顧曉鈴 郁曉萍 顧惠芳 趙洪萱

江蘇省無錫市婦幼保健院計劃生育科，江蘇無錫 214000

稽留流產(chǎn)是指流產(chǎn)發(fā)生時胚胎已經(jīng)死亡但滯留在宮腔內(nèi)未能及時自行排出[1]，發(fā)生率約占流產(chǎn)比例的42%[2]。妊娠事件是女性個人及其家庭生活的特殊階段，而稽留流產(chǎn)是一種非患者本人意愿的妊娠喪失，造成患者及其家庭巨大的心理應(yīng)激，同時產(chǎn)生各種負性情緒[3]。授權(quán)教育是指患者通過已獲得的知識、結(jié)合本身的技能、對待事件的態(tài)度和自我意識影響其自身行為以提高生活質(zhì)量的過程[4]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式在醫(yī)療護理界被廣泛認可，應(yīng)盡早進行心理疏導，對患者產(chǎn)生正向引導[5]。共情照護作為住院患者心理護理的一種方法[6-7]，使患者覺得自己的精神感受得到理解和支持，對穩(wěn)固護患關(guān)系、推進醫(yī)療行為起到積極作用。

本研究采用團隊授權(quán)教育模式聯(lián)合共情照護對稽留流產(chǎn)住院患者進行干預(yù)，旨在對比不同護理方法下稽留流產(chǎn)患者焦慮自評量表評分（self-rating anxiety scale，SAS）、用藥和清宮手術(shù)后的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、健康教育宣教反饋效果、住院患者滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性研究。共納入2019 年10 月至2020 年10 月江蘇省無錫市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）計劃生育科病房120 例稽留流產(chǎn)病例。隨機抽簽分為對照組和干預(yù)組，每組60 例。納入標準：符合稽留流產(chǎn)的診斷標準[8]，并適用米非司酮+米索前列醇+清宮術(shù)的診療計劃。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器功能受損或功能障礙；②合并心腦血管疾?。虎酆喜⒕裣到y(tǒng)疾病或神志不清；④依從性較差或不配合治療。所有入組患者均了解并同意本研究且簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

對照組60 例，年齡21～41 歲，平均（29.88±4.30）歲；孕次1～4 次，中位2（1，3）次；產(chǎn)次0～2 次，中位0（0，1）次；教育背景（高中及以下22 例、大專及本科34 例、研究生及以上4 例）。干預(yù)組60 例，年齡20～38 歲，平均（30.17±3.78）歲；孕次1～4 次，中位2（1，3）次；產(chǎn)次0～2 次，中位0（0，1）次；教育背景（高中及以下17 例、大專及本科41 例、研究生及以上2 例）。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、教育背景等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組遵照診療常規(guī)和分級護理給予入院、飲食、用藥、安全、術(shù)前和術(shù)后指導。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 成立授權(quán)教育團隊 授權(quán)教育小組成員：由我院計劃生育科12 名護士組成，其中主管護師2 名，護師7 名，護士3 名；對小組成員進行授權(quán)教育理論及應(yīng)用、稽留流產(chǎn)疾病相關(guān)知識、溝通、共情技巧等內(nèi)容培訓與考核，通過考核者作為被授權(quán)者對患者進行以授權(quán)教育理論為基礎(chǔ)的護理工作。

1.2.2.2 確定授權(quán)教育的內(nèi)容 包括稽留流產(chǎn)的發(fā)病機制、診斷標準、臨床表現(xiàn)、治療方法、治療期間的疼痛評估、出血計量判定、流產(chǎn)后護理、心理調(diào)適、出院健康教育和性生活指導等。

1.2.2.3 干預(yù)方法 干預(yù)組在對照組護理方法基礎(chǔ)上應(yīng)用授權(quán)教育模式聯(lián)合共情照護進行干預(yù)。記錄患者的基本信息及接受授權(quán)教育情況，采用小組討論和個別有針對的指導相結(jié)合的形式進行授權(quán)教育。將患者分為20 個小組，每小組3 例。

