李 雨 張崇凡 劉瀚旻 萬朝敏 羅秋紅 羅雙紅

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步極大地推動了人類的健康發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐是發(fā)展進(jìn)程中最具亮點(diǎn)的助推器。循證醫(yī)學(xué)首次明確指出以患者的深層次需求為目標(biāo)，通過提出問題、尋找答案、分析答案的方法，為決策者提供分析后的結(jié)果，同時(shí)考慮患者的偏好，追求有效的醫(yī)患溝通，并尊重患者的價(jià)值選擇。循證醫(yī)學(xué)還將這種正確決策的方法和思維模式，推廣到醫(yī)學(xué)生、從業(yè)者(醫(yī)生)和決策者的醫(yī)學(xué)教育中[1-6]。其甫一出現(xiàn)，就以破竹之勢深刻地影響了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。

作為一名現(xiàn)代人，尤其是決策者、醫(yī)療工作者或患者，在面臨生命和健康問題抉擇的困境時(shí)，僅僅知曉循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式和方法，遠(yuǎn)不足以消除內(nèi)心的困惑，無法應(yīng)對預(yù)后不確定性的恐懼。唯有理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的困境和循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思維、邏輯和先進(jìn)性，才能直面健康的難題，收獲明確、審慎且真誠的答案，清醒地作出個(gè)人選擇，才真正做到踐行和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的困境

人類社會現(xiàn)代化的本質(zhì)特征是理性化。理性，即人類意識覺醒，思想不再被神靈宗教迷惑，有意識且有能力去探索現(xiàn)實(shí)世界的真相[7]。理性是推動人類改造世界的核心力量。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是與古代巫術(shù)神醫(yī)相對應(yīng)的醫(yī)學(xué)，是理性的醫(yī)學(xué)。薩維里(1514～1564)的《人體解剖學(xué)》奠定了理性醫(yī)學(xué)作為一門科學(xué)學(xué)科的基礎(chǔ)，引發(fā)了人們對研究精確性和觀察真實(shí)性的關(guān)注，是一次思維策略的轉(zhuǎn)變[8]。威廉·哈維(1578～1657)提出了血液循環(huán)活動的動力來自心臟搏動的理論，成為醫(yī)學(xué)科學(xué)的革命創(chuàng)意[9]。得益于理性主義的影響、科學(xué)研究觀念的轉(zhuǎn)變、技術(shù)的進(jìn)步和知識的積累，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展[10]，但是新的困境也越發(fā)明顯。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的困境復(fù)雜多樣，通過復(fù)習(xí)現(xiàn)代思想與科學(xué)哲學(xué)的發(fā)展歷史，總結(jié)起來可以歸為以下3點(diǎn)：①理性的有限與理性的自負(fù)，②科學(xué)理性所不能和患者價(jià)值選擇的不可替代，③工具理性和價(jià)值理性的發(fā)展不平衡。

1.1 理性的有限與理性的自負(fù) 現(xiàn)代社會的患者期待得到完美的診療方案時(shí)，結(jié)果卻常常令其失望，醫(yī)生提供的方案療效不確定且兼有副作用或不良反應(yīng)往往令其難以接受。患者的期待與現(xiàn)實(shí)的落差，可以歸結(jié)為：理性的自負(fù)和理性的有限[11]。

理性的自負(fù)，就是人們過高地估計(jì)了理性力量。認(rèn)為理性可以徹底解決現(xiàn)代社會發(fā)展的不確定性，消除人類的焦慮不安。

理性的有限主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是認(rèn)知深度和改造現(xiàn)實(shí)的有限，人類不能掌握所有知識，自然和社會并不會完全按照人類分析、推敲、計(jì)劃地發(fā)展；二是科學(xué)發(fā)展的有限，目前的科學(xué)知識可能被推翻，人們不能完全掌握絕對真理[11]。

