天津市海河醫(yī)院婦產(chǎn)科 （天津 300350）

內(nèi)容提要： 產(chǎn)時胎兒電子胎心監(jiān)護(hù)可以對胎兒的宮內(nèi)情況進(jìn)行有效監(jiān)測，可以及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況，對胎心監(jiān)護(hù)圖形的合理解讀能夠有效降低新生兒發(fā)生驚厥、腦癱以及酸中毒發(fā)生率，因此電子胎心監(jiān)護(hù)對于保障胎兒安全具有重要意義。但是目前學(xué)術(shù)界關(guān)于電子胎心監(jiān)護(hù)儀的判讀標(biāo)準(zhǔn)還沒有形成完全統(tǒng)一的規(guī)范，導(dǎo)致在實(shí)際應(yīng)用中存在較高的假陽性率，一定程度上了增加了剖宮產(chǎn)率。因此在應(yīng)用電子胎心監(jiān)護(hù)降低不良分娩結(jié)局的同時如何對產(chǎn)程作出更加科學(xué)合理的決策是一個值得深入思考的問題。近些年很多專家學(xué)者關(guān)于產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)儀的臨床應(yīng)用開展了一系列研究，本文對這些研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

隨著人們經(jīng)濟(jì)條件的改善以及生活質(zhì)量的提高，人們對于胎兒安危的重視程度越來越高。近些年隨著電子胎心監(jiān)護(hù)儀的不斷完善和成熟，其已經(jīng)在臨床產(chǎn)時胎兒監(jiān)測中開始廣泛應(yīng)用[1-3]。相關(guān)研究表明產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)有效降低了新生兒發(fā)生驚厥、腦癱以及酸中毒發(fā)生率，但是在一定程度上增加了剖宮產(chǎn)率[4,5]。因此在應(yīng)用電子胎心監(jiān)護(hù)降低不良分娩結(jié)局的同時還應(yīng)該關(guān)注對產(chǎn)程作出科學(xué)合理的決策。

1.產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)規(guī)范解讀原則及需注意的問題

1.1 產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)規(guī)范解讀原則

科學(xué)合理的產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)圖形解讀可以對胎兒宮內(nèi)缺氧情況進(jìn)行有效評估。整體來說產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)解讀主要包括三個方面的原則。一是各種類型的減速情況均反映氧通路的中斷。比如臍帶受壓導(dǎo)致氧通路中斷便會出現(xiàn)變異減速情況，宮縮過程中胎盤灌注不足也會導(dǎo)致晚期減速情況[6]。二是胎心監(jiān)護(hù)圖形的變異及加速可以有效反映胎心的血氧狀態(tài)。三是如果沒有明顯的酸中毒，單純的產(chǎn)時急性缺氧不會導(dǎo)致腦癱[7]。國際腦癱組織以及美國兒科學(xué)會等均研究表明明顯的酸中毒是基于產(chǎn)時急性缺氧診斷新生兒腦癱的前提。

1.2 產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)解讀需注意的問題

在對胎心監(jiān)護(hù)圖形解讀過程中如果出現(xiàn)誤讀，將可能導(dǎo)致對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的不正確評估以及不合理產(chǎn)程干預(yù)。因此在產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)過程中需要注意如下三方面問題。一是晚期減速具有一定的復(fù)雜性，在實(shí)際應(yīng)用中往往對晚期減速過分關(guān)注，而在一定程度上忽視了其他特征[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明胎兒心肌缺氧導(dǎo)致的晚期減速通常表明胎兒缺氧程度較為嚴(yán)重，而迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的晚期減速往往風(fēng)險較低。因此在產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)中需要加強(qiáng)對迷走神經(jīng)反射的有效識別[9]。二是胎心率變異價值分析，雖然目前學(xué)術(shù)界主流觀點(diǎn)認(rèn)為胎心率變異相比減速可以更好地預(yù)測胎兒結(jié)局，但是在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較少，容易導(dǎo)致減速后不合理的產(chǎn)科干預(yù)。三是胎心監(jiān)護(hù)是持續(xù)動態(tài)的過程，胎兒出現(xiàn)晚期減速不代表胎兒一定是低氧血癥[10]。因此應(yīng)該改變胎兒出現(xiàn)晚期減速便立即進(jìn)行分娩的觀念，在一些情況下胎兒晚期減速是可以消失的，但是這些觀念目前在臨床實(shí)踐中尚未得到完全認(rèn)可。