授權(quán)教育的實施方法。①情感：營造溫馨、輕松、融洽的病區(qū)環(huán)境和溝通氛圍，與患者充分溝通，鼓勵患者表達內(nèi)心的真實感受，了解患者負性情緒的程度。②問題：鼓勵患者提出問題，被授權(quán)者分析主要問題和次要問題，亦可提出潛在問題，就現(xiàn)存問題和潛在問題提出討論和解答。③目標：設(shè)立流產(chǎn)期間的階段目標。被授權(quán)者通過耐心地聆聽患者的目標，更深入地了解患者的訴求，合理利用醫(yī)療平臺的資源，提供患者足夠的信息，協(xié)助患者制訂合理的健康管理目標。④計劃：就患者的健康目標，制訂可行性計劃。通過健康授權(quán)內(nèi)容的講解，引導患者制訂有針對性、易于實現(xiàn)的可行計劃，并記錄。⑤評定：通過客觀的測量評定標準，肯定患者達成的目標，未完成的目標予以分析、鼓勵和支持，及時調(diào)整計劃，并最終完成健康管理。⑥平臺：教育的內(nèi)容和形式基于醫(yī)療資源平臺，病區(qū)內(nèi)設(shè)有健康宣教的板報供患者閱讀，患者在住院周期內(nèi)接受30～60 min 的授權(quán)教育，亦可有針對地進行個案授權(quán)教育，就個別患者非共性的問題，進行支持、分析、解答困惑、幫助患者進行自我管理。

1.3 觀察指標

1.3.1 醫(yī)療護理類觀察指標

1.3.1.1 兩組患者入院時與出院時SAS 評分[9]SAS 評分共20 個條目，采用Likerts 4 級評分，主要評定項目所定義癥狀出現(xiàn)的頻度，其標準為：1 表示沒有或很少時間；2 表示小部分時間；3 表示相當多的時間；4 表示絕大部分或全部時間。每個條目1～4 分，＜50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，>59～69 分為中度焦慮，＞69 分為重度焦慮。

1.3.1.2 口服米非司酮、陰道給藥米索前列醇和清宮術(shù)后VAS 評分 VAS 評分共10 分。使用時讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度笑臉的相應(yīng)位置，將有數(shù)值刻度的一面背向患者，根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù)，臨床評定以0～2 分為優(yōu)，3～5 分為良，6～8 分為可，9～10 分為差。

1.3.1.3 出院時健康宣教反饋 使用院內(nèi)自測問卷表共10 題單選題，每題10 分，共計100 分，內(nèi)容包括稽留流產(chǎn)的治療方法、治療期間可能出現(xiàn)的癥狀、陰道出血計量的客觀判定、流產(chǎn)時出現(xiàn)腹痛的原因、流產(chǎn)后腹痛和陰道出血持續(xù)的時間、會陰護理的方法、飲食的作用、性生活指導、再次懷孕的時機和復(fù)診方法等。本研究中Cronbach’s α 系數(shù)為0.917。

1.3.2 兩組患者住院滿意度

使用院內(nèi)住院滿意度測評表，分5 個板塊，每個板塊20 分，共計100 分，內(nèi)容包括病區(qū)病室環(huán)境、入院和出院流程、醫(yī)療、護理、工勤等。本研究中Cronbach’s α 系數(shù)為0.842。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時、出院時SAS 評分比較

兩組入院時SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。出院時，兩組SAS 評分低于入院時，且干預(yù)組SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組入院時、出院時SAS 評分比較（分，）

表1 兩組入院時、出院時SAS 評分比較（分，）

注：SAS：焦慮自評量表

2.2 兩組VAS 評分、健康教育宣教反饋和住院滿意度比較

干預(yù)組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；健康教育宣教反饋和住院滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分、健康教育反饋、住院滿意度比較（分，）