現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和影像技術(shù)的發(fā)展原本是為了輔助臨床醫(yī)生診斷疾病，卻催生了“唯檢驗(yàn)、檢查結(jié)果”的現(xiàn)象，似乎可單憑檢驗(yàn)和影像技術(shù)直接做出病因診斷。肺膿腫的患者呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)分離到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌菌株，萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶/阿維巴坦治療卻未好轉(zhuǎn)；懷疑結(jié)核病卻搜索不到病原學(xué)證據(jù)；疑診肺部霉菌病，患者肺泡灌洗液多次送病原微生物高通量基因檢測，結(jié)果卻是陰性；期待CT病理檢查能對包塊的性質(zhì)做出診斷，卻仍不能排除腫瘤；以為新一代的抗腫瘤靶向藥物可以戰(zhàn)勝癌癥，卻快速出現(xiàn)了腫瘤耐藥；在探索新型冠狀病毒肺炎預(yù)防和診療中，不斷應(yīng)對新的病毒變異株。這樣的例子在臨床工作中舉不勝舉。理性的有限性并不否定人類的進(jìn)步，而是提醒人類要在醫(yī)學(xué)的道路上秉承求真求實(shí)的理念，保持謙虛和謹(jǐn)慎的態(tài)度。

1.2 科學(xué)理性所不能和患者價(jià)值選擇的不可替代 科學(xué)理性打破了神靈和迷信的桎梏，也讓人們失去了統(tǒng)一的信仰和價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)技術(shù)為人類生存提供支持，卻無法回答生存的終極意義是什么，也無法回答什么樣的生存才是“好”的[12]。人們的價(jià)值選擇代表某一種結(jié)果對于醫(yī)生、患者、家屬的重要性[13]?；己戆┑慕處熁蚋璩遥烤故沁x擇手術(shù)治療盡可能減少復(fù)發(fā)延長生命，還是選擇放化療保留發(fā)音功能延續(xù)自己的事業(yè)？不同的患者有不同的選擇。

醫(yī)學(xué)的任務(wù)是竭力維系患者生命。但如果患者的疾病已經(jīng)藥石罔效，維系生命體征是否有意義，如何解決患者和家屬心理上的痛苦，什么治療能確?；颊呋畹谩坝袃r(jià)值”？器官移植無疑是器官衰竭患者生存下去的治療手段，但與之相伴的卻是長期服用免疫抑制劑，并承擔(dān)各種侵襲性感染和新發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)；器官移植術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重水痘-帶狀皰疹病毒感染的患者，在不得不停用免疫抑制治療搶救生命的同時(shí)，又祈望身體不出現(xiàn)排異反應(yīng)損傷移植器官；體內(nèi)有人工血管需長期抗凝治療的女性，期望能孕育并安全地分娩嬰兒。治療可解決的問題與患者期待解決的問題常常不一致。當(dāng)人的生命和健康受到疾病威脅時(shí)，科學(xué)理性只能竭力給出現(xiàn)實(shí)效果“最優(yōu)”的方案，卻不能指導(dǎo)患者在個(gè)人價(jià)值下作出選擇。

患者常常因?yàn)榻Y(jié)果和預(yù)后的不確定而感到焦慮、恐懼和無助?？傁Ｍ约旱倪x擇有一個(gè)堅(jiān)實(shí)可靠的依據(jù)，不想過后悔的人生，甚至希望醫(yī)生直接替自己選擇一個(gè)“最佳”治療方案。

醫(yī)生為患者個(gè)人的醫(yī)療保健選擇把關(guān)的方式是有爭議的[14,15]，即使是在爭議中，醫(yī)生幫助到患者，患者的價(jià)值選擇仍不可替代，這源自現(xiàn)代社會中人的絕對自由和絕對責(zé)任。現(xiàn)代人擁有多元的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和自由選擇的權(quán)利[16]，且必須作選擇，即便沒有作出選擇，那也是在“選擇”和“不選擇”之間，選擇了后者[17]。選擇必定會帶來后果，人必需獨(dú)自承擔(dān)選擇帶來的后果。因?yàn)橹灰阕鞒隽诉x擇，背后就會有一個(gè)評判標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)只能由自己確立。選擇，不是根據(jù)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在選擇事物，而是 “選擇”了一種標(biāo)準(zhǔn)。此外，人總是以自己價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)作判斷，哲學(xué)名言“他人即地獄”就點(diǎn)明了人的主體性問題[18]。

