徐 俊，劉陳平，鐘 葉，李雪梅，武 剛，郁誠(chéng)婷

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是過去30年來發(fā)展較快的臨床學(xué)科之一，X線攝影的成像方式經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的光學(xué)成像到模擬數(shù)字成像再跨越到數(shù)字化成像的轉(zhuǎn)變，CT和MRI則從形態(tài)學(xué)成像往功能成像發(fā)展。隨著影像存檔與傳輸系統(tǒng)（PACS）的普及，診斷介質(zhì)也從膠片轉(zhuǎn)移到了電腦屏幕，在工作效率大大提高的同時(shí)，影像診斷實(shí)現(xiàn)了從定性到定量、從形態(tài)學(xué)到功能學(xué)的轉(zhuǎn)變。作為一門實(shí)戰(zhàn)性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)的重點(diǎn)在于學(xué)生觀察、分析、推理等臨床思維能力的培養(yǎng)，傳統(tǒng)的膠片和PowerPoint課件上的靜態(tài)影像已經(jīng)不能滿足教學(xué)需求[1]。本教研室自2017年開始承擔(dān)蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)工作，為了提升學(xué)生的課堂體驗(yàn)，我們嘗試在見習(xí)課堂上通過網(wǎng)絡(luò)版PACS展示病例原始DICOM（醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信）影像進(jìn)行病例討論，現(xiàn)就積累的初步經(jīng)驗(yàn)和取得的效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2018至2019學(xué)年在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院學(xué)習(xí)的蚌埠醫(yī)學(xué)院2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生50人為研究對(duì)象，其中男生20人，女生30人。研究課程是除總論、超聲醫(yī)學(xué)和介入醫(yī)學(xué)外的醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課。醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)內(nèi)容包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)與腹膜腔、骨關(guān)節(jié)與軟組織疾病影像診斷，每單元4學(xué)時(shí)；泌尿系統(tǒng)與腹膜后間隙、循環(huán)系統(tǒng)疾病影像診斷為每單元2學(xué)時(shí)，總計(jì)20學(xué)時(shí)。教學(xué)內(nèi)容主要是各系統(tǒng)常見病的影像表現(xiàn)和鑒別診斷，教學(xué)目標(biāo)是在帶教教師的指導(dǎo)下，具備初步的影像觀察與分析能力，并根據(jù)影像表現(xiàn)進(jìn)行診斷和鑒別診斷的思維能力。研究方案通過教務(wù)處和教研室批準(zhǔn)，所有學(xué)生均知情同意。

1.2 研究方法

每單元見習(xí)課安排理論課后，將50名學(xué)生按學(xué)號(hào)先后分為兩班，每班由兩名高年資主治醫(yī)師分別帶教，教師自由選擇傳統(tǒng)PowerPoint教學(xué)法（以下簡(jiǎn)稱PPT法）或網(wǎng)絡(luò)版PACS教學(xué)法（以下簡(jiǎn)稱PACS法）引導(dǎo)學(xué)生讀片。所有課程結(jié)束后，通過問卷收集學(xué)生對(duì)PACS法的意見和反饋。用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)使用PPT法和PACS法教學(xué)的見習(xí)報(bào)告成績(jī)差異，成績(jī)用（±s）表示，用t檢驗(yàn)等比較兩組均數(shù)差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.3 教學(xué)實(shí)施

開學(xué)前2周教研室集體備課，制訂統(tǒng)一的教學(xué)方案和計(jì)劃，各系統(tǒng)教學(xué)教師根據(jù)大綱在放射科信息系統(tǒng)搜集教學(xué)病例并整理歸檔。PPT法將病例的病史和JPEG格式影像逐個(gè)在PowerPoint課件內(nèi)展示，教師分析講解病例，學(xué)生觀察JPEG格式的病灶層面靜態(tài)影像。PACS法的PowerPoint課件僅展示病史，病例影像則通過點(diǎn)擊超鏈接訪問PACS服務(wù)器從而在IE瀏覽器界面展示。教師講解病例的同時(shí)示范PACS系統(tǒng)的各種常規(guī)操作，具體實(shí)施技術(shù)：由信息科網(wǎng)絡(luò)工程師將教室的電腦接入醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，使之可以通過IE瀏覽器訪問醫(yī)院PACS服務(wù)器。PACS系統(tǒng)是GE Healthcare Enterprise Archive 3.0，版本Build：5.0.3020.0（Spa12），打開圖像的方法是通過Internet Explore瀏覽器訪問PACS服務(wù)器（http：//IP/ami/html/viewer.html？un=*pw=*&viewall&clearac=false%26wlname%3Dradstore-study%26san%3DAN，其中IP是服務(wù)器IP地址，*代表用戶名和密碼，末位AN代表病例流水號(hào)），從而實(shí)現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)版Centricity工作站界面查看病例的原始影像。每單元課后學(xué)生需要在教師指導(dǎo)下完成一份影像診斷報(bào)告，報(bào)告從以下5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）定位準(zhǔn)確；（2）定性準(zhǔn)確；（3）支持診斷的陽性征象描述清楚；（4）利于鑒別診斷的陰性征象描述清楚；（5）專業(yè)術(shù)語使用準(zhǔn)確無誤。報(bào)告整體印象為60分，每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重為8分，總分100分。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

