學(xué)問題。陣發(fā)性心房顫動(dòng)(paroxysmal AF,PAF)指持續(xù)時(shí)間小于7 d的心房顫動(dòng),常小于48 h,多為自限性,可反復(fù)發(fā)作,大多發(fā)展為持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)。本研究對(duì)PAF病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,探討PAF病人的中醫(yī)證型與左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)和心率變異性(HRV)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017—2021年福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院心內(nèi)科門診或住院就診的PAF病人124例,年齡45～77歲,病程1～8年。根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為4組。氣陰兩虛證組30例,男16例,女14例,年齡(66.2±7.6)歲,病程(6.5±6.2)年;氣虛血瘀證組30例,男15例,女15例,年齡(65.8±6.6)歲,病程(6.6±5.2)年;心虛膽怯證組31例,男17例,女14例,年齡(65.9±6.7)歲,病程(6.8±5.8)年;痰熱內(nèi)擾證組33例,男17例,女16例,年齡(66.9±6.7)歲,病程(6.6±4.1)年。同時(shí)選取本院同期健康體檢者30名為對(duì)照組,男17名,女13名,年齡(66.1±5.9)歲。5組觀察對(duì)象性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)有高血壓性心臟病、冠心病、心肌病等基礎(chǔ)病,不明原因的PAF病人。2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)2014美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國心律學(xué)會(huì)(HRS)的AF指南,PAF指在發(fā)病后7 d內(nèi)自發(fā)終止,由動(dòng)態(tài)心電圖和(或)心電圖證實(shí)。3)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),參照2017年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《促脈證(陣發(fā)性心房顫動(dòng))中醫(yī)診療方案》。選取4個(gè)證型,氣陰兩虛證:心中悸動(dòng),五心煩熱,失眠多夢(mèng),短氣,咽干,口干煩躁,舌紅少津,苔少或無,脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。氣虛血瘀證:心悸怔忡,氣短乏力,胸悶心痛陣發(fā),面色淡白,或面唇紫暗,舌質(zhì)暗淡或有瘀斑,脈促或結(jié)代。心虛膽怯證:心悸怔忡,恐驚,煩躁不安,懼怕聲響,易驚醒,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)而促或結(jié)代。痰熱內(nèi)擾證:心悸時(shí)發(fā)時(shí)止,胸悶脘痞,失眠多夢(mèng),口干口苦,大便秘結(jié),小便短赤,頭暈?zāi)垦?胸悶或胸痛,舌紅,苔黃膩,脈滑而促或結(jié)代。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

心臟瓣膜病、先天性心臟病、甲狀腺疾病、肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂病人,正在服用抗心律失常藥物等病人。

1.4 方法

1.4.1 心臟超聲檢查

病人轉(zhuǎn)為竇性心律后3 d內(nèi),采用美國超聲協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法,利用PHILIPS-iUU彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。應(yīng)用 Devereux推薦的Penn-Cube 公式[4]計(jì)算左室質(zhì)量(LVM)及左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。LVM(g)=1.04×[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]-13.6;LVMI(g/m2)=LVM/BSA。體表面積(BSA)=[0.006×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)]-0.152 9。

1.4.2 HRV各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)定

使用CB系列動(dòng)態(tài)心電血壓記錄儀進(jìn)行HRV檢測(cè)。應(yīng)用分析軟件計(jì)算出就診者24 h HRV的各項(xiàng)指標(biāo),包括24 h RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、5 min均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期均方差(RMSSD)、RMSSD和RR間期差值大于50 ms所占百分比(PNN50)的數(shù)值,頻域分析指標(biāo)包括高頻功率(HF)與低頻功率(LF)、LF/HF。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組心臟彩超指標(biāo)比較

各中醫(yī)證型組IVST、LVEDD、LVMI均較對(duì)照組增高(P<0.05);除心虛膽怯證組外,其余中醫(yī)證型組LVPWT均較對(duì)照組增高(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組IVST、LVMI較痰熱內(nèi)擾證組增加(P<0.05);氣陰兩虛證組LVPWT較痰熱內(nèi)擾證組增加(P<0.05);氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組、心虛膽怯證組LVEDD均較痰熱內(nèi)擾證組增大(P<0.05);氣虛血瘀證組、氣陰兩虛證組LVMI較心虛膽怯證組增大(P<0.05);氣陰兩虛證組LVMI較氣虛血瘀證組增大(P<0.05)。詳見表1。

表1 各組心臟彩超指標(biāo)比較(±s)

2.2 各組HRV時(shí)域分析指標(biāo)比較

4個(gè)中醫(yī)證型組SDNN高于對(duì)照組(P<0.05),氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組、心虛膽怯證組SDNN高于痰熱內(nèi)擾證組(P<0.05),氣陰兩虛證組、心虛血瘀證組SDNN高于心虛膽怯證組(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組、心虛膽怯證組、痰熱內(nèi)擾證組SDANN高于對(duì)照組(P<0.05),氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組SDANN高于痰熱內(nèi)擾證組(P<0.05),氣陰兩虛證組SDANN高于心虛膽怯證組(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組、心虛膽怯證組痰熱內(nèi)擾證組RMSSD高于對(duì)照組(P<0.05),氣陰兩虛證組RMSSD高于痰熱內(nèi)擾證組、心虛膽怯證組(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組PNN50高于對(duì)照組(P<0.05),氣陰兩虛證組PNN50高于心虛膽怯證組、痰熱內(nèi)擾證組(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組HRV時(shí)域分析指標(biāo)比較(±s)

