鄒啟昭 楊 鵬 林天燁 徐景利 熊冰朗 何 偉 李子祺 張慶文

1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)骨科，廣東廣州 510000

前交叉韌帶斷裂為常見運動損傷，關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）是主流的治療手段。骨隧道擴大（bone tunnel enlargement，BTE）是指ACLR 術后移植物的股骨或脛骨隧道發(fā)生擴大，BTE 不一定引起移植物的松動，但過大的骨隧道會給前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）翻修手術帶來麻煩[1]。1990 年Shelbourne 等[2]指出，保守康復方案固定久，易出現(xiàn)膝關節(jié)僵直，而激進康復方案在取得良好康復效果同時可減少膝關節(jié)僵直問題，從此激進康復逐漸成為主流。但后來研究發(fā)現(xiàn)，早期激烈的康復會導致更顯著的BTE[3]。目前ACLR 術后康復方案沒有統(tǒng)一標準，何時為屈膝的最佳時機仍未確定[4]。為了探討更合適的屈膝節(jié)點，本文比較兩組不同時間屈膝的患者，測量術后骨隧道的孔徑及臨床功能評分，分析屈膝時機對骨隧道孔徑及療效的影響，為制訂康復方案提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016 年1 月至2018 年5 月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行ACLR 的患者共35 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分成2 周屈膝組（17 例）和4 周屈膝組（18 例）。納入標準：①初次ACL損傷；②行關節(jié)鏡下ACLR；③由同一醫(yī)師主刀。排除標準：①患膝既往有手術史；②合并多發(fā)韌帶損傷；③術后發(fā)生關節(jié)感染；④骨骺未閉。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

隨訪時間為28～56 個月，中位隨訪時間為44 個月；兩組性別、側別、年齡、膝關節(jié)磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 手術方式

手術方式為自體腘繩肌腱移植解剖單束重建。移植物固定方式：股骨側使用ACL Tight Rope 懸吊鋼板（Arthrex 公司），脛骨側使用帶鞘界面與擠壓螺釘（Smith &Nephew 公司）。

1.3 術后康復

術后膝關節(jié)佩戴支具維持0°伸直位固定，允許負重下地。術后2 周門診復診時2 周屈膝組開始進行屈膝訓練：取除支具，坐床邊繃直膝關節(jié)懸空小腿，緩慢屈膝垂下小腿，再用健側下肢助動抬起，使膝關節(jié)恢復伸直，每日行2～3 次上述鍛煉，鍛煉完畢后仍佩戴支具維持0°位固定，要求術后4 周屈曲范圍達90°，6 周屈曲范圍達120°。4 周屈膝組則在術后4 周開始屈膝訓練，同樣漸進地增加活動度訓練。

去除膝關節(jié)支具后，兩組可進行靠墻下蹲、交替上下樓梯等訓練，術后3 個月恢復慢跑，術后6 個月可進行非對抗性體育運動，術后1 年恢復正常體育運動。

1.4 膝關節(jié)功能評價

采用Lysholm 膝關節(jié)評分（Lysholm knee score，LKS）[5]、國際膝關節(jié)文獻委員會主觀膝部評估表（the International Knee Documentation Committee subjective knee form，IKDC）、Tenger 膝關節(jié)運動評分表[6]評價膝關節(jié)功能情況。

1.5 MRI 骨隧道測量

收集患者術后約3 個月的膝關節(jié)MRI 影像，參考Kopf 等[7]方法測量骨隧道，選取隧道直徑最大的層面，在各層面靠近關節(jié)內(nèi)口處測量隧道孔徑（圖1）。與手術記錄中鉆頭直徑比較得出BTE 的程度。BTE 百分比=（MRI 測量直徑-鉆頭直徑）/鉆頭直徑×100%。

圖1 脛骨隧道測量

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨隧道孔徑情況比較

2 周屈膝組在脛骨矢狀位內(nèi)口、脛骨冠狀位內(nèi)口、股骨水平位內(nèi)口、股骨冠狀位內(nèi)口4 個測量方位上骨髓道直徑擴大百分數(shù)均高于4 周屈膝組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨髓道孔徑情況比較（%，）

表2 兩組骨髓道孔徑情況比較（%，）

2.2 兩組術后隨訪膝關節(jié)功能情況比較

術前兩組LKS、IKDC 評分、Tenger 膝關節(jié)運動評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），末次隨訪時兩組LKS、IKDC 評分、Tenger 膝關節(jié)運動評分均較術前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。末次隨訪時兩組LKS、IKDC 評分、Tenger 膝關節(jié)運動評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后隨訪膝關節(jié)功能情況比較（分，）