表2 兩組VAS 評分、健康教育反饋、住院滿意度比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分

3 討論

婦女在整個育齡期都有獲得妊娠的可能，但近年來生育率的持續(xù)走低，除卻社會生育意愿的下降外，不孕不育發(fā)病率的高發(fā)是一個重要因素，其中稽留流產(chǎn)的發(fā)生率也在上升[10-11]?；袅鳟a(chǎn)是妊娠的一個特殊時期，有研究表明，在該人群的心理健康問題中抑郁和焦慮是首要表現(xiàn)[12]。授權(quán)教育的目的是幫助患者建立批判性思維，醫(yī)護人員擁有足夠的醫(yī)學和護理學知識，能夠做出科學且理性的決定，作為被授權(quán)者，通過醫(yī)療平臺的資源，將健康管理的權(quán)力轉(zhuǎn)移到患者身上，使患者意識到問題，并允許患者做出決定，以此幫助授權(quán)者提高行為選擇的有效性[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組在入院時均存在焦慮癥狀，出院時均不同程度減輕，可能與住院期間的治療已基本解決本次稽留流產(chǎn)的主要問題不無關(guān)系。勞雅琴等[2]的研究顯示，在36 歲及以上高齡孕婦中的焦慮程度最為明顯，與對生育的迫切程度呈正相關(guān)。本研究顯示，應(yīng)用授權(quán)教育模式聯(lián)合共情護理能夠及時、有效且有針對地消除患者對妊娠失敗的焦慮情緒，提供門急診醫(yī)療平臺后續(xù)的支持，授予生殖健康的相關(guān)知識，使之受益。

疼痛是一種主觀的、機體自我防御性的應(yīng)激反應(yīng)，被稱為第五生命體征，疼痛管理已得到醫(yī)療界廣泛重視[13-14]。王思思等[15]認為，疼痛管理主要涉及3 個步驟，改變觀念、產(chǎn)生信念、形成行為。本研究顯示，干預(yù)組通過授權(quán)教育模式聯(lián)合共情照護進行術(shù)前充分地告知疼痛的可能、描述疼痛的級別、患者提前做足了心理建設(shè)，堅定了戰(zhàn)勝疼痛的信念，轉(zhuǎn)化為自身的保護行為，干預(yù)組VAS 評分顯著低于對照組（P<0.05）?？殿登嗟萚16]的研究顯示，圍手術(shù)期的舒適體驗，可以降低患者的焦慮情緒。目前，臨床已普遍在實施清宮術(shù)時采用麻醉技術(shù)[17-19]，以減輕患者的疼痛。但在稽留流產(chǎn)病案中，術(shù)前使用米非司酮+米索前列腺素藥物預(yù)處理時和清宮術(shù)后，止痛藥物仍未成為常規(guī)給藥或需要時給藥的常態(tài)化管理進行[20-21]。國內(nèi)醫(yī)療在疼痛給藥管理上依然比較保守，醫(yī)護人員需要接受系統(tǒng)且專業(yè)的疼痛管理培訓[22]，在準確評估后，合理并及時地使用止痛藥物，適時將患者流產(chǎn)期間的疼痛體驗降到最低。被授權(quán)者亦可借此機會教會患者合理使用止痛藥物，降低社會非處方藥類止痛藥物的濫用風險。同時，疼痛管理也直接影響患者的住院滿意度體驗[23]。

本研究顯示，通過授權(quán)教育模式聯(lián)合共情護理，干預(yù)組在健康教育反饋顯著優(yōu)于對照組（P <0.05）。授權(quán)教育改變傳統(tǒng)教育中患者被動服從的角色，住院期間以患者為中心，傾聽患者的問題，提供專業(yè)支持，提高患者自我管理疾病的能力[24-25]。授權(quán)教育使患者從被動接受教育轉(zhuǎn)化成主動獲取知識，積極參與到恢復(fù)健康的過程中。在溝通的過程中，患者在生活中的一些常識性誤區(qū)被及時發(fā)現(xiàn)并得到糾正，提高健康宣教的有效性。

滿意度調(diào)查被納入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合績效測評，非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)欠缺是患者不滿意的主要原因，83.87%的住院患者保證性維度不滿意集中在醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度上[26]。張潔等[27]的研究也指出，在醫(yī)生診療維度的滿意度中，用藥解釋、治療解釋、疼痛管理、健康教育是首要需要改善的內(nèi)容。團隊授權(quán)教育模式聯(lián)合共情護理的前提是授權(quán)雙方的充分溝通，啟蒙患者的主導思想，發(fā)揮患者的主導地位。本研究顯示，在滿意度調(diào)查上該模式干預(yù)組評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。

綜上所述，團隊授權(quán)教育模式聯(lián)合共情照護可降低稽留流產(chǎn)患者焦慮情緒，有效降低患者稽留流產(chǎn)時的疼痛指數(shù)，提高患者健康宣教內(nèi)容的理解度和在院滿意度，值得推廣。