陳薈溪 李建民 謝 晨 張亞楠 劉 聰

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100039

IgA 腎病是以反復(fù)發(fā)作血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎臟功能受損為主要臨床表現(xiàn)的一種原發(fā)性腎小球疾病。青壯年人群多發(fā)，國內(nèi)占接受腎活檢成人患者的40%～50%[1-3]。對(duì)IgA 腎病半個(gè)多世紀(jì)的研究取得了不少進(jìn)展，人們逐步認(rèn)識(shí)到IgA 腎病是一種慢性進(jìn)展性疾病，有50%的腎病患者在20～25 年內(nèi)逐漸發(fā)展為終末期腎病[4]。然而迄今為止現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病仍缺乏理想的治療方案，基于循證醫(yī)學(xué)的研究，臨床上主要應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)減少尿蛋白、控制血壓、保護(hù)腎功能；糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在IgA 腎病的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議[5-6]。因此發(fā)揮中醫(yī)中藥在疾病早期治療、延緩疾病的進(jìn)展、并發(fā)癥的處理及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面顯得更為重要。

李建民教授從醫(yī)30 余載，在中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病的多種難治性病理類型方面有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。創(chuàng)新性提出慢性腎臟病的“腎絡(luò)瘀痹”理論[7]，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨證體會(huì)及名家經(jīng)驗(yàn)擬定“通絡(luò)保腎復(fù)方”，應(yīng)用于慢性腎臟病的治療，臨床效果顯著。一項(xiàng)納入56 例的臨床療效觀察顯示，以“通絡(luò)保腎復(fù)方”為主的治療組總有效率為71.4%，在綜合療效、降低蛋白尿、中醫(yī)證候積分變化等方面均優(yōu)于對(duì)照組[8]。筆者有幸隨李教授侍診學(xué)習(xí)，受益頗豐。現(xiàn)將李教授對(duì)IgA 腎病的辨證及治療思路要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 核心“腎絡(luò)瘀痹”，辨識(shí)病因病機(jī)

IgA 腎病在中醫(yī)古籍中無與之相對(duì)應(yīng)的名稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，一般把此病歸屬于“溺血”“尿血”“水腫”“腎風(fēng)”等范疇[9-10]。李教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代名家研究認(rèn)為IgA 腎病病因方面不外乎內(nèi)外兩端，內(nèi)因主要責(zé)之于先天不足、年老體虛、病久正虧等，外因多為感受外邪，勞逸失調(diào)、情志不遂、飲食失節(jié)等[11-12]。

李教授首次提出慢性腎臟病“腎絡(luò)瘀痹”理論[13]。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“凡人臟腑之外，必有脈絡(luò)拘拌，絡(luò)中乃聚血之地”。五臟六腑皆有絡(luò)[14]，腎絡(luò)是先天之本受藏五臟六腑之精和發(fā)揮正常生理功能的基本結(jié)構(gòu)，也是外邪入侵腎臟的通道[7，15]?！峨y經(jīng)》云“氣者，人之根本也”，氣能固表御邪；氣又主統(tǒng)血，從而固攝血、精、津液于脈絡(luò)之中而不外溢。而陰氣（液）隨經(jīng)絡(luò)濡養(yǎng)筋骨臟腑經(jīng)絡(luò)，防止外邪傷絡(luò)，維持腎蒸騰氣化之能。故脈體空虛、腎絡(luò)失養(yǎng)，是IgA 腎病發(fā)病的起始因素，脾腎氣陰兩虛又與之最為密切[16]。氣虛則推動(dòng)無力，陰虛則血失滋養(yǎng)，兩者共同導(dǎo)致腎絡(luò)之血緩行。而外邪隨經(jīng)絡(luò)侵襲腎絡(luò)，瘀、濕、熱、毒等[17]相互膠結(jié)蘊(yùn)于腎絡(luò)之中，以致腎絡(luò)不通、血行遲滯、腎絡(luò)痹阻。腎絡(luò)瘀痹是病機(jī)中又一重要因素?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰“元?dú)饧忍摚剡_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，腎絡(luò)失養(yǎng)日久又合瘀、濕、熱、毒藏于腎中，絡(luò)中之血行必更凝而遲滯，腎絡(luò)瘀痹則愈深重。