表3 兩組術后隨訪膝關節(jié)功能情況比較（分，）

注：t1、P1 值表示兩組術前比較；t2、P2 值表示兩組末次隨訪時比較。LKS：Lysholm 膝關節(jié)評分；IKDC：國際膝關節(jié)文獻委員會主觀膝部評估表

3 討論

ACLR 中移植物種類、骨隧道的定位、移植物固定方式及術后的康復鍛煉等因素均可能與BTE 有關[8]。BTE 是ACLR 術后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在50%～100%不等，這一現(xiàn)象已經(jīng)有較多報道[9-12]，過度的BTE會給ACL 翻修手術帶來麻煩。Abram 等[13]報導3%的患者在初次ACLR 術后5 年內(nèi)會因韌帶失效而接受ACL 翻修手術，隨著ACL 翻修率的增高，臨床醫(yī)師應該積極尋找能減小BTE 的方法。

合適的康復鍛煉是ACLR 術后的重要一環(huán)，有研究認為BTE 與激進的康復鍛煉有關，余家闊等[3]指出，與保守康復鍛煉組比較，激進康復鍛煉組存在更明顯的BTE，建議早期腱骨愈合階段不要行太劇烈的康復訓練。近年有學者提出快速康復方案，其類似保守和激進方案的折中，表現(xiàn)為膝關節(jié)功能早期恢復，且康復訓練強度適中[14]，雖然BTE 不一定直接產(chǎn)生負面影響[15]，但若考慮到以后翻修的可能，合適的康復方案應達到早期鍛煉的同時又能減少對BTE 的影響。

康復訓練對骨隧道的影響主要體現(xiàn)在機械因素方面。在移植物早期愈合階段，進行負重下地及屈膝鍛煉等動作將增加移植物與骨隧道壁之間的機械應力，這可能導致額外的BTE[16]，且激烈的康復增加移植物在骨隧道內(nèi)的微動，使移植物對骨隧道的“蹦極效應”及“雨刮效應”增多，也將導致腱骨愈合不良[17]。移植物微動時，關節(jié)液沿著骨隧道滲入，形成“滑液浸泡效應”，這種現(xiàn)象也影響腱骨愈合[18]。因此移植韌帶植入早期不應該開展過于激烈的康復鍛煉。

ACLR 術后康復方案中細目很多，如負重下地時機、屈膝時機等[19]，早期開展負重訓練可以提高患者的滿意度[20]，早期開展屈膝訓練則可減少關節(jié)的粘連。有研究探討了下地或屈膝時機對ACLR 術后療效和BTE 的影響。Zhu 等[21]對ACLR 術后患者分3 種時機屈膝，結果發(fā)現(xiàn)1 周屈膝的患者BTE 較2 周和8 周屈膝明顯，且臨床評分改善不如另外兩組，這提示早期屈膝對BTE 產(chǎn)生負面影響，更激進的康復沒有使患者獲益更多。Tajima 等[22]發(fā)現(xiàn)1 周開始負重的患者BTE 情況較2 周負重組顯著。但康復開展也并非越慢越好，Tajima 等[23]發(fā)現(xiàn)術后膝關節(jié)支具固定中，固定2 d、1 周、2 周的BTE 情況在術后2 年沒有差異，但固定2 周的患者股四頭肌肌力恢復較差。本研究中兩組采取了早期負重，并在術后2 周或4 周開展屈膝訓練，總體屬于快速的康復方案。術后臨床評分均較術前明顯提高，但在骨隧道的孔徑上，4 周屈膝組BTE較2 周屈膝組更小，提示4 周屈膝在滿足臨床恢復的同時更能降低BTE 程度。

骨隧道測量方面，F(xiàn)ules 等[24]研究發(fā)現(xiàn)隧道擴大主要在術后24 周內(nèi)，Weber 等[25]研究發(fā)現(xiàn)BTE 主要集中在術后6 周，本研究對骨隧道的測量選取了術后約3 個月的MRI，作者認為此時骨隧道的擴大已經(jīng)相對穩(wěn)定，能夠反映早期康復鍛煉對隧道影響情況。

綜上所述，不同屈膝時間節(jié)點對ACLR 術后功能恢復影響不大，但早期（2 周）行屈膝功能鍛煉會明顯擴大骨隧道，因此，建議ACLR 術后不早于2 周開始進行屈膝功能鍛煉。