雖然患者希望醫(yī)生代替自己作出價(jià)值選擇，但內(nèi)心依然只會以自己的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)作評判。而患者的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)生的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)是不可比較的，當(dāng)雙方的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)存在分歧的時(shí)候，患者永遠(yuǎn)無法認(rèn)同醫(yī)生的價(jià)值選擇，價(jià)值沖突無法被消除，這就是患者價(jià)值選擇的不可公度性?，F(xiàn)代哲學(xué)的“多元價(jià)值論”就指出了多元價(jià)值的不可公度性，即不同價(jià)值之間不能相互換算、不能辨明高低貴賤的層級，不存在人類共同信賴的統(tǒng)一終極目標(biāo)，因此存在不同價(jià)值觀相互沖突的現(xiàn)象，且價(jià)值沖突無法根除[19,20]。

1.3 工具理性和價(jià)值理性發(fā)展的不平衡 患者作出選擇，不僅需要工具理性手段，還需要價(jià)值理性選擇。工具理性是一種客觀事實(shí)判斷，考慮達(dá)成目標(biāo)的手段是不是最優(yōu)，任何行動和決定都必須符合最終目的[21]。為治愈疾病而制定診療方案，通過實(shí)踐治療方案達(dá)到減輕患者痛苦的目的，就是一種工具理性的表現(xiàn)。價(jià)值理性是一種價(jià)值判斷，權(quán)衡結(jié)果或目標(biāo)對自身是不是最重要的[21]。存在多種診療方案，這些方案又各有優(yōu)勢和缺點(diǎn)時(shí)，患者充分知情決定選擇和接受診療方案，就是一種價(jià)值理性的表現(xiàn)[22]。

工具理性給現(xiàn)代社會帶來了很明顯的好處，生因而在現(xiàn)代社會中得以強(qiáng)勢發(fā)展。價(jià)值理性極具個(gè)體化，無法達(dá)成統(tǒng)一，在社會的公共領(lǐng)域逐漸衰弱式微。社會的理性化發(fā)展，變成了工具理性的單方面擴(kuò)張，只講求有用的結(jié)果、高效的手段，屏蔽了個(gè)人價(jià)值對選擇的影響。兩種理性發(fā)展不平衡造成的問題，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域日益凸顯。如何確定患者每個(gè)健康問題的最終解決方案，兼顧疾病診治的成本效果、患者的體驗(yàn)和偏好、資源分配的公正性等，如何平衡和權(quán)重并作出衛(wèi)生決策，價(jià)值理性如何更好地參與決策？這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正在面臨的挑戰(zhàn)。

2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本思維邏輯

應(yīng)對現(xiàn)代人的醫(yī)學(xué)困境不僅涉及治愈疾病，應(yīng)對診療效果及不良反應(yīng)的不確定性，還需兼顧患者的價(jià)值偏好與資源的分配。

2.1 承認(rèn)科學(xué)理性的有限，堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展邏輯，追求科學(xué)理性 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的使命是利用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識診斷和治療疾病?？墒轻t(yī)生的專業(yè)知識根源于哪里？絕大多數(shù)的爭論都集中在經(jīng)驗(yàn)可靠，還是證據(jù)(此處指臨床試驗(yàn)產(chǎn)生的證據(jù))可靠。其本質(zhì)是歸納主義和批判理性主義孰更可靠的問題。