以問卷調(diào)查結(jié)果為主觀指標(biāo)，了解學(xué)生應(yīng)用PACS法進(jìn)行見習(xí)教學(xué)的意見和反饋。課程結(jié)束后，在騰訊問卷平臺(tái)設(shè)計(jì)了一份調(diào)查問卷，學(xué)生和教學(xué)督導(dǎo)通過微信掃碼匿名參與調(diào)查，問卷內(nèi)容以量表題為主，采用用5級(jí)選項(xiàng)（非常同意、同意、無所謂、不同意及非常不同意）。問卷另包含兩道開放式問題：“請(qǐng)用一句話描述醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課讓你印象最深刻的部分”以及“你認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像見習(xí)課還存在哪些缺陷、不足或需要改進(jìn)之處？”旨在收集學(xué)生和教學(xué)督導(dǎo)對(duì)見習(xí)課的意見和建議。以每堂見習(xí)課后的見習(xí)報(bào)告成績(jī)作為評(píng)價(jià)教學(xué)效果的客觀指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 課程實(shí)施情況

2019年3月11日至4月25日期間，列入研究的本科醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課程全部順利完成，有12名主治醫(yī)師參與了兩個(gè)小班10個(gè)單元共計(jì)40個(gè)學(xué)時(shí)的教學(xué)。在病例展示和講解環(huán)節(jié)，有4名帶教教師使用了網(wǎng)絡(luò)版PACS，分別為A班骨關(guān)節(jié)與軟組織疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，B班泌尿系統(tǒng)與腹膜后間隙疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像診斷課教師。

2.2 教學(xué)反饋問卷

共收到50名學(xué)生和7名教學(xué)督導(dǎo)的反饋，結(jié)果見表1，大多數(shù)人都認(rèn)可PACS教學(xué)法。開放式問答部分，有學(xué)生表示靜態(tài)影像直接展示病變層面不如PACS界面動(dòng)態(tài)影像讓他們找病變有趣，也有學(xué)生表示通過放大縮小、窗寬窗位調(diào)節(jié)可以從不同角度觀察病變的細(xì)節(jié)。還有學(xué)生表示，通過觀察動(dòng)態(tài)影像、分析病變征象，可以更加直觀地學(xué)習(xí)到教師的診斷思維過程。而談到缺陷與不足，有4名學(xué)生表示，PPT上的靜態(tài)影像清晰度不夠，不利于病變觀察，有5名學(xué)生表示醫(yī)學(xué)影像學(xué)的課時(shí)太少，希望有機(jī)會(huì)到閱片室跟著教師一起學(xué)，有學(xué)生表示應(yīng)該用PACS講解更多的病例。也有教學(xué)督導(dǎo)表示用PACS進(jìn)行病例討論有利于學(xué)生理解和掌握，應(yīng)該增加學(xué)生自主閱片時(shí)間。

表1 學(xué)生和教學(xué)督導(dǎo)對(duì)網(wǎng)絡(luò)版PACS進(jìn)入見習(xí)課堂的認(rèn)可度[n（%）]

2.3 見習(xí)報(bào)告成績(jī)

A班骨關(guān)節(jié)與軟組織（上），B班中樞神經(jīng)系統(tǒng)（下）和消化系統(tǒng)與腹膜腔（下）各有一名學(xué)生請(qǐng)假而無見習(xí)報(bào)告成績(jī)。10節(jié)課共收到見習(xí)報(bào)告497份，每節(jié)課見習(xí)報(bào)告的平均成績(jī)?cè)斠姳?。由于各組數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較A班和B班各見習(xí)報(bào)告平均成績(jī)之間的差異，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2中平均成績(jī)?yōu)榧哟中斌w的表示采用PACS教學(xué)法，其余均為PPT法，我們發(fā)現(xiàn)采用PACS教學(xué)的7節(jié)課見習(xí)報(bào)告有5節(jié)優(yōu)于PPT法（P＜0.05），2節(jié)差異沒統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.295，P=0.167）。而均采用PPT教學(xué)的3節(jié)課有2節(jié)平均分差異沒統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.122，P=0.919），還有一節(jié)課只有微弱差異。

