李萱 姜萍

【關(guān)鍵詞】 單髁置換 全膝關(guān)節(jié)置換 內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎 治療效果 VAS評(píng)分

[Abstract] Objective： To investigate the effect of unicondylar replacement and total knee arthroplasty in medial tibiofemoral arthritis and the influence on VAS score. Method： A total of 66 patients with medial tibiofemoral arthritis admitted in our hospital from March 2017 to May 2019 were selected as the research objects， and the patients were divided into the control group （n=33） and the study group （n=33） according to the different treatment methods. The control group underwent total knee arthroplasty， and the study group underwent unicondylar arthroplasty. The related clinical indicators， VAS score， quality of life score， and knee American Hospital of Special Surgery HSS score （HSS score） were compared between two groups. Result： The relevant clinical indicators of the study group were better than those of the control group （P<0.05）. The VAS scores of two groups after treatment were improved， and the improvement degree of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The all quality of life scores of the study group after treatment were higher than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in HSS scores between two groups before treatment and after 3 months of treatment （P>0.05）. After 2 weeks of treatment， the HSS score of the control group was lower than that of the study group （P<0.05）. Conclusion： Unicondyle replacement and total knee arthroplasty in the treatment of patients with medial tibiofemoral arthritis has an ideal clinical effect， but patients with unicondyle replacement have a higher degree of acceptance and a lower VAS score， which reduces patient’s injuries during treatment， promote the recovery and prognosis after surgery， it can be promoted and applied in clinical practice.

[Key words] Unicondyle replacement Total knee replacement Medial tibiofemoral arthritis Treatment effect VAS score

First-author’s address： Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Wuhan 430064， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.015

內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)為行動(dòng)不便、患者關(guān)節(jié)疼痛，病情嚴(yán)重還會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形，對(duì)其日常生活造成不便[1]。臨床目前主要以全關(guān)節(jié)置換術(shù)為該病的主要治療方式，該術(shù)式中遠(yuǎn)期療效較為顯著，但極易損壞患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置，加重其術(shù)后疼痛[2]。隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，單髁置換術(shù)漸漸應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療當(dāng)中，該術(shù)式對(duì)患者造成的傷害較小，術(shù)后恢復(fù)速度快，患者經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)的正常功能與生理狀態(tài)更加接近;但就遠(yuǎn)期預(yù)后而言，經(jīng)單髁置換術(shù)治療的患者極易發(fā)生假體磨損[3]。本次研究應(yīng)用單髁置換術(shù)與全膝置換術(shù)治療內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎患者，針對(duì)兩種術(shù)式的臨床療效及對(duì)VAS評(píng)分的影響展開討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月-2019年5月本院收治的66例內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：與骨性關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4];無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病;下肢無(wú)其他疾病;膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)近1個(gè)月內(nèi)感到明顯疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：靜息痛明顯;肝腎功能障礙;其他臟器器官有嚴(yán)重病變;合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;行脛骨高位截肢;嚴(yán)重感染病;依從性較差;臨床資料不完整。依據(jù)不同的治療方式分為對(duì)照組（n=33）與研究組（n=33）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)檢查，確定患者基本生命體征符合手術(shù)要求;術(shù)前對(duì)其進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，避免患者產(chǎn)生不良情緒。對(duì)照組采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。在膝前正中處做長(zhǎng)約20 cm的縱向切口，沿切口將各層組織逐層分離，暴露出關(guān)節(jié)腔，根據(jù)手術(shù)需要將關(guān)節(jié)腔部位的脂肪組織切除，同時(shí)將脛骨間隙的韌帶組織切除。利用脛骨髓外切骨術(shù)引導(dǎo)器確定手術(shù)位置，切除脛骨面，在遠(yuǎn)端股骨的髕骨溝選中心點(diǎn)打孔，打孔位置放入髓內(nèi)定位桿，并經(jīng)定向器置入;固定好截骨器后將股骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面進(jìn)行截除。測(cè)量所需假體的大小，依據(jù)測(cè)量結(jié)果將患者的股骨前髁、后髁及前后斜角進(jìn)行切除，清潔術(shù)口，在切除部位依次安裝特定型號(hào)的假體，安裝完成后將患者軟組織進(jìn)行松解以恢復(fù)其力線，沖洗術(shù)口后逐層縫合。

