陳長喜 張 陽 張景尚 安 瑩 鄧世靖 萬修華 曹 凱 王進(jìn)達(dá)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所眼科學(xué)與視覺科學(xué)北京市重點實驗室，北京 100005

干眼癥是影響視覺與生活質(zhì)量最常見的眼表疾病[1]。干眼癥的臨床輔助診斷檢查方法很多，但缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。淚膜干涉成像儀作為干眼癥診斷的重要檢查手段，可直接觀測眼表淚膜脂質(zhì)層的形態(tài)及穩(wěn)定性，具有非接觸、無創(chuàng)傷、方便快捷、直觀、重復(fù)性強、操作簡單等特點[3]，對脂質(zhì)缺乏型干眼癥患者的淚膜穩(wěn)定性評價有重要意義。目前臨床應(yīng)用的淚膜干涉成像儀多為進(jìn)口，價格昂貴[4]且對眼科技師要求高[5]，推廣困難。國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀已經(jīng)初步研制成功，但相關(guān)的評價工作鮮有開展。本研究利用國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀對干眼癥患者進(jìn)行評估并與國外成熟設(shè)備進(jìn)行比較，評價國產(chǎn)淚膜干涉成像儀的對淚膜分級的可靠性和可重復(fù)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018 年3 月至9 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）眼科門診就診的有干眼癥狀的患者22 例（43 眼）。所有入組患者均簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：淚膜破裂時間＜10 s；Shirmer Ⅰ試驗＜10 mm；眼表活體染色異常。3 個檢測中滿足2 項即可診斷為干眼癥[6-7]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲，有干澀、異物感或痛灼熱感、畏光、視力波動等癥狀；②自愿參與檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患眼部或全身系統(tǒng)性疾??；②有眼部外傷史或手術(shù)史；③眼部結(jié)構(gòu)存在先天異常；④有眼部或全身長期用藥史。

1.3 國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀的圖像采集及分級

所有患者均進(jìn)行國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀（北京諾亞康醫(yī)療科技公司）檢查。采用淚膜干涉成像儀與裂隙燈成像系統(tǒng)相結(jié)合的呈現(xiàn)方式，該檢查項目為非接觸無創(chuàng)性檢查，每位受檢者雙眼圖像采集時間為1～2 min。診斷分級為1～4 級，其中1 級：淚膜分布均勻，無明顯干涉條紋；2 級：淚膜分布均勻，有少量干涉條紋；3 級：淚膜分布不均，有較多干涉條紋，無明顯色彩變化；4 級：淚膜分布不均，有大量干涉條紋，色彩變化明顯。

1.4 不同醫(yī)師、不同設(shè)備檢查結(jié)果的一致性比較

所有淚膜圖像診斷分級均由一名經(jīng)驗豐富的角膜病醫(yī)師進(jìn)行并記錄封存。先由一名經(jīng)過培訓(xùn)的眼科醫(yī)師（副高職稱，工作年限15 年），參考日本產(chǎn)DR-I淚膜干涉成像儀分級診斷標(biāo)準(zhǔn)對國產(chǎn)淚膜干涉成像儀所采集淚膜圖像在不同時段進(jìn)行2 次分級診斷。比較兩次診斷的一致性。由第二名經(jīng)過培訓(xùn)的眼科醫(yī)師（副高職稱，工作年限17 年）在同樣的標(biāo)準(zhǔn)下對同一批淚膜圖像進(jìn)行分級診斷，比較兩名醫(yī)師的一致性。最后采用OCULUS 眼表綜合分析儀對患者進(jìn)行淚膜診斷分級，比較其與國產(chǎn)設(shè)備的一致性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用開源R 語言（版本4.0.4，http：//r-project.org/）進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用加權(quán)Kappa 系數(shù)及其95%CI 進(jìn)行一致性分析，1≤Kappa≤0.8 為幾乎完全一致，0.8＜Kappa≤0.6 為高度一致，0.6＜Kappa≤0.4 為中度一致，Kappa＜0.4 為一致性較弱[8]。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入病例

本研究共收集臨床有干眼癥狀的患者22 例（43 眼），年齡18～60 歲，平均（39.6±14.5）歲；男12例，女10 例。

2.2 國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀的可重復(fù)性評價

同一名醫(yī)師兩次診斷結(jié)果一致的比例為88.4%（38/43），兩次診斷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩名醫(yī)師診斷一致的比例為76.7%（33/43），兩者的診斷分級結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。一致性評價結(jié)果顯示：同一名醫(yī)師兩次檢查結(jié)果的Kappa值為0.818（95%CI：0.707，0.929），兩名醫(yī)師檢查結(jié)果的Kappa 值為0.781（95%CI：0.775，0.787），均在0.750以上。見表1～2。

表1 同一醫(yī)師兩次測量的結(jié)果比較（眼）

表2 不同醫(yī)師之間的測量結(jié)果比較（眼）

2.3 國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀的可靠性評價

國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀與OCULUS 眼表綜合分析儀的淚膜分級結(jié)果比較，診斷一致的比例達(dá)到90.69%（39/43），Kappa 值達(dá)0.862（95%CI：0.803，0.921）；兩款設(shè)備的診斷分級結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 可靠性評價（眼）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀能夠獲得清晰的淚膜干涉圖像，其淚膜分級結(jié)果與進(jìn)口產(chǎn)品比較，具有良好的一致性，有良好的臨床推廣應(yīng)用價值。

流行病學(xué)研究顯示我國干眼癥患者數(shù)量近年來大幅增加[8-18]，目前臨床輔助檢查方法雖然較多，但缺乏公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，實際工作中往往基于多種檢查方法聯(lián)合診斷。最常用的輔助檢查方法是Schirmer 試驗和淚膜破裂時間，但Schirmer 試驗對于脂質(zhì)層分泌過少（或者脂質(zhì)層功能減弱）的患者存在假陰性的情況[17]。隨著成像技術(shù)的發(fā)展[3-4,19-22]，臨床已實現(xiàn)非接觸的淚膜評估，其中淚膜干涉成像是成熟方法[23-27]。淚膜干涉成像可直接觀測眼表淚膜的形態(tài)及穩(wěn)定性，與Schirmer 試驗、淚膜破裂時間及角膜熒光素染色結(jié)合可輔助診斷大部分干眼癥，且具有非接觸、無損傷、檢查客觀準(zhǔn)確、方便快捷（檢查全過程1～2 min 完成）等優(yōu)點。

本研究證實了國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀的成像分級結(jié)果與國外成熟的OCULUS 眼表綜合分析儀的淚膜分級結(jié)果具有很好的一致性，在性能上完全不劣于進(jìn)口產(chǎn)品。本研究還從多個方面探討了國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀的診斷結(jié)果的穩(wěn)定性和可重復(fù)性：同一操作者在不同時間的測量結(jié)果，乃至不同操作者之間的測量結(jié)果，均具有良好的一致性，國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀可很好的應(yīng)用于臨床干眼癥輔助診斷工作。

本研究存在一定的局限性：本研究結(jié)果雖然初步證實了國產(chǎn)LY-121 淚膜干涉成像儀在診斷干眼癥方面的價值，但該儀器與淚膜破裂時間、角膜熒光素染色等輔助檢查方法的相關(guān)性仍需深入探討，以對其性能進(jìn)行全面評估，促進(jìn)其更好的應(yīng)用。