表2 各單元見習(xí)報(bào)告平均成績(jī)（±s，分）

表2 各單元見習(xí)報(bào)告平均成績(jī)（±s，分）

注：成績(jī)?yōu)榧哟中斌w的單元使用PACS教學(xué)法，其余使用PPT教學(xué)法

課程A班B班P值骨關(guān)節(jié)與軟組織（上）骨關(guān)節(jié)與軟組織（下）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（上）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（下）泌尿系統(tǒng)與腹膜后間隙呼吸系統(tǒng)（上）呼吸系統(tǒng)（下）循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)與腹膜腔（上）消化系統(tǒng)與腹膜腔（下）94.5±3.80 95.4±2.04 92.4±5.15 93.9±2.68 89.3±6.41 97.1±1.56 97.1±1.87 95.0±2.87 95.3±1.24 95.0±1.71 93.6±3.66 89.7±7.04 97.6±1.12 98.5±1.02 95.3±1.89 97.0±0.73 94.7±1.43 94.6±1.55 95.2±1.43 93.4±0.96 0.295 0.000 0.000 0.000 0.000 0.167 0.000 0.122 0.919 0.000

3 討論

3.1 PACS進(jìn)入見習(xí)課堂的優(yōu)點(diǎn)和必要性

醫(yī)學(xué)影像見習(xí)課的教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生初步的影像診斷思維[2]，而這是建立在對(duì)影像的觀察與分析上，這都離不開未經(jīng)壓縮的高質(zhì)量的原始影像。本研究表明，對(duì)于25人這種中等規(guī)模班級(jí)的見習(xí)教學(xué)，網(wǎng)絡(luò)版PACS可以提升學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)影像課的興趣，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)影像診斷思維。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門講究實(shí)戰(zhàn)的臨床學(xué)科，在PACS上講解病例，通過窗寬窗位放大縮小、同層對(duì)比等操作，可以引導(dǎo)學(xué)生尋找病灶，并進(jìn)行大小、CT值等各種定量指標(biāo)測(cè)量，從而有助于診斷和鑒別診斷[3]。而將靜態(tài)的JPEG影像放在PowerPoint課件內(nèi)直接展示病變，不利于對(duì)病灶建立三維的空間概念，有學(xué)生反映斷層解剖難以理解，通過動(dòng)態(tài)觀察連續(xù)的斷層影像，對(duì)器官的識(shí)別、病灶的定位更有幫助。因而與傳統(tǒng)靜態(tài)影像相比，PACS有明顯優(yōu)勢(shì)。由于學(xué)生數(shù)量有50人，不可能將其全部帶到閱片室用診斷工作站進(jìn)行教學(xué)，一方面診斷屏幕較小，后面的學(xué)生看不清，另外也會(huì)影響臨床工作。而通過內(nèi)網(wǎng)將講臺(tái)電腦與PACS服務(wù)器連通，通過IE瀏覽器訪問PACS，將病例展示到投影幕布上正好解決了該問題，同時(shí)此方法也適用于理論課的大班教學(xué)。

3.2 網(wǎng)絡(luò)版PACS的不足和其他將DICOM影像引入課堂的方法

網(wǎng)絡(luò)版PACS也有不足之處，首先，需要與PACS服務(wù)器相連，課程在院內(nèi)開展還可以，一旦離開醫(yī)院就無法施展了。其次，使用網(wǎng)絡(luò)版PACS上課會(huì)增加備課時(shí)間，這也是12名教師只有4名（1/3）愿意選擇此項(xiàng)技術(shù)的原因。再次，網(wǎng)絡(luò)版PACS調(diào)閱影像存在一定延時(shí)，體驗(yàn)還有待進(jìn)一步提升。有一種辦法是直接在PowerPoint里面安裝DICOM影像插件[4]，但是插件的穩(wěn)定性和對(duì)新版本Office的兼容性比較差。我們還可以預(yù)先將病例的DICOM影像下載到移動(dòng)存儲(chǔ)，并用DICOM瀏覽器進(jìn)行單機(jī)瀏覽，但是也需要在教室電腦上提前安裝調(diào)試，而且商業(yè)版需要購(gòu)買版權(quán)，經(jīng)濟(jì)性存疑。因此，最好尋找免費(fèi)的免安裝的DICOM瀏覽器。

3.3 本研究的不足與展望

首先，在比較PACS法和PPT法優(yōu)劣時(shí)，沒有嚴(yán)格設(shè)置實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，而是根據(jù)教師的個(gè)人偏好自主選擇教學(xué)法。其次，見習(xí)報(bào)告評(píng)分盡管采用了統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但是評(píng)分是由各單元任課教師分別評(píng)定的，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行方面可能存在一定偏誤。未來應(yīng)該嘗試建立基于原始DICOM影像的教學(xué)病例庫(kù)[5]，并尋找綠色便攜的DICOM瀏覽器，更流暢地展示病例，以便提升課堂體驗(yàn)，更有利于學(xué)生影像診斷思維的培養(yǎng)。