龐 科，龍曉莉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

PBL 教學(xué)模式（Problem-Based Learning，PBL）是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，一般以小組為單位，組間進(jìn)行協(xié)作討論式學(xué)習(xí)，以引導(dǎo)學(xué)生集中注意力來(lái)獲取信息和解決問(wèn)題為教學(xué)目的[1]。翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）是指重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時(shí)間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生[2]。簡(jiǎn)而言之，就是把課堂上最初進(jìn)行的教學(xué)活動(dòng)放在課堂外，課堂上的時(shí)間用來(lái)討論、實(shí)驗(yàn)和解決問(wèn)題。已有文獻(xiàn)報(bào)道了這兩種教學(xué)方法的單一運(yùn)用均存在一定的缺陷[3]，如經(jīng)典的PBL教學(xué)中小組討論需要更多教師指導(dǎo)，單獨(dú)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)造成學(xué)習(xí)缺乏目的性及啟發(fā)性。筆者將兩種教學(xué)模式結(jié)合運(yùn)用于臨床教學(xué)中，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以在老年科實(shí)習(xí)的某醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)全科醫(yī)學(xué)生36名為對(duì)照組，其中男生34人，女生2人；以2014級(jí)全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生36名為試驗(yàn)組，其中男生31人，女生5人。兩組實(shí)習(xí)生在年齡、性別、在校理論成績(jī)上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較（n=72）

1.2 方法

對(duì)照組采用老年科傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，試驗(yàn)組采用PBL全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式。兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)周期均為一個(gè)月，均完成兩個(gè)案例教學(xué)，每周二集中學(xué)習(xí)。除此之外，由帶教教師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)、床旁查體示范，學(xué)生進(jìn)行跟班查房，并在帶教教師指導(dǎo)下完成日常診療工作。

1.2.1 傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式（對(duì)照組）以掌握老年科疾病的醫(yī)學(xué)診斷、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、檢驗(yàn)結(jié)果解讀、影像學(xué)結(jié)果分析為教學(xué)目的，教學(xué)形式為帶教教師每周二進(jìn)行一次理論授課，共4次，時(shí)長(zhǎng)1 h，完成兩個(gè)案例教學(xué)。

1.2.2 PBL全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式（試驗(yàn)組）（1）帶教教師給出案例。帶教教師在實(shí)習(xí)生入科后，將教學(xué)案例告知學(xué)生：此次研究設(shè)計(jì)的兩個(gè)案例分別為慢性阻塞性肺疾病伴發(fā)肺性腦病和左心衰竭，內(nèi)容包括患者現(xiàn)病史、既往史，并提問(wèn)臨床診斷依據(jù)及確診需做的檢驗(yàn)檢查和疾病特點(diǎn)概況、最新研究現(xiàn)狀。（2）實(shí)習(xí)生查找資料。以小組為單位，組員合理分工，利用教材、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱并收集相關(guān)信息，用于周二授課的學(xué)習(xí)交流。（3）課堂小組討論。課堂不再采用帶教教師講課的形式，帶教教師只需確保學(xué)生能始終圍繞主題進(jìn)行思考，一般進(jìn)行引導(dǎo)式提問(wèn)。學(xué)生通過(guò)討論和交流找到問(wèn)題的結(jié)論，帶教教師針對(duì)特別有爭(zhēng)議性的問(wèn)題進(jìn)行解答。討論的整個(gè)過(guò)程達(dá)到了以問(wèn)題為基礎(chǔ)的主動(dòng)探索式學(xué)習(xí)的目的。（4）案例報(bào)告，翻轉(zhuǎn)課堂。小組成員合作將案例、問(wèn)題答案及討論內(nèi)容匯總為完整的案例報(bào)告，以PPT形式呈現(xiàn)并匯報(bào)，帶教教師針對(duì)案例報(bào)告給予再補(bǔ)充和點(diǎn)評(píng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 病例分析能力考核 該評(píng)價(jià)指標(biāo)以閉卷考試形式進(jìn)行，考查實(shí)習(xí)生病例分析能力，內(nèi)容涉及：（1）理論知識(shí)；（2）癥狀學(xué)診斷；（3）檢驗(yàn)檢查；（4）病例分析總成績(jī)。實(shí)習(xí)結(jié)束后，帶教教師組織實(shí)習(xí)生考試，題型為填空題、選擇題和解答題，要求實(shí)習(xí)生從案例中確定可能的醫(yī)學(xué)診斷、需完善的相關(guān)檢查、需關(guān)注的病情變化、制定相關(guān)治療方案等，試卷總分100分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明理論成績(jī)?cè)胶谩?/p>