研究組采用單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)。指導(dǎo)患者取仰臥體位后進(jìn)行全身麻醉，對(duì)其膝前內(nèi)側(cè)進(jìn)行消毒，于膝前內(nèi)側(cè)作5～7 cm切口，沿切口剝離膝關(guān)節(jié)部位的組織，直至關(guān)節(jié)腔完全暴露;以患者的實(shí)際病情為依據(jù)切除髕腱下部分的脂肪組織，利用咬骨鉗切除增生在內(nèi)側(cè)脛股邊緣的軟骨組織，切除增生軟骨組織后，依據(jù)患者病情選擇是否松軟骨組織。根據(jù)股骨髓內(nèi)定位法利用截骨導(dǎo)向器對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨，在手術(shù)過(guò)程中采取屈膝體位，使用股骨假體測(cè)量定位器來(lái)確定股骨假體的大小，依據(jù)測(cè)量結(jié)果選型號(hào)合適的假體，實(shí)施股骨后髁斜面截骨術(shù)。以髓外定位法為基礎(chǔ)定位脛骨截骨位置，以確保準(zhǔn)確性，以測(cè)量結(jié)果為依據(jù)置入假體，逐層縫合切口并進(jìn)行消毒。術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)抗感染治療，并進(jìn)行早期鍛煉，出院6個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，之后以1年為間隔進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)并進(jìn)行對(duì)比，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及自主屈膝至90°所需時(shí)間。（2）對(duì)比兩組治療前與治療1周后VAS評(píng)分。VAS分?jǐn)?shù)值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越強(qiáng)烈。（3）采用SF-36評(píng)分量表評(píng)估并對(duì)比兩組治療前后生活質(zhì)量。量表包括生理功能、生理職能、軀體職能、精力狀況、情感職能、一般健康狀況、精神健康以及社會(huì)功能等方面，各維度總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越高[4]。（4）記錄并比較兩組治療前，治療2、3個(gè)月后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：85分及以上為優(yōu)，84～70分為良，69～60分為中，59分及以下為差[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，女20例，男13例;年齡52～73周歲，平均（62.5±7.6）周歲;病程1.6～2.7年，平均（2.1±0.2）年。研究組，女18例，男15例;年齡54～75周歲，平均（64.5±6.8）周歲;病程0.4～3.6年，平均（2.0±0.4）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較 研究組相關(guān)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療1周后VAS評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組治療前SF-36評(píng)分量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療后SF-36評(píng)分量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素較為復(fù)雜，主要與關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變化有密切的聯(lián)系，主要病癥特點(diǎn)為關(guān)節(jié)腔韌帶松弛、肌肉萎縮以及骨密度下降等[7]。內(nèi)科保守治療對(duì)于病情較輕的患者而言有一定治療效果，但遠(yuǎn)期療效無(wú)法令人滿意，且極易引發(fā)許多不良反應(yīng)，因此，臨床目前仍然主要將手術(shù)作為治療該病癥的首選方案[8]。由于內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)患者數(shù)量的上升，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療的方式也隨之出現(xiàn)創(chuàng)新，臨床用于治療內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式主要包括脛骨高位截骨術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及單髁置換術(shù)[9]。以患者的實(shí)際病情為依據(jù)，選擇適合患者的治療方式，才能有效改善臨床病癥，保護(hù)膝關(guān)節(jié)的正常功能，提高患者滿意度與假體生存率[10]。