傳統(tǒng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視經(jīng)驗(yàn)的積累，遵循產(chǎn)生于18世紀(jì)以前的歸納法。但歸納法缺乏邏輯性，經(jīng)驗(yàn)性的證據(jù)(此處指醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和/或臨床觀察性研究產(chǎn)生的證據(jù))有其不可超越的局限。例如，看到一萬只白天鵝會產(chǎn)生“天鵝都是白色”的經(jīng)驗(yàn)，但不能因?yàn)槟闼姷降亩际前滋禊Z而排除在某個(gè)時(shí)候會遇到黑天鵝的可能性；再如，一只被研究者每日喂食的小鼠，怎么也歸納不出有一天自己會為人類醫(yī)學(xué)研究做出貢獻(xiàn)。因此經(jīng)驗(yàn)是定義和構(gòu)建問題的基礎(chǔ)，但不能形成對因果機(jī)制的真理性解釋?，F(xiàn)代社會下產(chǎn)生的科學(xué)證偽論，提出“科學(xué)是一個(gè)個(gè)有待證偽的假說”，只要找到一只黑天鵝，就證明“天鵝都是白色”的錯(cuò)誤，卻不能因?yàn)檎业蕉嗟陌滋禊Z，證明“天鵝都是白色”的正確。知識的成長根源于批判性地“思考”而非“觀察”。

由此不難理解循證醫(yī)學(xué)的GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)，為何提出證據(jù)質(zhì)量反映的是人們對效應(yīng)估計(jì)值正確的把握程度，并將源自觀察性研究設(shè)計(jì)的起始證據(jù)質(zhì)量定義為低，臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)的起始證據(jù)質(zhì)量定義為高，對效應(yīng)評估的信心可能會因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)果不一致等因素而降低。也不難理解醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)為何采用小概率反證法的思想進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)并做出統(tǒng)計(jì)推斷。由科學(xué)證偽論[23]，現(xiàn)代科學(xué)哲學(xué)進(jìn)一步提出了以問題為導(dǎo)向的科學(xué)發(fā)現(xiàn)邏輯：提出問題——根據(jù)問題提出理論猜想——用事實(shí)證據(jù)檢測猜想是否錯(cuò)誤。若結(jié)果與猜想相符，就暫時(shí)保留猜想的有效性；若結(jié)果與猜想相反，則提出新的理論[24]。所以科學(xué)的發(fā)展，并不依靠證實(shí)的歸納法，而是證偽的問題導(dǎo)向法，循序漸進(jìn)，不斷探索。并且對一個(gè)問題的每一種解決，都引出新的未解決的問題[25]。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循了這種以問題為導(dǎo)向的科學(xué)發(fā)展邏輯[26,27]：提出臨床問題，構(gòu)建可研究的科學(xué)問題，針對問題全面地查詢證據(jù)，要求用正確的方法評價(jià)證據(jù)，探求證據(jù)和真相之間的實(shí)際差異，認(rèn)真、審慎、明智地應(yīng)用證據(jù)，從而最大程度地消除醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的局限與偏倚，保障診療方案的“正確性”。這是一種對科學(xué)理性的審視：強(qiáng)調(diào)作為決策基礎(chǔ)的“證據(jù)”是經(jīng)過正確方法評價(jià)的證據(jù)，不相信存在萬能的證據(jù)，承認(rèn)證據(jù)的有限(或者說醫(yī)學(xué)的有限)，避免證據(jù)至上；不迷信任何一種“先進(jìn)的”醫(yī)療技術(shù)或手段可以適用于任何臨床場景或問題[28]，避免“理性自負(fù)”帶來的“不理性”。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提出就同一個(gè)臨床問題的研究應(yīng)不斷重復(fù)和積累，并不斷對其產(chǎn)生的新證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，對證據(jù)的結(jié)論進(jìn)行更新，同時(shí)為將來研究的改進(jìn)指出方向。這是一個(gè)無限探索和不斷接近疾病真相的過程，也是循證醫(yī)學(xué)得以不斷發(fā)展的動力，更是對診療方案“正確性”的進(jìn)一步保障。醫(yī)學(xué)面臨無盡的探索，眼前的“正確”只是一種“不徹底的正確”，包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的各種認(rèn)識是不斷發(fā)展的，認(rèn)識的發(fā)展會影響對疾病診斷和治療的抉擇。