“尿血”發(fā)生多責(zé)之脾腎不足，正氣亦虛，致邪循經(jīng)由表入里，灼傷腎絡(luò)，迫血妄行；或脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，生化乏源，氣血虧虛，氣不攝血，血溢脈外；或腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，陰虛火旺，灼傷血絡(luò)；絡(luò)中血凝，以致腎絡(luò)瘀阻，血不歸經(jīng)，溢于絡(luò)外。綜上所見，脈體空虛、腎絡(luò)失養(yǎng)，腎絡(luò)瘀痹、毒瘀互結(jié)是IgA 腎病的重要病機(jī)。本虛之中，脾腎氣陰兩虛多是早期的核心病機(jī)[16]，隨著疾病的進(jìn)展可出現(xiàn)氣虛涉陽的轉(zhuǎn)化，正所謂“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚”，而進(jìn)入終末期的IgA 腎病本虛核心病機(jī)多為脾腎陽虛、陰陽俱損。在整個(gè)疾病過程中本虛與標(biāo)實(shí)并存，本虛愈重標(biāo)實(shí)愈重，腎絡(luò)瘀痹愈重，疾病經(jīng)久難愈。

2 辨證辨期相合，標(biāo)實(shí)本虛兼顧

李教授在辨治IgA 腎病時(shí)，注重辨病期與辨證相結(jié)合[18]，先明確病期，再辨中醫(yī)證候?qū)傩裕话銓gA腎病分為發(fā)作期、遷延期和終末期三期。李教授指出將中醫(yī)證候?qū)W與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化指標(biāo)有機(jī)地結(jié)合起來，可以更加準(zhǔn)確地進(jìn)行分期分證的辨識(shí)。譬如，蛋白尿是脾腎氣虛的標(biāo)志，蛋白尿量越大氣虛越重，并出現(xiàn)氣虛涉陽的轉(zhuǎn)化；血肌酐升高及腎小球?yàn)V過率降低提示核心病機(jī)由腎氣虛向腎陽虛損轉(zhuǎn)化等[19]。

在治療時(shí)李教授強(qiáng)調(diào)注重本虛與標(biāo)實(shí)的偏移輕重。發(fā)作期以瀉實(shí)為主；遷延期反復(fù)發(fā)作則補(bǔ)虛與瀉實(shí)并用；終末期本虛更甚，標(biāo)實(shí)亦重，則補(bǔ)虛為主兼以瀉實(shí)[20-21]。李教授指出治療最終目的不僅是臨床癥狀的緩解，更是延緩腎臟病理學(xué)進(jìn)展、長期維持正常腎功能的穩(wěn)定。

3 巧用經(jīng)方時(shí)方，靈活加減用藥

3.1 少陽郁熱、氣機(jī)不暢

李教授認(rèn)為疾病初期，或因勞逸失調(diào)、情志不遂、飲食失節(jié)等邪從中生，加外感邪氣循經(jīng)入里。少陽居三陽經(jīng)表里之間為，屬半表半里，為出入樞紐，內(nèi)可通陽明之里，外可連太陽之表，暢全身氣機(jī)，故邪氣易羈留于此，又可郁久化熱。脾腎本素不足，腎絡(luò)漸虛，內(nèi)外相合則易發(fā)病。臨床以年輕女性為主，腎臟病理損害往往較輕[22]。癥見頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，口干口苦，脅肋脹滿，水腫，血尿，月經(jīng)先期量多色紅。舌紅或邊尖紅，舌體不大，中有橫裂，苔薄白而干或薄黃膩而干，脈弦滑或弦澀弱。治以梳理少陽、調(diào)暢氣機(jī)。針對(duì)此證患者，李教授擬“柴苓湯”加三七、茜草、仙鶴草、白茅根、地骨皮加減。和解少陽之熱，首選小柴胡湯，小柴胡湯所謂“但見一癥便是，不必悉具”可靈活應(yīng)用；白茅根、地骨皮、茜草性涼，甘寒，可涼血止血，三七可散瘀止血，仙鶴草止血之中又有補(bǔ)虛之意。臨床常可見女性患者僅有月經(jīng)和尿檢之異常，并無其他不適，李教授強(qiáng)調(diào)此時(shí)辨月經(jīng)和舌象就顯得尤為重要，多見月經(jīng)先期，色紅、量多等，《金匱要略》論“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”。故以小柴胡湯合四物湯或桃紅四物湯，和解少陽又增活血補(bǔ)血止血之力。