2.3 各組HRV頻域分析指標(biāo)比較

氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組LF數(shù)值明顯低于對(duì)照組(P<0.01);心虛膽怯證組LF數(shù)值低于痰熱內(nèi)擾證組(P<0.05);氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組LF數(shù)值低于心虛膽怯證組(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組HF明顯高于對(duì)照組(P<0.01);心虛膽怯證組HF高于痰熱內(nèi)擾證組(P<0.05);氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組HF高于心虛膽怯證組(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組LF/HF 低于痰熱內(nèi)擾證組(P<0.05)。詳見表3。

表3 各組HRV頻域指標(biāo)分析比較(±s)

3 討 論

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常,是引起腦卒中、心力衰竭等重要因素之一,其中PAF較為常見,且發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變明顯,臨床癥狀更重[5]。目前研究認(rèn)為,PAF病人存在心臟的組織重構(gòu),主要表現(xiàn)為L(zhǎng)VMI增加,同時(shí)也存在著電重構(gòu)[6]。組織重構(gòu)與電重構(gòu)可干擾心臟自主神經(jīng)的調(diào)節(jié),引起交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)作用的失衡,表現(xiàn)為HRV的異常。HRV是指連續(xù)逐次竇性心搏RR間期之間的差異,是反映心臟自主神經(jīng)功能紊亂的信號(hào),可檢測(cè)心臟自主神經(jīng)平衡功能狀態(tài)。正常的竇性心律并非絕對(duì)勻齊,兩次心搏之間有微小的時(shí)間差異,提示自主神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)節(jié)作用,HRV能反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)心血管調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡,通過對(duì)HRV一些指標(biāo)進(jìn)行分析,能在某種程度上反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的活性狀態(tài)。時(shí)域分析:SDNN主要反映自主神經(jīng)總張力的大小;SDANN用于評(píng)估交感神經(jīng)張力大小,其值越小,代表交感神經(jīng)張力越大;PNN50主要反映迷走神經(jīng)張力的大小。頻域分析:HF反映迷走神經(jīng)的張力;LF與交感神經(jīng)活動(dòng)相關(guān);LF/HF反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的平衡狀態(tài)。

正因?yàn)榻桓猩窠?jīng)與迷走神經(jīng)系統(tǒng)的相互協(xié)同作用保證了心臟的搏動(dòng)與節(jié)律性,一旦心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡將導(dǎo)致心律失常,甚至猝死[7]。PAF屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇,王階教授基于心悸的陰陽失調(diào)和臟腑相關(guān)理論,提出本病病機(jī)系本虛標(biāo)實(shí),本虛主要為氣陽虧損,標(biāo)實(shí)有痰濁、瘀血、水飲[8]。史載祥教授認(rèn)為心房顫動(dòng)既有氣血陰陽的虛,又有瘀、熱、濁、痰、飲等因素的實(shí),有陰陽兩虛、氣滯血瘀、痰濁痹阻、 陽虛水泛等常見證型[9]。因此,目前對(duì)PAF中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)上,基本共識(shí)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。

本研究發(fā)現(xiàn),不同證型PAF病人IVST、LVPWT、LVEDD、LVMI呈氣陰兩虛證組>氣虛血瘀證組>心虛膽怯證組>痰熱內(nèi)擾證組的趨勢(shì),而且在氣陰兩虛證組與氣虛血瘀證組明顯增大,說明虛證或虛實(shí)夾雜證PAF病人存在更為嚴(yán)重的心臟重構(gòu)。時(shí)域分析顯示,SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50基本上也呈現(xiàn)氣陰兩虛證組>氣虛血瘀證組>心虛膽怯證組>痰熱內(nèi)擾證組的趨勢(shì),而且在氣陰兩虛證組與氣虛血瘀證組明顯增多。頻域分析顯示,HF呈氣陰兩虛證組>氣虛血瘀證組>心虛膽怯證組>痰熱內(nèi)擾證,而且在氣陰兩虛證組與氣虛血瘀證組明顯增多,LF與HF呈相反的規(guī)律。說明虛證或虛實(shí)夾雜證使PAF病人存在更為嚴(yán)重的心臟自主神經(jīng)功能紊亂,即表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力升高,交感神經(jīng)的活性下降。這都豐富了PAF的中醫(yī)辨證內(nèi)涵。

目前臨床上,PAF治療多以西醫(yī)抗凝、復(fù)律、控制心室率、導(dǎo)管消融等為主,中醫(yī)治療方面運(yùn)用較少。對(duì)于PAF進(jìn)行早期中醫(yī)辨證論治可體現(xiàn)中醫(yī)治療的獨(dú)有優(yōu)勢(shì),即“未病先防、既病防變”,這與中醫(yī)“治未病”理念不謀而合。