單髁置換術(shù)之前曾一度不被臨床認(rèn)可，主要原因在于無(wú)法達(dá)到令人滿意的治療效果，在一段時(shí)間后仍需進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)患者造成二次傷害[11]。但據(jù)相關(guān)報(bào)道表明，該情況發(fā)生率較低，患者復(fù)查的X線檢查結(jié)果顯示骨關(guān)節(jié)炎未出現(xiàn)明顯進(jìn)展，不斷創(chuàng)新的假體設(shè)計(jì)增強(qiáng)了置換后的假體支撐力，降低了外側(cè)內(nèi)室的退變風(fēng)險(xiǎn)[12]。在假體費(fèi)用方面，單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于患者的運(yùn)動(dòng)要求而言，單髁置換術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，降低了手術(shù)過(guò)程中患者出血量，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[13]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無(wú)法滿足部分患者術(shù)后更高的運(yùn)動(dòng)要求，相關(guān)研究認(rèn)為該術(shù)式安全性較高，且臨床技術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟，但患者受到的損傷大，其膝關(guān)節(jié)的正常功能也會(huì)遭到一定破壞，將局限病變組織進(jìn)一步擴(kuò)大，同時(shí)極易出現(xiàn)假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及術(shù)后感染等并發(fā)癥，對(duì)治療與預(yù)后效果造成影響，患者滿意度大大降低[14]。同樣的，選擇明確適應(yīng)證的患者才能得到良好的臨床療效[15]。單髁置換術(shù)因?yàn)橹饕m用于內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎而存在相對(duì)局限性，而膝關(guān)節(jié)間室中發(fā)病率最高的就是內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎[16]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，髕骨中內(nèi)側(cè)間室與膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室的關(guān)節(jié)炎發(fā)病率可至99%[17]。臨床以往認(rèn)為單髁置換術(shù)的禁忌證是膝前痛合并內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎患者，但根據(jù)近幾年的研究結(jié)果證實(shí)，髕股關(guān)節(jié)發(fā)生退變與髕股關(guān)節(jié)的軟骨磨損無(wú)法成為單髁置換術(shù)的反指證，因此，單髁置換術(shù)的適應(yīng)證更加廣泛[18]。

隨著醫(yī)療條件與技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更加成熟，該術(shù)式的術(shù)后穩(wěn)定性得到顯著改善，臨床效果逐漸優(yōu)于單髁置換術(shù)，而單髁置換術(shù)因假體的設(shè)計(jì)缺陷與較高專業(yè)要求在臨床推廣時(shí)存在一定難度[19]。手術(shù)專業(yè)技術(shù)影響術(shù)后效果的重要因素之一，不合理的假體放置位會(huì)大幅度降低假體的有效接觸面，截骨長(zhǎng)度、假體的大小與放置位以及內(nèi)側(cè)組織的松解程度都會(huì)對(duì)患者下肢的力線造成不同程度的影響，致使假體出現(xiàn)松動(dòng)、磨損現(xiàn)象，加快側(cè)間室的退變速度;而未徹底清理骨水泥與骨贅，容易出現(xiàn)因術(shù)后撞擊導(dǎo)致半月板脫落，影響手術(shù)效果[20]。臨床目前使用的單髁假體在穩(wěn)定性與表面光滑度方面有一定改進(jìn)，加入的聚乙烯襯墊加強(qiáng)了假體的耐磨性，對(duì)手術(shù)方法與植入器械進(jìn)行改良，能更加方便地置入假體，有利于該術(shù)式的臨床推廣[21]。

本研究結(jié)果顯示，研究組相關(guān)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。證明與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，單髁置換術(shù)對(duì)患者造成的損傷更小，術(shù)后恢復(fù)速度快，有利于患者的康復(fù);兩組治療后VAS評(píng)分均得到改善（P<0.05），且研究組改善程度高于對(duì)照組（P<0.05）;對(duì)照組治療后生活質(zhì)量評(píng)分低于研究組（P<0.05）。證明單髁置換術(shù)能有效改善患者術(shù)后疼痛，患者生活質(zhì)量提高，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生有利影響。兩組治療前、治療3個(gè)月后HSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)照組治療2周后HSS評(píng)分低于研究組（P<0.05）。可以看出，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與單髁置換術(shù)均能改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，但單髁置換術(shù)的中期療效較好，兩者遠(yuǎn)期療效相同。

由于本次研究所選取的病例相對(duì)較少，因此存在一定局限性，其中出現(xiàn)的個(gè)體差異可能會(huì)使檢測(cè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏倚，從而無(wú)法準(zhǔn)確判定檢測(cè)結(jié)果。除此之外，本次研究作為回顧性分析，術(shù)后各項(xiàng)功能評(píng)估在治療時(shí)間方面同樣存在個(gè)體向差異。因此，在以后的臨床工作中，可以通過(guò)采取擴(kuò)大樣本的前瞻性研究，確保研究結(jié)果更加準(zhǔn)確完善。

綜上所述，應(yīng)用單髁置換與全膝關(guān)節(jié)置換治療內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎患者均有較為理想的臨床治療效果，但單髁置換的患者接受程度更高，VAS評(píng)分更低，降低患者在治療過(guò)程中受到的傷害，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及預(yù)后，可在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-08-10） （本文編輯：程旭然）