3.2 氣陰兩虛、虛熱內(nèi)生

李教授認(rèn)為氣陰兩虛證依據(jù)病機(jī)偏移的輕重可細(xì)分為氣陰兩虛偏陰虛證、偏氣虛證、并重證。初期少陽郁熱未除，病邪循經(jīng)漸入，邪熱耗氣傷陰，氣陰互損，甚則虛熱內(nèi)生，虛則無以養(yǎng)脈，熱則迫血妄行。癥見乏力頭暈，心悸盜汗，失眠多夢(mèng)，大便稀溏、黏滯不爽（若夾濕熱），經(jīng)少色淡。舌紅胖大齒痕少津、或有橫裂苔薄黃而干，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱。治以益氣養(yǎng)陰、涼血止血，佐以清熱利濕。李教授以為傅山之“加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯”加茜草、仙鶴草、白茅根、蘆根加減最為恰合。方中黃芪當(dāng)歸乃補(bǔ)氣生血之常劑；三七根為止血之圣藥；桑葉，滋脾腎之陰，又有收斂之妙；白茅根、蘆根透臟腑久郁之熱，其鮮者甘而多汁，滋陰生津；茜草、仙鶴草、車前草清熱涼血，化瘀止血；而上幾味補(bǔ)精之力尚輕，再入白術(shù)、熟地、山藥、麥冬、北五味以增補(bǔ)陰益氣之功。陰傷甚，燥熱者可選“補(bǔ)陰益氣煎”強(qiáng)化填精養(yǎng)陰之力；氣虛甚，乏力倦怠者可選“升陽益胃湯”大補(bǔ)脾胃之氣，以補(bǔ)后天之本。

若平素脾腎虧虛，加之邪氣侵襲，氣虛損耗更甚，則蛋白等精微物質(zhì)隨下竅溺出；生化乏源，則氣血更虛。輔助檢查可見單純性血尿和少量蛋白尿，腎臟病理損害尚且不重[23]。癥見頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，神疲乏力，食欲不振，腰膝酸軟，四肢冷涼，大便稀薄，月?jīng)淋漓不斷、色淡質(zhì)稀。舌紅胖大齒痕少津或有橫裂、苔薄黃而干，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱。治以益腎健脾，補(bǔ)氣攝血，佐以清熱利濕。偏脾虛甚者多見大便溏稀等；偏腎虛者多見腰膝酸軟等。李教授在此證的選方靈活，擬張錫純之“固沖湯”加減。固沖湯之固沖攝血，益氣健脾之效，恰合此證病機(jī)，異曲同工之妙；大劑黃芪、白術(shù)以補(bǔ)氣健脾固攝；茜草、仙鶴草、三七等可作為止血貫用之藥；白茅根、蘆根性甘寒且清熱利濕之力強(qiáng)，兼佐大劑黃芪溫燥之性；穿山龍舒筋走竄腎絡(luò)；水紅花子消瘀活血兼以健脾利濕。固沖湯更偏于脾氣不足者，若腰膝酸軟、倦怠無力等腎氣不足可選參芪地黃湯之類，奏益氣養(yǎng)陰滋腎之功。

3.3 脾腎氣虛、毒瘀互結(jié)

脾腎氣虛日久，脈絡(luò)失養(yǎng)，腎絡(luò)血澀，邪隨經(jīng)侵襲腎絡(luò)，瘀、濕、熱、毒相互膠結(jié)蘊(yùn)于腎絡(luò)之中，致腎絡(luò)不通、血行遲滯、腎絡(luò)痹阻。臨床多見血尿和蛋白尿，還可表現(xiàn)為腎病綜合征，腎臟病理損害以Lee 分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)多見[24]。癥見心悸氣短，神疲乏力，納谷不馨，腰膝酸軟，小便清長，大便稀溏，女子經(jīng)少色淡甚者閉經(jīng)。舌色淡，舌體胖大厚且齒痕，苔白膩而滑潤，脈沉細(xì)或沉弱。治以益氣健脾，活血通絡(luò)。李教授多選自擬經(jīng)驗(yàn)方“通絡(luò)保腎復(fù)方”（黃芪、三七、水蛭、丹參、白茅根、車前草等）加減。黃芪作為本病的核心用藥[25]，性甘溫，補(bǔ)脾益腎之氣以助元?dú)庠柖瘫?，李教授在治療腎臟疾病時(shí)，黃芪40 g 作為起始劑量，氣虛愈重用量愈大；水蛭、僵蠶、蟬蛻等蟲藥，走竄力強(qiáng)，搜風(fēng)入絡(luò)、破血消癥，直達(dá)腎絡(luò)；穿山龍、青風(fēng)藤以形補(bǔ)性，清輕祛風(fēng)、除濕通絡(luò)；荊芥升清之力強(qiáng)，以增祛風(fēng)通絡(luò)活血之力。陰陽互根及相互轉(zhuǎn)化體現(xiàn)在陽損及陰，酌情加麥冬、山萸肉、熟地黃等顧護(hù)陰氣；下肢水腫按之如泥者可配伍益母草、茯苓、生白術(shù)、陳皮、生姜等以增活血健脾利水之功。