2.2 承認(rèn)科學(xué)理性所不能，重視患者的深層次需求，尊重患者的價(jià)值選擇 如前所述，患者是疾病的主體，承擔(dān)著“自由選擇”的沉重負(fù)擔(dān)和后果。循證醫(yī)學(xué)建立的初衷就是呼吁對患者核心需求的滿足。人性化的醫(yī)療保健系統(tǒng)，應(yīng)該滿足患者兩個(gè)層次的期望與權(quán)利，首先是充分知曉所有與自身狀況相關(guān)信息，包括具體的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)后情況；更重要的是，患者希望確定醫(yī)生是否充分了解這些診斷或治療方法的價(jià)值和利弊，確定這是正確、有效，且對于自己來說是最優(yōu)的方案[4]?；颊咭鞒觥白罴选边x擇，不僅需對科學(xué)理性提供的診療方案充分知情，還需要做價(jià)值判斷[22]。

循證醫(yī)學(xué)提出確?；颊邔υ\療方案充分知情，并尊重患者在對診療方案充分知情后結(jié)合自己價(jià)值觀作出的選擇，這是對科學(xué)理性所不能的清醒認(rèn)識，區(qū)別了科學(xué)能解決的診療方案問題和科學(xué)所不能解決的個(gè)人價(jià)值選擇問題。同時(shí)，面對工具理性和價(jià)值理性發(fā)展的不平衡的現(xiàn)況，循證醫(yī)學(xué)越加關(guān)注患者的體驗(yàn)和價(jià)值選擇，鼓勵以患者為中心的醫(yī)學(xué)研究，提出并討論臨床指南推薦意見的形成如何考慮“硬證據(jù)”(疾病診療成本效果的研究)和“軟證據(jù)”(患者體驗(yàn)和偏好)的平衡及潛在的風(fēng)險(xiǎn)[29-31]，把患者價(jià)值觀和所處境況放至與科學(xué)證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)同等地位，兼顧了醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和社會性。這是以人為本，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨于完整的體現(xiàn)[32]。

3 總結(jié)

人類社會的現(xiàn)代化發(fā)展，是理性主義和科學(xué)技術(shù)革命共同作用的結(jié)果。現(xiàn)代思想在一系列社會事件的演化中逐漸發(fā)生發(fā)展，包括宗教改革、科學(xué)革命、啟蒙運(yùn)動、工業(yè)革命、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等，哲學(xué)思想和科學(xué)發(fā)展聯(lián)系緊密，相輔相成。循證醫(yī)學(xué)根植于現(xiàn)代思想的土壤萌芽，得以生長并迅速發(fā)展，其興起的直接原因是應(yīng)對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的困境，根本原因則是現(xiàn)代思想對醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響。作為一種規(guī)范而先進(jìn)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，循證醫(yī)學(xué)的思維方式和實(shí)踐方法均滲透著理性主義[26,33]。

循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的真正標(biāo)志，在工具理性層面體現(xiàn)了科學(xué)的方法論、認(rèn)識論、技術(shù)的規(guī)范性、實(shí)踐的高效性、事物的發(fā)展性。同時(shí)，在價(jià)值理性方面，代表著人性解放、生命平等、個(gè)體自由、價(jià)值觀多元等理念。循證醫(yī)學(xué)的誕生雖然不到30年，但是理性主義、科學(xué)技術(shù)和方法論發(fā)展奠定了循證醫(yī)學(xué)誕生的基礎(chǔ)，蓄積了其發(fā)展的力量[34]，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闊步發(fā)展提供了源源不斷的動力?；诂F(xiàn)代思想理解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，是真正踐行循證醫(yī)學(xué)的前提，從而更有效地為患者提供切合實(shí)際又合乎人性的醫(yī)療服務(wù)，幫助患者勇敢直面人類必然的無知和不確定性。