1.3.2 學(xué)生自評(píng)問(wèn)卷 采用金玉梅等[4]設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，包含6個(gè)項(xiàng)目，分別為學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、知識(shí)運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題的能力。采用Likert 4級(jí)計(jì)分，依次為“很大提高”4分，“略有提高”3分，“不曾提高”2分，“有所下降”1分。問(wèn)卷在實(shí)習(xí)生完成病例分析能力考核后發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問(wèn)卷 72份，回收有效問(wèn)卷72份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用軟件SPSS21.0處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料描述用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料描述用例數(shù)；采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)對(duì)一般資料和兩種教學(xué)模式的效果進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生病例分析能力考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組病例分析能力考核的理論知識(shí)、癥狀學(xué)診斷、檢驗(yàn)檢查得分及總成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生病例分析能力考核成績(jī)比較（±s，分）

表2 兩組實(shí)習(xí)生病例分析能力考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 理論知識(shí) 癥狀學(xué)診斷 檢驗(yàn)檢查 病例分析總成績(jī)?cè)囼?yàn)組對(duì)照組t值P值40.55±1.06 36.84±3.15-1.251 0.001 16.22±6.47 12.37±7.83 2.125 0.002 26.36±6.11 21.93±5.34 1.189 0.001 81.97±5.08 74.63±6.49 4.069 0.015

2.2 兩組學(xué)生自評(píng)問(wèn)卷得分比較

試驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、知識(shí)運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題的能力得分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生自評(píng)問(wèn)卷得分比較（±s，分）

表3 兩組實(shí)習(xí)生自評(píng)問(wèn)卷得分比較（±s，分）

項(xiàng)目 對(duì)照組 試驗(yàn)組t值P值學(xué)習(xí)興趣自主學(xué)習(xí)能力知識(shí)運(yùn)用能力語(yǔ)言表達(dá)能力團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題的能力4.13±0.83 4.45±0.65 3.97±0.78 4.48±0.70 4.30±0.65 4.38±0.67 4.48±0.57 4.76±0.43 4.31±0.60 4.79±0.45 4.76±0.43 4.83±0.50 3.928 3.051 2.690 2.668 4.550 3.078 0.021 0.003 0.008 0.009 0.001 0.043

3 討論

3.1 PBL全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式有助于提升學(xué)生的綜合能力

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生各項(xiàng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），其研究結(jié)果與曹蕾等[5]的研究結(jié)果一致。筆者認(rèn)為，PBL全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式以問(wèn)題為導(dǎo)向，將知識(shí)學(xué)習(xí)延伸至課堂之外，使學(xué)生成為課堂真正的主角，通過(guò)自主學(xué)習(xí)、分工協(xié)作、討論分析不斷強(qiáng)化對(duì)知識(shí)的理解及應(yīng)用。我科的老年患者基礎(chǔ)疾病多、病程長(zhǎng)，多遷延反復(fù)，這些特點(diǎn)要求醫(yī)學(xué)生不僅要有較強(qiáng)的專(zhuān)科知識(shí)，還要有良好的溝通能力和分析決斷能力以應(yīng)對(duì)臨床的復(fù)雜性，而這些綜合能力的培養(yǎng)是單向的教學(xué)方式所能實(shí)現(xiàn)的。

3.2 PBL全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式更適合未來(lái)教學(xué)改革

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，缺少了主動(dòng)思考的灌輸式學(xué)習(xí)方式，不利于醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)[6]。伴隨科技的日新月異，互聯(lián)網(wǎng)早已成為可利用的學(xué)習(xí)資源，視頻、微課、慕課等形式多樣的學(xué)習(xí)方式將晦澀難懂的醫(yī)學(xué)知識(shí)直觀化，微信群、QQ群將通信即時(shí)化，而PBL全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式很好地利用了這些優(yōu)勢(shì)。帶著問(wèn)題檢索答案，鍛煉了醫(yī)學(xué)生知識(shí)檢索能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；課堂的翻轉(zhuǎn)使醫(yī)學(xué)知識(shí)內(nèi)化，課堂成為學(xué)生展現(xiàn)自我的平臺(tái)，這兩者必然是未來(lái)教學(xué)改革的方向。

綜上所述，PBL全病例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂是一個(gè)科學(xué)、有效的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式探索，但在實(shí)踐過(guò)程中筆者也發(fā)現(xiàn)，教學(xué)設(shè)計(jì)的實(shí)施環(huán)節(jié)對(duì)教師的能力有較大的挑戰(zhàn)，教學(xué)模式的改變也造成了部分學(xué)生的不適應(yīng)，尤其是需要運(yùn)用跨學(xué)科知識(shí)來(lái)解決問(wèn)題時(shí)，其容易產(chǎn)生畏難和焦慮情緒。所以，如何使其更適用于當(dāng)前教學(xué)環(huán)境是我們?cè)诮窈蟮膶?shí)踐過(guò)程中要思考和解決的，只有不斷探索和優(yōu)化，才能真正推動(dòng)臨床教學(xué)質(zhì)量的提升。