3.4 脾腎氣虛、氣虛涉陽

脾腎陽虛，虛寒內(nèi)生，寒凝血瘀，本虛愈重標(biāo)實(shí)亦重，瘀痹腎絡(luò)愈甚。李教授認(rèn)為氣虛涉陽是氣虛向陽虛轉(zhuǎn)化時(shí)的特殊病機(jī)狀態(tài)，臨證時(shí)需重視。臨床見血肌酐升高，血尿，蛋白尿，腎臟病理損害較重。癥見背冷惡寒，膝涼肢冷，神疲乏力，納谷不馨，腰膝酸軟，下肢水腫，小便清長，大便稀溏。舌色由淡轉(zhuǎn)暗，舌體胖大厚且齒痕，中有直溝、苔白膩而滑潤，脈沉細(xì)或沉弱。治以益氣健脾，補(bǔ)氣助陽，活血利濕。方擬“通絡(luò)保腎復(fù)方”加減。氣虛涉陽之證兼氣虛與陽虛之特征，故仍用大劑黃芪補(bǔ)益脾腎之氣兼以補(bǔ)氣助陽；白茅根、車前草、萆薢、土茯苓清熱利濕；丹參、三七、水紅花子活血化瘀；女貞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎之精；水蛭入絡(luò)搜邪，破癥消積；再伍桂枝、肉桂、附子、砂仁、烏藥溫陽化氣，溫經(jīng)通脈；佐紅景天能理氣養(yǎng)血，活血止血。下肢腫甚可合消水圣愈湯、真武湯等。