2.產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)評估及處理

現(xiàn)階段學(xué)術(shù)界關(guān)于電子胎心監(jiān)護(hù)并沒有形成統(tǒng)一明確的規(guī)范，美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所關(guān)于產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)也僅在Ⅰ類正常胎心監(jiān)護(hù)和Ⅲ類異常胎心監(jiān)護(hù)兩個極端情況下形成了共識，Ⅰ類正常胎心監(jiān)護(hù)表示對胎兒不需要采取任何干預(yù)措施，Ⅲ類異常胎心監(jiān)護(hù)則表示胎兒需要立刻進(jìn)行分娩。但是對于Ⅰ類和Ⅲ類之間的Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)目前并沒有達(dá)成統(tǒng)一的共識，而Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)涵蓋了大多數(shù)的胎心監(jiān)護(hù)圖形，是產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。因此本文針對Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)的具體情況進(jìn)行逐一分析。

2.1 間歇或反復(fù)性變異減速

間歇性變異減速是最為常見的胎心率異常情況，不需要采取任何干預(yù)措施。反復(fù)性變異減速需要對減速頻率、持續(xù)時間以及宮縮類型等進(jìn)行全面評估。減速的持續(xù)時間以及程度可以有效反映胎兒的酸中毒情況，但是反復(fù)性變異減速如果與正常變異交替則表示胎兒不存在酸中毒情況[11]。臍帶受壓是導(dǎo)致反復(fù)性變異減速的主要原因，因此通常來說對反復(fù)性變異減速處理的主要內(nèi)容為緩解臍帶受壓情況，具體包括改變孕產(chǎn)婦體位以及提高胎兒血氧飽和度等[12]。

2.2 反復(fù)性晚期減速

反復(fù)性晚期減速可以對一過性或者慢性胎兒一母體胎盤界面氧交換障礙進(jìn)行反映，其發(fā)生的原因主要包括產(chǎn)婦缺氧、宮縮頻率過高以及產(chǎn)婦低血壓等[13]。反復(fù)性晚期減速的主要處理措施為評估產(chǎn)婦是否存在宮縮過頻情況以及提高子宮胎盤血液供應(yīng)等。反復(fù)性晚期減速對于胎兒酸中毒以及神經(jīng)系統(tǒng)損傷預(yù)測中具有較高的假陽性率，因此對其進(jìn)行正確評估具有重要意義。通常來說反復(fù)性晚期減速在宮內(nèi)復(fù)蘇后長時間持續(xù)存在，同時無加速，則胎兒很可能存在酸中毒，需要及時采取相應(yīng)處理措施。

2.3 心動過速

心動過速主要是指胎兒心動頻率每分鐘超過160次，并且持續(xù)時間超過10min。胎兒心動過速的主要原因包括服用藥物、感染、產(chǎn)婦疾病以及胎盤早剝等多種因素。僅依靠心動過速難以對胎兒缺氧以及酸中毒情況進(jìn)行有效反映，為了提高預(yù)測準(zhǔn)確率可以聯(lián)合微小變異、反復(fù)性減速以及變異缺失等多種情況進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測[14]。在心動過速處理中需要對胎心監(jiān)護(hù)的其他圖形進(jìn)行綜合分析，并針對病因采取有效的治療措施。

2.4 延長減速及胎兒心動過緩

延長減速與心動過緩兩者之間具有較強(qiáng)的相似性，其產(chǎn)生的原因包括產(chǎn)婦低血壓、胎頭下降過快、胎盤早剝以及子宮破裂等，這些因素導(dǎo)致的延長減速和心動過緩主要是在分娩時出現(xiàn)。胎兒先天性心臟病也會導(dǎo)致延長減速和心動過緩在孕中期產(chǎn)生[15]。對延長減速和心動過緩進(jìn)行處理需要重點(diǎn)關(guān)注基線的變異情況，如果延長減速沒有改善、心動過緩合并基線微小變異或者變異缺失，則應(yīng)該快速結(jié)束分娩。

3.結(jié)束語

基于以上分析，電子胎心監(jiān)護(hù)可以對胎兒的宮內(nèi)情況進(jìn)行有效監(jiān)測，可以及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況，其不足在于對于酸中毒以及神經(jīng)系統(tǒng)損傷預(yù)測特異性較低。相信今后隨著電子胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展以及人們對于電子胎心監(jiān)護(hù)認(rèn)識的更加深入，對于電子胎心監(jiān)護(hù)圖形的解讀將會更加科學(xué)合理，從而在胎心監(jiān)護(hù)中可以發(fā)揮更大的作用。