摘要：隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷發(fā)展和進(jìn)步，臨床循證指南得到了廣泛的應(yīng)用，而這也推動(dòng)了我國(guó)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床指南的擴(kuò)充。但是和具有成熟臨床指南制定規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床指南的制定存在著參與制定人員類型單一、證據(jù)等級(jí)和推薦意見沒有對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)等問題。本文對(duì)這些問題做了分析，并探究了相應(yīng)的解決措施。

關(guān)鍵詞：中醫(yī);中西醫(yī)結(jié)合;臨床指南制定

【中圖分類號(hào)】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）01-090-01

一、中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床指南制定的現(xiàn)狀及存在的問題

1.1指南撰寫人員專業(yè)背景單一

當(dāng)前，我國(guó)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合指南絕大部分是臨床專家根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總后進(jìn)行分析和編寫而形成的，多學(xué)科專家討論撰寫的情況并不普遍，而實(shí)際上，一個(gè)合格的指南需要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、流行病學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、臨床醫(yī)師以及患者的共同參與。一些指南實(shí)際上就是教科書的改寫，參考意義和價(jià)值不大。

1.2高級(jí)別證據(jù)缺乏，尚未根據(jù)論證強(qiáng)度制定推薦意見

現(xiàn)階段，制定中醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合臨床治療指南時(shí)存在的最大問題便是缺乏循證醫(yī)學(xué)方面的研究。在很多疾病的治療方面，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)的情況常有發(fā)生。中醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合臨床指南在進(jìn)行證據(jù)的引用時(shí)，多引用的是古代文獻(xiàn)、專家意見以及無對(duì)照的病例，對(duì)于高質(zhì)量的研究證據(jù)應(yīng)用較少，多中心及大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)本身及文獻(xiàn)也較少。同時(shí)，有相當(dāng)一部分指南還沒有對(duì)收集證據(jù)以及證據(jù)的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行說明，這就導(dǎo)致根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度確定推薦意見也陷入了困境。

另外，我國(guó)部分中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床指南在制作過程中存在不規(guī)范、詢證指南以及真正對(duì)提升臨床治療效果具有提升的極少，同時(shí)在后續(xù)研究過程中對(duì)于指南沒有及時(shí)進(jìn)行修訂。

二、中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床指南制定問題的對(duì)策

2.1成立多學(xué)科專家組成的指南制定小組

為了解決當(dāng)前中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床指南制定存在的諸多問題，需要成立多學(xué)科人員構(gòu)成的指南制定小組，該指南制定小組包括指南發(fā)起小組、證據(jù)挑選和評(píng)估研究組以及最終參與制定和推薦建議的研究組等。在進(jìn)行指南的證據(jù)收集和撰寫時(shí)，需要納入管理、撰寫、編輯、證據(jù)合成以及指南制定等多方面的專業(yè)性人才，同時(shí)還需要參考罹患疾病患者的意見，使得指南的實(shí)用性提升。

2.2結(jié)合中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，遵循指南制定規(guī)程

循證指南的制定過程中非常強(qiáng)調(diào)對(duì)現(xiàn)有的臨床證據(jù)進(jìn)行回顧和評(píng)價(jià)，在沒有確定證據(jù)的情況下通過討論共識(shí)達(dá)成一致性的推薦意見，蘇格蘭指南制定組織對(duì)指南的制定過程進(jìn)行歸納，具體表現(xiàn)為：第一，指南選題;第二，臨床問題陳述;第三，證據(jù)收集;第四，證據(jù)評(píng)價(jià);第五，證據(jù)向指南建議的整合歸納;第六，指南建議的推薦分級(jí);第七，詢問患者感受及意愿;第八，治療成本和效果對(duì)應(yīng)關(guān)系討論;第九，進(jìn)行計(jì)劃更新。

2.3注重證據(jù)的收集、評(píng)價(jià)和整合更新

在進(jìn)行證據(jù)的收集以及將其轉(zhuǎn)化成指南的過程，是中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床指南制定的核心內(nèi)容，需要采用系統(tǒng)方法來進(jìn)行證據(jù)的檢索，并且設(shè)定合理的入選以及排除證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)使用正確的方法對(duì)證據(jù)的等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后根據(jù)獲取證據(jù)的強(qiáng)度和可信度來給出推薦意見。當(dāng)高質(zhì)量證據(jù)較為缺法師，需要由較低質(zhì)量證據(jù)包括專家的意見等形成的推薦意見應(yīng)說明推薦理由，然后在指南上對(duì)證據(jù)等級(jí)以及專家意見形成過程進(jìn)行詳細(xì)的說明。

2.4建立契合中醫(yī)文獻(xiàn)自身特點(diǎn)的證據(jù)評(píng)價(jià)和分級(jí)方法

中醫(yī)在多年的發(fā)展過程中，積累了臨床診治的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)浩如煙海的估計(jì)也記載了大量的方藥和治療方案，但是在當(dāng)前一切崇尚科學(xué)和證據(jù)的發(fā)展環(huán)境下，這些文獻(xiàn)缺乏隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)價(jià)，導(dǎo)致其證據(jù)等級(jí)很低，只能將其劃分到專家經(jīng)驗(yàn)這一方面。但是，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)一般都是在同質(zhì)性人群為基礎(chǔ)的生物醫(yī)學(xué)模式下進(jìn)行探究和對(duì)比的方法，它強(qiáng)調(diào)一般資料的極限均衡以及影響因素控制，而這些因素可能恰好是生物個(gè)體化辨證論治的關(guān)鍵。因此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下表現(xiàn)較好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可能并不能夠充分反映中醫(yī)個(gè)體化辨證論治的療效，一些在古籍上記錄的低質(zhì)量研究證據(jù)和其所對(duì)應(yīng)的真實(shí)療效可能存在不對(duì)應(yīng)的情況，因此需要建立符合中醫(yī)藥自身特點(diǎn)的證據(jù)評(píng)價(jià)和證據(jù)分級(jí)方法。

2.5區(qū)別中醫(yī)指南的適用性，規(guī)范指南質(zhì)量

疾病的臨床表現(xiàn)多種多樣，同時(shí)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同，中醫(yī)的治療更加強(qiáng)調(diào)疾病治療過程中的辨證論治，因人、因地存在不同，在不同的地域和不同的個(gè)體，同一種疾病的辨證診斷、用藥特點(diǎn)以及習(xí)慣等多方面均存在差異性，因此，在進(jìn)行中醫(yī)指南的編撰和制定時(shí)，需要注意所采納標(biāo)準(zhǔn)的多樣性。在全國(guó)各地中醫(yī)臨床委員會(huì)制定指南的基礎(chǔ)上，為了提升中醫(yī)指南的適用性，各地方還可以結(jié)合當(dāng)?shù)氐淖匀画h(huán)境特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況以及醫(yī)療衛(wèi)生水平制定與之對(duì)應(yīng)的指南。另外，還需要加強(qiáng)對(duì)指南質(zhì)量的評(píng)估。可以結(jié)合中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床指南的特點(diǎn)，借鑒當(dāng)前全球范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具如COGS等對(duì)現(xiàn)有的中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題的指南進(jìn)行改進(jìn)甚至重新修訂。

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作者簡(jiǎn)介：石瑩（1991-05），女，漢，吉林白城人，本科學(xué)歷， 研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合。

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