3.5 脾腎陽虛、水濕泛濫

疾病日久，腎元虛損，陽氣虛衰，變證叢生，水失節(jié)制，水濕泛濫，上逆凌心。此期心腎綜合征、心力衰竭等表現(xiàn)突出。癥見畏寒肢冷，下肢尤甚，精神萎靡，咳嗽氣喘，不能平臥，動(dòng)則喘甚，全身水腫，按之如泥，性欲減退，陽痿，夜尿增多，小便清長，大便稀溏。舌質(zhì)紫暗或胖大齒痕，舌面滑潤中直溝，如刀背印成，苔薄白或白膩，脈沉遲或細(xì)。治以溫補(bǔ)脾腎之陽、宣肺瀉水消腫。李教授方擬通絡(luò)保腎復(fù)方合“桂枝去芍加麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯、葶藶大棗瀉肺湯”等加減。水腫之候責(zé)之肺脾腎三臟，《景岳全書·雜證謨》云“今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經(jīng)則逆而上泛，故傳入于脾而肌肉浮腫，傳入于肺則氣息喘息”。上方宣肺、瀉肺、溫腎、補(bǔ)脾以利水消腫兼以補(bǔ)虛；腫消之后可加麥門冬、熟地、女貞子、知母等以防水去陰傷之弊。若中焦氣機(jī)不暢，胃氣上逆則見嘔惡，可在上方基礎(chǔ)上合蘇葉黃連湯、厚樸溫中湯組分以祛濕化濁，調(diào)暢氣機(jī)，梳理脾胃。李教授指出此期患者往往病情較危重，常合并多系統(tǒng)的損害，治療時(shí)應(yīng)中西聯(lián)合，以保證患者生命為要，靈活處理。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，26 歲。2019 年4 月25 日初診。主訴：“肌酐升高2 個(gè)月，加重伴乏力1 周?！被颊? 個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，尿蛋白（+），尿潛血（+）。就診于外院，腎穿刺活檢提示：IgA 腎??；局灶性節(jié)段性腎小球硬化。近1 周自覺腰膝酸軟乏力加重。為求中醫(yī)診治，至北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科李建民專家門診。查血肌酐143 μmol/L、血尿酸434 μmol/L?？滔拢悍α氲?，活動(dòng)后加重，口干咽干，飲水可解，偶有咽喉腫痛，腰膝酸軟，納眠可，大便稍黏，日1 次。舌大邊有齒痕，舌色紅，尖散在紅點(diǎn)，苔微黃膩而干，中有細(xì)小橫裂。中醫(yī)診斷：慢性腎衰竭（脾腎氣陰兩虛，氣虛偏重，毒瘀互結(jié)）。處方：生黃芪60 g、三七6 g、丹參20 g、水蛭3 g、僵蠶15 g、蟬蛻15 g、白茅根50 g、車前子50 g、土茯苓30 g、萆薢30 g、青風(fēng)藤30 g、山藥20 g、芡實(shí)15 g、茵陳15 g、紅景天15 g。配方顆粒14 劑，日1 劑。2019 年5 月9 日二診，藥后患者自述乏力倦怠緩解，飲食睡眠較前改善。效不更方，在上方基礎(chǔ)上減白茅根、蘆根用量，加川芎20 g。配方顆粒14 劑，日1 劑。2019 年5 月23 日三診，述疲乏感減輕，可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，腰酸緩解。舌體變化不大，舌尖紅點(diǎn)減少，苔較前薄不干。復(fù)查血肌酐112 μmol/L、血尿酸380 μmol/L、尿蛋白（-），尿潛血（-）?；颊吣I功能較前有所恢復(fù)，囑其規(guī)律服藥，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)診。

按語：慢性腎臟病患者有時(shí)中醫(yī)證候表現(xiàn)并不明顯甚至出現(xiàn)無證可辨的情況，李教授在臨證中運(yùn)用以舌象為主、四診為輔的辨證方法，確定核心病機(jī)及病機(jī)偏移。以本案患者例，初診以乏力、腰酸、偶有咽痛等為主要臨床癥狀，舌體大而有齒痕，色紅，且舌尖有散在紅點(diǎn)，苔膩且微黃而干，有橫裂。綜合以上辨為脾腎氣陰兩虛，氣虛偏重，毒瘀互結(jié)。以“通絡(luò)保腎復(fù)方”為基礎(chǔ)方行加減，重用黃芪以益氣扶正，補(bǔ)虛固本；水蛭、僵蠶、蟬蛻走竄力強(qiáng)，搜風(fēng)入絡(luò)、破血消癥，直達(dá)腎絡(luò)；青風(fēng)藤以形補(bǔ)性，能清輕祛風(fēng)、除濕通絡(luò)；三七、丹參活血化瘀、行氣利水；白茅根、車前子甘寒不苦，滋陰生津；土茯苓、萆薢清利濕熱；再入山藥、芡實(shí)等平補(bǔ)脾腎，顧護(hù)先天后天之本。從核心病機(jī)入手、兼顧本虛與標(biāo)識(shí)，可謂識(shí)病之機(jī)，得治之法。

5 小結(jié)

李教授認(rèn)為本病的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，脾腎氣陰兩虛為本，濕、熱、毒、瘀為標(biāo)，脈體空虛、腎絡(luò)失養(yǎng)，腎絡(luò)瘀痹、毒瘀互結(jié)貫穿疾病始終。辨證時(shí)重視核心病機(jī)的精準(zhǔn)辨識(shí)，精準(zhǔn)之意旨在病機(jī)的準(zhǔn)確及病機(jī)偏移。在選方遣藥靈活應(yīng)用經(jīng)方、時(shí)方、驗(yàn)方，不必拘泥古方之證，病機(jī)相合，方可相用。IgA 腎病病情纏綿反復(fù)，并最終進(jìn)展至終末期腎病[26]。李教授指出不僅要把癥狀的緩解作為目標(biāo)，更要把延緩腎臟病理學(xué)進(jìn)展，維持患者腎功能長期穩(wěn)定作為最終目的。